OECD国家长期护理保障制度模式的比较与借鉴*

严 妮

(湖北经济学院财政与公共管理学院，湖北武汉，430205)

一、引言

长期护理(LTC)主要面向因身体、思维或认知功能减退而在一段持续的时间内不能自主完成洗澡、穿衣、吃饭、睡觉、梳洗、行走等日常生活活动(ADL)的失能人群[1]。长期护理服务是集生活照料、医学护理与社会支持为一体的综合型服务，目的是帮助失能人群实现基本的生活功能，并以一种相对舒适、安全和有尊严的方式管理他们的日常生活，提高其生活质量。长期护理需求的满足依赖于有效的护理服务，而长期护理服务具有复杂性、多样性和长期性等特点，需要稳定的护理保障制度来提供持续的资金来源。与其他人身风险类似，通常人们采取“事前”与“事后”两种方式应对失能带来的经济风险。失能发生前，通过健康预防、增加储蓄、建立保险制度来减少或防范风险的发生；失能发生后，则通过家庭支持、房屋抵押贷款、照护补助等措施获得资金支持[2]。由公共部门建立长期护理保障(以下简称“长护保障”)计划以应对失能风险是大部分经济合作与发展组织(OECD)成员国的选择。这些国家长护保障制度建立的时间普遍较早，制度相对稳定成熟，长护保障已成为与养老和医疗保障同等重要的“支柱性”社会政策，并形成了特征鲜明的制度模式[3]。

长护保障是一种自我安全保护和财务规划的方式，也是一种稳定社会生活、实现再分配和促进社会和谐发展的手段。长期以来，我国并未在公共部门建立独立的长护保障制度，护理需求的满足主要依靠家庭成员和医疗机构，或通过医疗保险、商业保险和个人自付等方式购买服务。为了进一步保障失能人员的基本生活权益，我国于2016年开始在15个城市开展长期护理保险(以下简称“长护险”)制度试点，并于2020年增加了14个试点地区，目前我国长护险制度还处于起步阶段。长远来看，应对失能经济风险需要建立基本长护险制度，并通过多层次保障制度来托底或补充，这是大部分国家应对长护需求的主要选择。我国现有的多支柱养老和医疗保障体系已为长护险制度的建立创造了条件。现有文献重点研究了部分国家长护险制度的特点或差异，但缺乏对不同长护保障制度模式的整体性和系统性比较，尤其是较少探讨保险之外的其他制度模式。本文试图跳出“保险制度”的局限，从“保障体系”角度出发，梳理OECD国家长护保障制度的不同模式，并进一步分析不同模式形成的背景，明确不同长护保障制度的特点，总结其经验教训。这不仅有助于丰富长护保障制度研究，也能够为我国多层次的长护保障制度建设提供借鉴和建议。

二、OECD国家长期护理保障制度的主要模式

如上文所言，应对失能风险的措施是多元的，OECD各国的保障制度在公私部门间形成了合作与互补的关系。但到目前为止，私人长护险的市场占有量较小[4-5]，原因主要有三点：一是由于失能的“不可逆”状态和风险的跨期性与长期性，护理负担重，长护险市场明显存在交易成本高、不完全性竞争和信息不对称等问题，私人保险分担风险的难度较大[6-7]；二是失能风险的不确定性比其他风险更高，需方在有限的消费者理性下对“低发生率、高损伤性”事件认识不足，参保积极性不高，参保前的逆向选择和参保后的道德风险问题突出[8]；三是一部分人试图依靠公共救助、政府转移支付、家人免费的护理等方式获得服务，这些低成本的替代性措施对私人保险产生了“挤出效应”[9]。因而，大部分OECD国家主要通过公共部门建立保障制度。根据制度体系构成、制度的覆盖范围、筹资方式、来源和水平，以及待遇形式(1)长期护理保障的待遇形式主要包括“实物(In-kind)”和“现金(Cash)”两种形式。实物形式是指为失能者提供家庭护理服务或机构(如养老院、日托机构等)护理服务，还包括给予轮椅、日用品等相关物品；现金形式主要指支付给家庭照护者的津贴，或者对服务需求者给予现金，方便他们购买自己需要的护理服务。OECD国家中部分国家同时提供实物和现金待遇，二者互为补充；部分国家仅提供其中一种形式的待遇，实物待遇和现金待遇实际是替代关系。等方面的差异，可以将OECD国家长护保障制度分为福利型、保险型、救助型、补充型和混合型五种模式[10]，具体如表1所示。

