直接前侧入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果及安全性分析

韦财 　刘丁玮 　曾进强　杨福成

【摘要】 目的：探讨直接前侧入路（DAA）全髋关节置换术（THA）治疗老年股骨颈骨折的临床效果及安全性。方法：选取2019年6月-2020年12月来宾市人民医院住院部收治的106例老年股骨颈骨折患者为研究对象，随机分为对照组（n=53）和观察组（n=53）。对照组经后外侧入路行全髖关节置换术，观察组经直接前侧入路行全髋关节置换术。比较两组患者手术时长、术中出血量、下床活动时间、住院时间、疼痛程度、炎症指标、髋关节功能以及并发症发生情况。结果：观察组患者术中出血量少于对照组、术后1 d 视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组，下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1 d，两组患者血清C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）水平均明显升高，观察组患者血清CRP、WBC水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后1、3个月髋关节Harris评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为9.4%，略低于对照组的17.0%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经DAA行全髋关节置换术可促进老年股骨颈骨折患者术后康复，有利于髋关节的早期恢复，且安全性良好。

【关键词】 直接前侧入路 全髋关节置换术 老年 股骨颈骨折 安全性

Effect and Safety of Total Hip Arthroplasty through Direct Anterior Approach in the Treatment of Femoral Neck Fracture in the Elderly/WEI Cai， LIU Dingwei， ZENG Jinqiang， YANG Fucheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore the effect and safety of total hip arthroplasty （THA） through direct anterior approach （DAA） in the treatment of femoral neck fractures in the elderly. Method： A total of 106 elderly patients with femoral neck fracture treated in the inpatient department of Laibin People’s Hospital from June 2019 to December 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into control group （n=53） and observation group （n=53）. The control group received THA through posterolateral approach， and the observation group received THA through DAA. The operation time， intraoperative blood loss， out of bed activity time， hospital stay， degree of pain， inflammatory indexes， hip function and complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， and the visual analogue scale （VAS） score 1 d after operation was lower than that in the control group， the out of bed activity time and hospitalization time were shorter than those of the control group， there were significant differences （P<0.05）. 1 d after operation， the levels of serum CRP and WBC of the two groups were significantly increased， those of the observation group were lower than those of the control group， there were significant differences （P<0.05）. The Harris scores of the observation group were higher than those of the control group at 1 month and 3 months after operation， there were significant differences （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 9.4%， which was slightly lower than 17.0% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： THA through DAA can promote the postoperative rehabilitation of patients with femoral neck fractures in the elderly， which is conducive to the early recovery of hip joint， and its security is high.

[Key words] Direct anterior approach Total hip arthroplasty Elderly Femoral neck fracture Security

First-author’s address： Laibin People’s Hospital， Guangxi， Laibin 546100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.003

