医养结合背景下养老护理人才培养研究

王文焕 符雪彩 辛胜利

(北京劳动保障职业学院 北京 100029)

根据第七次全国人口普查结果[1]，我国60岁及以上老年人口数量达到2.64亿，占比18.7%，65岁及以上老年人口约1.9亿，占比13.5%。严峻的老龄化形势使积极应对人口老龄化上升为国家战略，其中医养结合是重点发展的养老模式。医养结合型养老模式是在基本养老服务的基础上，为老年人同时提供疾病诊治、医疗护理、大病救治等医疗服务的一种新型养老模式。它是在基础照料的前提下，加入对老年人的健康服务，是当今社会对健康问题日渐重视的体现。

2021年11月，国家卫生健康委办公厅下发《关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知》[2]，鼓励各地区探索创新多元化老年医疗护理服务模式，增加提供老年医疗护理服务的医疗机构和床位数，加强老年医疗护理从业人员培养培训。目前我国养老护理人才的数量不足、服务能力欠佳、服务水平不高，是困扰我国医养结合养老服务的一个难题。

为深入了解我国医养结合背景下养老护理人才培养现状与问题，我们查阅大量文献，深入访谈了国内外学校、医院、养老机构、行业协会等单位的25位专家，在专家访谈基础上制定了调查问卷，并对来自医院、养老机构、院校等对医养结合比较了解或正在从事医养结合工作的相关人员进行调查，回收有效问卷170份，分析总结出有价值的结论，并由此提出对我国养老护理人才培养的建议。

一、国内外医养结合发展现状

对于“您认为医养结合养老模式是否符合我国国情”，被调查者回答情况如表1，绝大多数研究对象认为医养结合是符合我国国情的。

表1 您认为医养结合养老模式是否符合我国国情(n=170)

目前我国的医养结合模式主要分三类：第一类是整合照护形式，即养老与医疗服务由单一机构同时提供，这种形式对老年人而言是最方便的，但对养老机构的综合实力要求较高；第二类是医养联合，即由养老机构与医疗机构合作，分别提供养老和医疗服务，老年人根据需求能够在其中双向转诊，从而实现资源的有效整合；第三类是支撑辐射，是一种小范围的合作模式，一般是附近的医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心展开合作，为该社区或周边的老年人提供健康服务。65.3%的人认为目前我国医养结合的发展情况“一般”，只有21.8%的人选择满意。对于限制我国医养结合发展的因素，回答情况如表2，专业人才缺乏已经被认为是最主要的因素。

表2 限制我国医养结合发展的因素(n=170)

在日本、德国等进入老龄化较早的发达国家，并没有“医养结合”这种说法。由于经过较长时间的探索，再加上经济发达等因素，其社会福利及养老服务发展相对完善，一般会由专业人员在综合评估的基础上为老年人制定全面的服务计划，并整合相关专业人员提供医疗、康复、护理、照料、环境改造与辅具应用等综合性服务。

研究发达国家的“医养结合”照护模式发现[3]，一个高效的综合照护体系是包括照护接受者、照护提供者、管理人员、照护提供场所、照护内容、各职能部门的协调等在内的完整链条，主要具备以下一些特点:(1)严格的准入标准;(2)以社区或家庭为主，并强调老年人的社区居住;(3)照护由跨学科团队实施，部分经专业培训的核心成员起到联络团队与客户及其家庭成员的作用;(4)以人为本，个性化的照护;(5)提供持续的高级保健，强调照护的连续性以及过渡性护理;(6)制定基于循证的管理和护理方案; (7)以区域为单位形成联动的单一切入点;(8)协调决策制定者与实际管理者之间的关系;(9)完善的资金管理与社会支持体系;(10)计算机化的完整信息系统;(11)完备的法律制度保障。