表1 OECD国家长期护理保障制度模式

2.Merlis M L,Van d W P N.Long-Term Care Financing:Models from Abroad[J].Social Science Electronic Publishing,2005,11(9):1-7.

(一)福利型长期护理保障制度

在实行福利型长护保障制度的国家中，政府承担了主要的长护保障筹资责任，代表国家有丹麦、瑞典、挪威、芬兰等(主要内容见表2)。福利型长护保障制度独立于医疗体系之外，几乎覆盖了全体人口。筹资方面，税收或财政拨款是主要的资金来源。地方政府(如市、县、局)在服务的组织和筹资方面有很大的自主权，例如拥有征税权；中央政府根据人口结构和需求为长期护理提供非专项性补贴。政府支出在长期护理支付中占主体部分，个人承担的长护费用较少。多数实行福利型长护保障的国家的待遇形式包括现金和实物，二者互为补充，除机构或居家的护理服务外，政府还给予服务需求者辅助器具或交通工具等物品；部分国家通过“代金券计划”购买服务。采用该类型制度的国家护理服务的可及性通常较好。

以丹麦为例，长护保障筹资主要由地方政府负责，地方当局基于自由与平等的原则为有照护需求的人口提供长期护理服务，市政委员会是提供服务的实体。长期护理服务的形式包括传统的护理院护理、现代的近距离住宿照顾(2)住宿照顾即为老年人提供保障性住房并配备相应设施和护理工作人员。和居家照护。依据《社会服务统一法案》，任何合法居住在丹麦的人口都有权利申请必需的护理，且获得服务的资格与年龄、收入和经济状况无关。长期护理没有最低服务时间限制，即使申请者每周所需要的服务时间少于2小时，只要经过评估被认定符合条件都可以获得相应的服务。丹麦对75岁及以上人口每年进行两次预防性探访，评估这类群体的照护需求并为他们制定生活计划。除了暂时性家庭服务需要收费，以及护理院服务需要根据收入收取租金外(这些费用通常比较低)，几乎所有的长护服务都是免费的。

表2 福利型长期护理保障制度

(二)保险型长期护理保障制度

保险型长护保障制度是指建立单独的公共长护保险制度以分担失能带来的经济风险。实行该制度的代表国家有德国、日本、韩国、荷兰、卢森堡等(主要制度内容见表3)。各国的长护险制度有以下共同之处：首先，都沿用社会保险型模式，但长护险独立于医疗保险之外；其次，均要求符合条件者强制参加保险，筹资来源主要是基于工资收入一定比例缴纳的保费，以及政府通过税收提供的资金补贴；再次，长护险待遇是根据失能的程度、服务的种类与频次以及每次服务持续的时间进行分级[11]。