股骨颈骨折在临床较为常见，好发于老年人群，患者主要表现出髋部剧痛、难以站立或行走等症状。近年来，随着我国逐渐全面进入老龄化社会，股骨颈骨折的发病率逐年升高，严重影响患者生活质量和家庭环境，成为了一个严重的社会问题[1-2]。除此之外，股骨颈骨折是老年人群致残、致死的高危因素，1年内的死亡率可达30%以上[3]。现阶段，全髋关节置换术（total hip arthropiasty，THA）是治疗老年股骨颈骨折的主要手段[4]。但是，由于老年患者存在身体机能弱、术后恢复时间长等因素，需要选择一种合适的、安全的入路方式进行手术。THA的入路方式较多，不同的入路方式具有不同的优缺点，实际临床疗效也存在明显的差异。直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）是近年来兴起的重要入路方式，具有肌肉损伤少、出血量低、术后康复快等优点，得到了诸多医者和患者的认可[5-6]。为了进一步探究DAA的实际效果，本研究分析了经DAA行THA治疗老年股骨颈骨折患者的临床效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月-2020年12月来宾市人民医院住院部收治的106例老年股骨颈骨折患者，随机分为对照组（n=53）和观察组（n=53）。纳入标准：（1）在本院接受临床诊断、影像学检查，确诊为股骨颈骨折;（2）年龄≥60岁;（3）单侧骨折;（4）具有手术指征，且无手术禁忌者;（5）临床资料齐全;（6）首次行THA治疗;（7）依从性良好。排除标准：（1）因严重意识障碍症不能配合临床治疗者;（2）合并糖尿病的患者;（3）近期接受过其他骨外科手术的患者;（4）存在全身性急、慢性感染或免疫性疾病者;（5）存在其他骨科疾病者，如病理性骨折、股骨严重畸形、继发性骨关节炎等;（6）因病情变化、出现强烈抵抗情绪、转院等因素导致脱落者。本研究已获得本院医学伦理委员会的批准。患者及家属对相关注意事项、治疗方式、康复护理等知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者经常规后外侧入路行THA治疗：对患者实施全身麻醉，并取健侧卧位，常规消毒铺巾。沿近端股骨干经大粗隆中心向髂后上棘方向取长约10 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，显露髋部外展肌（梨状肌、闭孔内、外肌等），在止点处予以切断，连同关节囊一并切开，并向上切开关节囊至髋臼边缘，将髋部外展肌连同关节囊翻开显露股骨颈，在关节囊内放置拉钩。在距离股骨小转子1～1.5 cm的位置对股骨颈进行截骨，取出股骨头。暴露髋臼，去除增生骨赘和盂唇，磨挫髋臼，按外展角35°～45°、前倾角10°～20°植入髋臼杯固定，安装髋臼内衬。使用不同型号的髓腔锉依次扩髓至髓腔锉在各方向达到稳定，植入适当的股骨假体，安装适当型号的股骨头试模，复位髋关节，测试人工关节髋关节的稳定性及松紧度，检查下肢长度，合适后脱位髋关节，用生理盐水冲洗髋臼，随后选择适当的股骨头植入，复位髋关节，再次测试人工关节髋关节的稳定性及松紧度，检查下肢长度，满意后冲洗切口，留置引流管，逐层缝合。

1.2.2 观察组 患者经DAA行THA治疗：对患者实施全身麻醉，并取仰卧位，行常规消毒铺巾。在患侧髂前上棘下方3 cm、向外侧3 cm处的位置向腓骨头方向切开8～10 cm的切口。钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌的间隙，在间隙内找到旋股外侧动静脉的分支，切断并结扎，去除关节囊外的脂肪组织，充分显露关节囊，切开关节囊，显露股骨颈。在距离股骨小转子1～1.5 cm的位置对股骨颈进行截骨，取出股骨头。暴露髋臼，去除增生骨赘和盂唇，磨挫髖臼，按外展角35°～45°、前倾角10°～20°植入髋臼杯固定，安装髋臼内衬。使用不同型号的髓腔锉依次扩髓至髓腔锉在各方向达到稳定，植入适当的股骨假体，安装适当型号的股骨头试模，复位髋关节，测试人工关节髋关节的稳定性及松紧度，检查下肢长度，合适后脱位髋关节，用生理盐水冲洗髋臼，随后选择适当的股骨头植入，复位髋关节，再次测试人工关节髋关节的稳定性及松紧度，检查下肢长度，满意后冲洗切口，留置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组患者相关临床指标，包括手术时长、术中出血量、下床活动时间、住院时间等，并采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者术前和术后1、3 d疼痛程度，使用一条长约10 cm的带有刻度的标尺，依次标记0～10，数值越高说明疼痛程度越严重，0表示无痛，10表示剧烈疼痛[7]。（2）分别在术前、术后1 d采集两组患者静脉血3 mL，检测两组患者血液C反应蛋白（CRP）（TBA-FX8生化仪，日本TOSHIBA公司）

和白细胞计数（WBC）（sysmex XH-9000，日本sysmex公司）。（3）采用髋关节Harris评分标准对两组患者术前和术后1、3、6个月的髋关节功能进行评估，包括主诉疼痛、日常活动、步态、关节活动度以及肢体畸形，分值范围0～100分，分值越高表示患者髋关节功能越佳[8]。（4）比较两组患者术后并发症发生情况，包括围术期骨折、切口感染、深静脉血栓、假体脱位、血肿等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，临床指标、炎症因子水平、髋关节Harris评分等计量资料均采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;并发症发生情况等计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中，男26例，女27例;年龄61～77岁，平均（68.35±4.28）岁;体重指数19.14～25.23 kg/m2，平均（21.74±0.83）kg/m2。观察组中，男28例，女25例;年龄61～79岁，平均（68.73±4.16）岁;体重指数19.09～25.68 kg/m2，平均（21.89±0.79）kg/m2。两组患者性别、年龄、体重指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组相关临床指标比较 观察组术中出血量少于对照组，术后1 d VAS评分低于对照组，下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组炎症指标比较 术前，两组血清CRP、WBC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1 d，两组血清CRP、WBC水平均明显升高，观察组血清CRP、WBC水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组不同时间点髋关节Harris评分比较 两组术前、术后6个月髋关节Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后1、3个月髋关节Harris评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为9.4%（5/53），低于对照组并发症发生率17.0%（9/53），但两组比较差异无统计学意义（字2=1.317，P=0.251），见表4。