二、国外养老护理人才的培养和职业体系设计

(一)德国养老护理职业与人才培养

在德国[4],1900年老年护理开始成为一种正式职业，其服务地点包括居家和机构两种情况，服务内容涵盖生活照料、医疗护理、精神护理等多方面，服务过程中注重疾病预防和康复指导。从上世纪90年代开始,德国在护理职业教育中逐步实现老年护理的专业化。2000年联邦政府颁布了《老年护理职业法》，其内容包括老年护理职业的培养目标等，对老年护理的专业教育水平进行全国统一认证，同时，进一步扩大老年护理职业的影响力。该法于2003年8月开始实施，是德国第一部在全国范围内实施的老年护理教育法。其规定家庭护理工作的从业人员必须在老年护理培训学校取得护理资格，具备较强的独立处理问题的能力及与患者及其家属沟通的能力。老年护理专业教育学制一般为3年，包括理论学习和护理实习。学员需要参加严格的老年服务资格准入考试，考试通过后，经本人申请后方可获得合法的“老年护理员”资格。自2020年起，德国将原来的《老年护理法》和《医疗护理法》进行合并，形成了新的护理职业法。此法将护理职业教育进行统一，即学员在职业培训开始阶段不需要选择成人护理、儿童护理或老年护理专业方向，而是在经过两年护理大类的学习后再自己做出决定。

(二)美国养老护理人才培养

在美国[5]，所有医院护士都必须精通老年护理相关知识，老年护理人才的培养非常受重视。制订本科生老年护理技能和课程指南，并将老年护理知识与技能纳入注册护士执照考试试题中。人才培养内容包括理论知识和临床实践能力两部分，老年护理理论课程包括老年医学、老年医学保健、老年急慢性疾病管理、老年伤口护理、姑息护理、心理护理等。同时，美国老年高级护理实践护士培养较成熟，具有技能标准、课程标准和准入制度，民营结构还提供老年护理专科博士和博士后培养的经费支持。

(三)日本养老护理职业等级与学习内容

日本从1970年进入老龄化社会，目前老年医疗保健成绩显著，尤其是老年护理相关人才的职业体系规划非常完善。根据社会需求整合医养服务专业，形成了多层次、覆盖广的福祉相关职业体系，如介护福祉士、社会福祉士、精神保健福祉士、护士等，专业设置涉及护理保健、精神保健、健康科学、保健科学、社会福祉等，提倡多学科和跨学科的协作与学习。老年护理相关课程包括衰老症状学、老年人生活支援理论、老年人健康生理理论、社会学等。

(四)澳大利亚护理职业等级与培训

澳大利亚的养老护理职业发展路径规划很清晰，根据工作内容不同分为养老护理助手、登记护士、注册护士、老年专科护士或临床护理专家共 4 个级别，各级别岗位职责分工非常明确，服务内容从单纯的生活照料逐渐升级到高级专业护理。各级别人才的培养方案具有详细的规划，从低到高分级培训。培训内容注重细致化和专业化，从生活护理、伤口护理到初级护理、专科护士培训(如老年保健护士、全科护士、心理治疗护士等) 。最低级别的养老护理助手需要接受 6～8周的在校培训，登记护士需接受12 个月的全日制培训，而注册护士则需要经过3年的护理本科学习并获得学士学位，注册护士至少工作两年后才允许继续深造最高级别的老年专科护士。

总体来讲，国外发达国家养老护理人员的教育与培训基本都具备规范化分级培育模式和准入制度。

三、我国养老护理人才培养及职业发展问题

(一)养老护理人才培养和培训现状

我国养老护理人才的培养体系尚不清晰[6]。本科教育中，2007年天津医科大学率先开设社区护理学本科专业方向，2009年天津中医药大学开设老年护理学本科专业方向。目前，还是极少数本科护理院校开设养老服务相关护理专业，大多是在整体护理课程体系中开设一门36学时以内的《老年护理学》《社区护理学》《护理心理学》《康复护理学》等课程。其他养老服务相关课程如《老年营养学》《老年康复学》《老年健康照护》等基本没有开设。护理本科生实习地点大多在三甲医院，有大概 2周的社区卫生服务中心实践，基本没有安排养老机构实践计划。我国护理院校中[7]，仅有少数开设了养老服务相关专业的硕士、博士层次的教育。方向主要有社区护理、老年护理、老年健康管理、老年心理健康、老年合理营养及科学保健研究、老年代谢性疾病的合理营养研究、中医养老服务研究方向，每年培养不超过 70 名硕博研究生。数量稀缺的高层次人才与我国庞大的老龄人口服务需求不相称。各院校在课程设置上往往依托各自的教学优势，缺乏统一的养老服务核心课程标准，人才质量把控上管理缺失，限制了养老护理专业人才的发展空间。从就业方向看，目前大多中高职学历人员从事养老行业、居家社区养老等老年人群的服务工作，而本科及以上的护理毕业生大多服务于各级医院中的老年患者。