表3 公共保险型长期护理保障制度

但这些国家的长护险制度也有差异。第一，建立的时间分布跨度较大，这与不同国家进入老龄化的时间有关。以65岁以上人口占该国总人口7%的比例为标准，荷兰在20世纪60年代末到70年代初老年人口跨越了“门槛线”；1970年日本65岁以上人口比例为7%，1994年该比例翻了一番[12]；韩国2000年开始老年人口占比上升速度加快。第二，覆盖人群范围不同。在德国、荷兰、卢森堡制度几乎覆盖所有需要服务的人群，在日本和韩国制度主要覆盖65岁以上人口，但因身心疾病处于照护需求状态的非老年人口也被纳入制度中。第三，筹资方式有差异。在德国和荷兰，筹资主要依靠基于收入的缴费；在日本和韩国，筹资来源包括保险费、税收和个人支付；卢森堡以保险费和税收为主要筹资来源。第四，待遇形式选择不同。德国、荷兰、卢森堡可以根据需要选择现金或实物，但实物的价值更高；韩国主要对难以获得机构服务(如居住在偏远地区)或不适合机构护理的人群给予现金待遇；日本仅给予实物待遇。第五，长护险的经办管理主体有所差异。德国建立了专门的长护险基金会(LTC Insurance Funds)；日本长护险由市政当局(Municipalities)负责；韩国长护险和卢森堡长护险分别由国家医疗保险机构(NHI)和国家医疗基金会(National health fund)进行经办管理。

(三)救助型长期护理保障制度

救助型长护保障制度的覆盖对象与保险型和救助型制度的“广覆盖”有明显差异，即享受保障的资格是以收入或家庭资产调查(家计调查)为基础的，只有那些收入低于“门槛线”的人群才能获得公共长护保障及服务，且长护保障一般建立在已有的医保体系之下。实行这种制度主要是为了保护那些自己无力支付护理费用的人群，代表国家是美国和英国。

在美国，除了一定比例的私人长护险(3)美国私营长护险支出占长期护理总支出的比重约为7%，在OECD国家中最高。，政府还通过公共医疗保障制度为失能者提供支持。Medicaid是美国公共长护保障制度的主要项目，对长期护理服务的支出占长护总支出的40%，资金来源于联邦和州政府，主要针对经济困难的残疾人和老年人，申请救助的人群需要经过比较严格的家庭资产调查，待遇形式以实物为主，部分地区也对家庭或机构服务给予现金支持。此外，Medicare作为美国的公共医疗保险制度，主要为老年住院病人提供短暂的后期护理服务支持，此类支出占长期护理总支出的比例约为23%[13]。

英国的长护保障建立在广覆盖的国家卫生服务体系(NHS)基础之上。20世纪80年代，英国在医疗卫生改革中减少了长期住院病床数量，增加了家庭和护理院护理，将免费的住院服务转变为基于家计调查的护理服务[14]。英国长期护理服务主要由地方当局组织协调，筹资来源包括中央政府非专项拨款、地方税收和需方自付款。其中，护理津贴制度(Attendance Allowance)主要针对65岁及以上失能人群，独立生活基金制度(Independent Living Fund)针对16～65岁的生活无法自理者。失能人群可根据自身需要选择护理的形式和地点，现金和实物待遇形式相互补充，但享受待遇的前提是满足地方当局的资格审查[15]。此外，英国还建立了伤残津贴制度(Disability Allowance)，为65岁以下残疾人提供保障，资金主要来源于税收。

(四)补充型长期护理保障制度

补充型长护保障制度是指在医疗卫生体系内设置长期护理项目，将其作为医疗服务的补充内容，采用该制度的代表国家是比利时。比利时将失能看作一种疾病风险，通过公共医疗保险制度覆盖家庭和机构长期护理服务，因而其资金主要来源于医保基金(基金筹资来源中社保税或工资税占比57%，一般税收占比37%)。服务的形式包括现金和实物，但相比较其他国家，比利时更提倡家庭非正式性的护理方式。同时，该国联邦政府通过一般税收为低收入老年人口提供现金补贴，以弥补长期护理中医保未覆盖的部分[16]。