3 讨论

THA是治疗股骨颈骨折的重要方式之一，主要是使用人工髋关节置换骨折部位，进而配合术后优质的护理和康复治疗促进髋关节功能恢复[9-11]。THA可以有效促进髋关节功能恢复，改善患者心理状况和生活质量。但在实际临床工作中，THA的治疗效果受诸多因素的影响，如入路方式、患者体质量、假体类型等[12-13]。研究指出，不同入路方式THA治疗股骨颈骨折对患者机体的损伤、术后恢复、假体固定等有着不同的影响[14]。后外侧入路THA是既往治疗股骨颈骨折的常见入路方式，具有良好的术野。但越来越多的临床研究发现，后外侧入路THA对患者后方结构破坏较大，显著增加了术后脱位的风险。另一方面，有学者指出，后外侧入路THA需要离断部分肌肉和组织，给患者造成了一定程度的创伤，不利于术后恢复[15]。

近年来，经DAA行THA治疗股骨颈骨折的临床优势越来越明显，并且随着骨科牵引床的普及，为DAA手术方式提供了良好的条件。DAA主要是从股直肌与阔筋膜张肌的间隙入路，避免了术中离断肌肉，不仅降低了出血量，同时对保留后方肌群结构的完整性具有积极的作用[16]。在国内的一项研究中，李骏然等[17]回顾性分析了171例老年股骨颈骨折患者的临床资料，其中89例经DAA行THA，82例经后外侧入路行THA，结果显示，DAA组的患者术中出血量、卧床时间均少于后外侧入路组，且DAA组术后1个月髋关节Harris评分明显更高（P<0.05），与本研究结果相似。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组、术后1 d VAS显著低于对照组，下床活动时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05），提示与后外侧入路THA相比，经DAA行THA治疗老年股骨颈骨折可有效降低患者术后疼痛，有助于促进患者术后康复。另外，观察组患者术后1 d血清CRP、WBC水平均显著低于对照组（P<0.05），表明经DAA行THA治疗老年股骨颈骨折利于减轻手术应激，减少患者术后机体炎症反应，这在马红兵等[18]研究中也得以体现。上述研究结果也说明了在老年股骨颈骨折的临床治疗中，应用DAA行THA更加符合微创医学和快速康复理念。

另外，本研究结果显示，观察组患者术后1、3个月的髋关节Harris评分均显著高于对照组（P<0.05），而术后6个月该指标与对照组比较差异不显著（P>0.05），说明经DAA行THA治疗老年股骨颈骨折可以取得良好的近期疗效，實现髋关节功能的早期恢复。甘伟伟等[19]研究也指出，经DAA行THA治疗高龄股骨颈骨折患者术后1周和术后1个月的髋关节恢复效果显著优于后外侧入路THA，而术后6个月二者差异不明显。分析其原因可能在于：经DAA行THA治疗过程中，保留了外旋肌群的结构完整性，同时可修补前方关节囊，减少了对髋关节后侧稳定性的破坏，术后人工关节稳定性更高，利于术后关节功能恢复。本研究显示，观察组并发症发生率低于对照组，但二者无显著性差异（P>0.05），与相关研究报道一致[20]。由此可见，经DAA行THA治疗老年股骨颈骨折可能有降低并发症发生的趋势，但是由于本研究样本量较少，需要后续进一步纳入足够样本来证实DAA的安全性。

综上所述，经DAA行THA对老年股骨颈骨折患者具有良好的临床疗效，有助于减少术中出血量，降低手术风险，同时可减轻患者术后应激反应，有利于髋关节的早期恢复，且安全性良好。

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（收稿日期：2021-09-26）

基金项目：来宾市科学研究与技术开发计划项目（来科转202517）

①广西来宾市人民医院 广西 来宾 546100

通信作者：韦财