在高职高专教育中，自1999年开始陆续有院校开设培养养老护理员的相关专业，其中以老年服务与管理专业(2021年更名为智慧健康养老服务与管理专业)为主。目前开设该专业的院校已有200多所，个别院校已尝试开设该专业的本科教育。各校培养思路存在差异，学习方向和课程体系不尽相同。但关于照护方面的学习内容普遍比较简单，对于老年疾病的理解与掌握及医疗护理相关的照护技术的掌握较少，不能满足失能失智并伴有复杂疾病的老年人的照护需求。还有一些高职院校开设其他养老相关专业，如康复治疗技术、老年护理、养老护理、养老管理、言语康复等专业。总体来看，高职高专院校的相关专业中，学生毕业后供不应求，但是因辛苦、待遇低等原因，选择养老服务相关专业的学生还比较少，总体培养数量达不到社会需求，难以满足养老服务需求的快速增长。

职业培训是养老护理员取得职业资格并提升知识与技能水平的重要途径[8]。目前我国养老护理员培训中院校参与方式主要是以下两种: (1)政府部门主持开办的养老服务人才培训班。这一类型的培训由政府部分购买养老护理员的职业教育、职业培训和继续教育等，是目前养老护理员主要的培训渠道。具体做法是政府部分买单，委托相关院校、民办职业培训机构、医院、养老机构、社会福利服务中心等各自开展“养老护理服务培训班”，培训方法大多以讲座形式进行理论授课为主，整个培训参差不齐。培训班一般时间比较短，1周至十几天。如北京劳动保障职业学院作为北京市养老服务人才教育培训学院，承接昌平区、平谷区等区县的养老护理员培训项目，每年培训上千人。(2)院校与企业或养老机构联合，构建养老员实训点或实训基地，订单式培育养老护理员。这种方式能够利用学院专业教学的专业性，对大龄员工培训再就业提供途径，暂时解决合作的企业或养老机构养老从业人员短缺、养护水平低的难题。

(二)养老护理人才职业发展中的问题

职业规划不清、配套政策不完善已成为制约我国养老护理人才培养和使用的重要因素。本次调研中，无论是经过正规学历教育后从事养老行业的年轻人，还是在养老行业深耕数十年的前辈，均提出没有明确的职业晋升路径，没有跟能力相对应的职称，薪资待遇等保障政策不完善是他们在养老领域遇到的最大障碍。虽然有《养老护理员国家职业技能标准》等相关的职业标准，但是并不能与医养结合对养老护理人才的需求相匹配，且该标准2019年刚开始实施，其效果有待进一步检验。以养老护理员为例，该职业无准入门槛，证书取得也比较容易，考试制度不严格，证书含金量低，并未得到行业企业的认可。因为要求低，造成社会认可度也低，所以一提到养老护理员，很多人会认为不需要特殊学习就能做，这也是很多家长不愿意让孩子学习相关专业、很多年轻人不愿意进入这个行业的重要原因。

在我们的访谈中，有在日本工作经验的专家指出“当我开始去养老机构实习的时候就会被告知未来的职业发展通道及相应的待遇，非常清晰。而回到中国后发现，没有这样的体系”。有从事养老行业多年的专家表示“我在这个领域干了几十年，经验比较丰富，因此会被邀请做一些培训或课题，但是每次别人问起我的职称，我就会觉得很尴尬，因为这个行业没有职称，但很多时候会对职称有要求”。也有专家提出“医养结合模式对养老护理人员的要求越来越高，医养康养相融合的背景下，养老护理员既要会护理，也要懂康复、营养、心理等等，但是工资待遇却没有相应的提高”。

工作职责规划不清、医养分工不明也是制约人才发展的一个方面。访谈专家提出“现在虽然在做医养结合，但是很多都是浅层面的，建立绿色通道，或者请医护人员做做培训，具体到日常的老年人的服务，到底是医管还是养管？很不清晰”。有老年服务与管理专业毕业的学生提出“养老机构不会让没有护士证的人去上手给长辈进行医疗操作，长辈与护理员关系再好你也就是个护理员，不能给我进行治疗，一是因为不信任，二是觉得不专业。”