(五)混合型长期护理保障制度

混合型长护保障制度是指通过多项不同的保障制度而非独立的制度来满足人们的长期护理需求，具体包括以下三种形式。第一，通过医疗体系和多元化的保障制度覆盖不同的护理项目，代表国家有意大利、捷克和波兰。例如，意大利建立了专门针对老年人和残疾人的护理机构，并由医疗卫生系统和财政预算补贴来支付该项护理费用；家庭护理费用则主要由医疗和社会其他制度共同分担；护理津贴(Care allowance)也是该国支付护理费用的重要资金来源。第二，实行基于收入的混合型长护保障制度，申请长期护理服务的人口需要经过严格的资格审查，服务数量与家庭收入相关联[17]，采用该制度的典型国家有法国、澳大利亚、奥地利等。以法国为例，护理院的护理服务由疾病保险项目来支付，覆盖所有人群，但护理需求的评估是由专业的医疗人员来确定的，因而疾病保险基金很少支付家庭护理费用；个人自主津贴制度(APA)主要针对60岁及以上人口，通过中央和地方税收筹资，待遇主要支付给照护者；补充性护理保障制度(ACTP)针对60岁以下重度残疾且经济困难的人群，直接向照护者支付待遇。第三，将普遍性制度与家计调查相结合(4)混合型制度与前文的救助型制度的“普通性”差异在于：救助型制度需要面向所有的失能人群进行家计调查，并对符合“门槛”条件的人口给予保障；混合型制度是在普遍性的保障制度之外建立基于家计调查的补充性制度，具有多种制度混合的特点。，代表国家有以新西兰和瑞士。例如，瑞士通过健康保险提供针对全体人口的家庭或机构服务，同时又对老年人和残疾人分别提供基于家计调查的老龄遗属保障和残疾人保障制度，瑞士的长期护理费用通过健康保险基金、税收和个人自付来共同分担，待遇的形式包括现金与实物两种。

通过以上分析不难发现，各国虽然有主导型长护保障模式，但并非采用单一化的制度，大多建立了多层次的制度体系和多元化的筹资渠道，政府、家庭、个人和社会共同分担失能经济风险。不同长护保障模式各有其特点。首先，在覆盖对象上，福利型长护保障制度实现了全覆盖，保险型长护保障制度和救助型长护保障制度分别基于护理需求和经济条件覆盖一定范围内的人群，补充型长护保障制度和混合型长护保障制度通过“碎片化”的制度覆盖不同的群体。其次，在筹资方式上，福利型长护保障制度和救助型长护保障制度主要依赖财政税收，政府承担主要责任，因而财政压力相对较大，保险型长护保障制度和补充型长护保障制度基于权利与义务相统一原则，通过个人、企业和社会共同分担保费，混合型长护保障制度中资金部分来源于医疗或疾病保险。再次，在待遇上，大部分国家将实物与现金相结合，家庭护理与机构护理相互补充，少数国家仅提供实物待遇，但无论哪种形式，普遍的做法是基于需求评估确定待遇形式和水平。最后，在经办管理上，部分国家由中央和地方政府共同承担长护保障事权，地方政府有一定自主权，还有部分国家通过医疗保障机构负责经办事务，统筹使用保障基金。

三、OECD国家长期护理保障制度模式形成的因素比较

OECD国家的长护保障制度都是在人口老龄化、非正式护理服务资源减少、护理需求增加和负担加重的背景下建立起来的，而不同制度模式的形成受到各国思想、政治、经济和制度等因素的影响。

(一)共同的社会背景

首先，人口老龄化增加了长护需求。OECD国家65岁及以上人口的占比整体从20世纪60年代的10%以下增长到现阶段的15%以上，日本、瑞典、意大利等国该比例已超过20%[18]；同时，全球80岁及以上高龄老年人口占比从1950年不到1%增长到2010年的4%，预计2050年这一比例将达到10%[19]。老年人口是多种疾病的高发群体，失能风险更高。据欧盟预测，欧盟27国的失能老人将从2007年的2100万增加到2060年的4400万以上[20-21]。老龄化加剧和慢性病增多也导致残疾人数量呈增长趋势。数据显示，世界上超过10亿人口(占总人口的15%)存在不同形式的残疾[22]。老龄化给各国养老、医疗和护理服务带来巨大挑战，也是各国建立长护保障的共同原因。

其次，传统非正式护理服务资源减少，公共部门的干预成为必要。非正式护理是相对于正式的机构护理而言的，主要由家庭成员、亲人、朋友、邻居等提供，也包括非正式雇佣关系下的低费服务，服务的提供者中有2/3是50岁及以上的妇女。在大部分OECD国家，10%～15%以上的成年人在日常生活中为其家人或朋友提供非正式护理服务，非正式家庭护理服务带来的经济价值远高于正式护理服务。然而，随着现代社会更多妇女走向了劳动力市场，家庭结构发生很大变化，长期护理压力不断增加[23]。据预测，全球65岁及以上老年人口抚养比将从2010年的23.6%增长到2060年的52.4%[24]。家庭结构的小型化和松散化意味着家庭成员间相互支持的力度减小，建立社会化的护理保障制度和服务体系成为各国应对长期护理需求的重要选择。

第三，长期护理公共支出负担逐渐加重，多元分担机制需求强烈。2000—2014年OECD国家长期护理公共支出占GDP的比重都呈增长趋势，其中，荷兰、瑞典、日本、韩国的比重增幅明显，丹麦、瑞典、芬兰、荷兰的支出占GDP的比重最高(2.5%～3.0%)。欧盟委员会预测，到2050年，OECD中的欧洲国家长期护理公共支出占GDP的比重将会在2009年的基础上翻两番[25]。长期护理服务支出增长引起各国对筹资方式的思考，例如，长期护理支出应该在代内进行调剂还是通过代际分担？应该由公共部门解决还是通过私人部门筹资？完全依靠个人自付的方式可能使失能家庭面临过高的风险[26]。例如，在德国建立长护险之前，80%居住在护理机构的老年人无法负担护理费用，主要依靠公共救助制度或社区福利体系获得支持。随着长期护理需求的增加，公共救助体系的压力越来越大。德国建立长护险制度的重要目的就是缓解政府财政压力和减轻个人、家庭的负担[27]。此外，日本和韩国建立独立长护险制度的动机是避免或降低老年人长期而又昂贵的住院费用[28]。

(二)思想理念、政治、经济和制度差异

1.思想理念的差异

受到自由主义、社团主义、社会民主主义等思想的影响，各国对于政府、市场、家庭和个人在社会保障中的责任有不同的理念，进而也影响了这些国家长护保障制度的选择。20世纪早期，失能被视为个人或家庭责任，长期护理服务是以家庭或社区为基础的私人活动，只有出现贫困、重度残疾、孤寡老人等情况时公共救助部门才会对这一服务进行干预[29]。20世纪80～90年代，老龄化成为一个普遍严重的问题，失能被视为新的社会风险[30]。但仍有很多国家将长期护理看作医疗与养老服务的“交集”，这种模糊性定位导致长期护理服务的不稳定[31]。近20多年来，欧洲国家公共长护保障政策发展速度迅猛，长期护理逐渐被公认为是一项基本的社会权利，相应地，提供长期护理服务和建立相关保障制度是一种社会责任[32]。基于此，北欧国家建立了制度化、广覆盖的福利型模式，把长护保障责任主体定位为国家或政府。日本传统上就强调对老年人的尊重和“孝心”，20世纪90年代推出了针对老年人的“黄金计划”，2000年正式建立长护保险制度[33]。澳大利亚将失能看作一种社会风险，认为凡是通过长期护理服务需求评估的人群都有权获得公共部门的资金补贴，政府补贴的护理服务费的比例高达70%。东欧部分国家认为家庭是长期护理的责任主体，由此，政府主要通过碎片化的保障制度来弥补护理需求。法国受德国俾斯麦思想和英国福利主义的双重影响，长期护理保障制度呈现出混合福利的特点，即通过医保制度来体现普惠性，通过其他制度体现剩余性取向[34]。