四、医养结合养老模式对养老护理人才的需求

对于“您认为提供医养结合养老服务的人员应如何安排更合理”，回答情况如表3。超过一半的人认为，应培养专门的整合照护人才，协调各专业团队成员共同开展医养结合服务。

表3 提供医养结合养老服务的人员应如何安排更合理(n=170)

对于“您认为最适合提供医养结合服务的是哪类人员”，回答情况如表4。超过一半的人认为是中高级养老护理员，其次是护士。

表4 最适合提供医养结合服务的是哪类人员(n=170)

通过调查发现，除了基本的照护服务，医养结合对养老护理人员提出的新需求包括：(1)对老年人常见疾病的相关知识有深入了解；(2)对老年人的病情进行观察与判断；(3)能够实施紧急救护；(4)能够对老年人进行健康管理与指导；(5)能够开展以失能预防为目的的照护服务；(6)能够为老年人提供康复指导服务；(7)能够提供比较专业的疾病相关的基础护理，如伤口造口的护理、管道护理等；(8)能够为老年人制定整体的照护计划；(9)能够协调各类专业人员为老年人提供整合照护；(10)能够对老年人进行健康评估，发现健康问题；(11)熟悉老年人常见症状及老年综合征，并能够提供恰当的照护措施；(12)能够对认知症老年人提供照护；(13)掌握常用的中医保健适宜技术；(14)识别老年人常见的精神心理问题，并提供照护措施；(15)能够识别照护过程中可能出现的风险，并能够进行风险应对。

对于医养结合型养老护理人员的最低学历要求回答如表5。

表5 医养结合型养老护理人员的最低学历(n=170)

对于限制护理专业和智慧健康养老服务与管理(原老年服务与管理)专业人员进入医养结合领域的因素回答见表6、表7。

表6 护理专业人员进入医养结合领域的限制因素

表7 智慧健康养老服务与管理专业人员进入医养结合领域的限制因素

五、我国养老护理人才培养及职业发展规划建议

(一)规范养老护理人才的培养培训体系

目前我国培养养老护理人才的相关专业包括护理、智慧健康养老服务与管理(原老年服务与管理)、老年保健管理、健康管理等，但是相应的课程体系、课程标准、实习标准等并不规范，每个学校按照自己的理解进行课程设置，专业师资的缺乏造成很多教授内容不准确，不能满足岗位需求。而在日本、德国等国家，对应养老护理人员的培养都会有明确的课程内容、课时、师资资质等要求。因此，建议建立统一的医养结合型养老护理人才培养标准，明确课程设置、课程标准、师资要求等内容。

(二)完善符合养老护理人才新需求的培训内容

随着我国人口老龄化日趋严峻，大量失能失智老年人成为照护服务的刚需，另外如何延缓老化、预防失能、促进积极老龄化、健康老龄化，是从长远来看解决问题的根本。这就要求养老护理人员应熟悉老年人常见症状及老年综合征，并能够提供恰当的照护措施，能够开展以失能预防为目的的照护服务，能够协调各类专业人员为老年人提供整合照护等等。本研究通过调研总结出15条对养老护理人才的新需求，这些是在现有的培养培训内容中比较欠缺的，需要进一步完善。

(三)建立养老护理人才的职业发展体系

根据对日本、德国、美国等养老行业发展较先进国家的研究发现，他们都会有非常清晰的职业体系规划，并配套相应的法律法规、薪资待遇等保障。但是调研发现，我国经正规学校教育培养的养老护理人员(如智慧健康养老服务与管理专业的毕业生)与未经正规学历教育直接上岗的养老护理人员放在统一的养老护理员职业标准下，造成他们的职业认同感低、流失率高。专业护理人员进入医养结合领域同样存在晋升问题。有访谈对象提出“很多护理专业毕业的学生到养老机构工作，因为比较专业，一年就能当上主管，但是由于缺乏医院工作背景，三四年都无法再次晋升，只好离开养老行业”。因此，建议为医养结合型的养老护理人员建立清晰的职业发展规划，严格准入条件和考试制度，明确工作职责和晋升通道，并配套相应的法律法规及薪资待遇等保障。

综上，为促进我国医养结合事业的发展，需要政府部门从顶层设计方面做好引领，行业企业及院校等相关专家从行动层面做好规划执行，最终吸引更多的有志之士加入养老护理服务队伍，为实现老年人健康舒适的生活做出贡献。