2.政治背景差异

不同长护保障制度安排体现了中央和地方政府间的事权划分与责任分工。相对于中央政府的集权而言，地方政府在长护制度安排中更具自主性。这使地方政府在需求评估、政策实施、服务提供、支出决策等方面有更强的灵活性，且分权化背景下地方政府更有动力提高财政资金的利用效率。相反，如果地方政府没有进行成本分担和均衡化安排的权力和动力，那么不同地区在出现相同需求时可能得到不平等的待遇。例如，北欧国家有相同的地方自治性政治传统，这对长护筹资产生根本性的影响[35]。中央政府和地方政府在长期护理中有不同的责任分工，中央政府负责对长期护理政策进行整体控制和立法，地方政府(市政当局)则具体负责筹资和提供服务，后者在获取信息方面的优势也使长期护理服务更符合失能人群的需求。

3.经济背景差异

OECD国家不同的长护保障模式的选择与经济发展水平有一定关系。经济水平较高、筹资能力强、人口规模小的北欧国家选择福利型制度模式，以税收为主要筹资渠道，且能够承受免费或低费服务的成本；而收入水平相对较低的墨西哥、土耳其、欧洲中部等国家或地区，较少建立正式而独立的长护保障制度，一般通过分散化、临时性的措施或补充性制度应对长护需求[36]。

4.制度背景差异

OECD各国的长护保障筹资模式建立在本国现有制度体系、管理模式和社会结构基础之上，存在“制度惯性”和“路径依赖”[37-38]。例如，德国和日本以社会医疗保险模式为参照建立长护险，二者有相似的筹资渠道，即雇主与雇员共同缴费，辅之以税收补贴。北欧国家的社保制度具有保障范围广、项目齐全、保障水平高等特点，财政是主要资金来源，其长护保障制度也顺应了已有的制度路径。美国私人保险市场发达，医疗保险制度以商业保险为主导，与之类似，美国私人长护险占本国保险市场的份额在OECD国家中最高；同时，美国的救助型长护保障制度以Medicare和Medicaid为基础。在对长护保障与医保制度相互关系的处理上，比利时将长护纳入医保范畴，大部分长护服务由护士完成；北欧国家、保险型国家则将长护与医疗服务完全分开，建立了独立的护理保障制度。

综上所述，OECD国家不同的长护保障制度模式是多种因素综合影响的结果，各国既有共同的社会发展背景，也有各自不同的国情。各国的长护保障制度很大程度上提高了老年人生命质量，推动就业和护理业的发展，但也面临各种挑战。首先，护理费用快速增长，造成财政和个人的负担加重，保险基金压力增大；其次，长护服务的界限不清导致保障主体支付困难。失能人口的护理包括医疗护理、日常照料、生活护理，涉及医疗、养老等多个领域，存在服务和费用上的交叉性，支付边界模糊。最后，在护理服务供给方面，工作量大、工作人员短缺、护理者的专业素质和待遇偏低、居家护理监管困难等问题，导致长期护理质量不高。

四、OECD国家长护保障制度模式对我国的启示

与OECD国家发展过程类似，现阶段我国也出现了人口老龄化加剧、家庭结构小型化、慢性病患者和残疾人数量不断增加、住院医疗费用快速上涨等问题。在这一背景下，我国尝试开展了两轮长护保险试点。各试点地区长护险主要覆盖城镇职工医保的参保人，部分地区还覆盖了城乡没有正式就业的居民；筹资方式包括定额与按工资比例征收两种，筹资主要来源于基本医疗保险的统筹基金和个人账户基金；待遇享受对象主要是重度失能者，由相关机构对失能人员进行等级评定；待遇支付范围包括居家护理和各类机构护理，按床日、按比例进行结算。试点以来，长护险很大程度减轻了个人和家庭负担，照护机构得到一定发展，医保基金的使用效率有所提升，卧床人员的医疗费用有所降低。但试点中也出现了一些问题：一是长护险与其他社会保险的界限不清，在待遇支付中与医疗保险、养老保险、工伤保险等制度存在交叉，支付项目不明确造成待遇给付混乱或责任推诿；二是待遇支付方式对护理方式的引导作用不明显，现有的支付方式中医院和机构护理的待遇标准相差较小，不利于引导和鼓励机构和居家护理服务；三是服务供给形式单一，缺乏公私合作、政府购买服务等多样化的服务供给形式，服务人员队伍建设滞后，护理人员专业水平和素质有待提升。

结合OECD国家长护保障制度模式的经验教训和我国的现实情况，本文从宏观和微观两个层面对我国长护保障制度建设提出如下建议和展望。

(一)宏观层面：加强顶层设计

第一，使长护保障制度与我国社会经济发展相适应。无论是从医疗费用的上涨经历出发，还是从反思OECD国家长护成本增长的教训着眼，建立长护保障制度需要政府、社会、个人和家庭合理分担责任，并坚持权利与义务相对应、公平与效率相统一。

第二，应明确长护保障制度的属性及边界。我国长护险是社保体系中的一项独立制度，由此，我国社会保险制度在养老保险、医疗与生育保险、失业保险、工伤保险的基础上形成了“4+1”的格局。虽然长护险与医疗保险之间有一定的联系，并在部分服务方面依托于医疗服务，但它不应依附于医疗保险[39]；长护险与养老保险在面向老年人服务时存在一定的交集，但后者的保障重点在于对老年人提供经济支持，前者则注重对失能老人提供日常生活支持；对于因工伤失能或残疾的人群而言，长护险与工伤保险之间在康复服务和伤残护理方面也可能存在交集，理应由工伤保险支付的待遇不应该由长护保障制度来承担。总之，长护险在制度建设中不应该“搭乘”其他社会保险的“便车”，在基金使用方面应与其他保险制度有清晰的边界，并在护理服务资源的使用方面与其他保险制度有效衔接。

第三，建立多层次、多元化的长护保障制度为目标。从OECD国家的经验看，大部分国家并非单一化的制度构成和筹资渠道。我国可以保险制度为核心，在长护险制度内由多个主体合理分担筹资责任，政府主要承担提供财政支持、保障制度运行的责任；同时，可借鉴福利型、救助型、混合型长护保障制度模式，推进针对困难人群的救助制度和补充性的商业保障制度发展，构建多层次的保障体系格局，扩大筹资来源。

(二)微观层面：完善长护险制度的具体内容

第一，扩展覆盖范围。尽管目前长护险是从部分地区和人群开展试点，但在城乡一体化建设背景下，长护险应逐步将城乡居民、灵活从业人群等纳入保障范围，促进城乡协调发展。

第二，科学设计筹资机制。短期内我国长护险筹资主要依赖于医疗保险，解决“从无到有”的问题。但我国的长护险是一项独立的制度，长远看，应该为长护险建立独立可持续的筹资机制和多元化的筹资渠道。此外，还应结合失能风险发生的概率、可支配收入水平、待遇水平、基金的可承受能力等因素，通过科学的精算，建立筹资标准，在此基础上出台筹资政策。

第三，构建多层次的待遇给付方式。应根据需方失能程度、家庭经济状况等因素，分类型、分层次设定待遇支付标准，对机构护理与家庭护理设计不同的支付方案，并构建动态调整机制，避免未来费用不合理增长；此外，在对机构护理人员和家庭护理人员支付现金的同时，还可对失能人群提供日常用品或上门服务等实物形式的待遇。

第四，加强长护险制度管理。一方面，要合理处理中央与地方、地方各级主管部门之间的责权关系，积极调动地方政府的积极性；另一方面，要对长护险的“保费征收—基金运营—待遇支付”流程进行系统化管理，构建税务、人社、财政、医保等不同责任主体之间的协同机制。

第五，完善与长护险相关的配套措施和制度。首先，在长护险制度正式建立前需要开展广泛的民意调查，进行需求测算、评估讨论等，并建立必要的法律法规以约束各方权利和义务；其次，建立客观的失能等级评估标准，并为不同等级的失能状态匹配必要的护理服务项目和服务时长，加强对照护主体的监管；再次，结合我国老龄化发展进程、家庭结构的变化和被护理对象的意愿，建立以家庭为主体、社区为依托、机构为补充的护理格局，增加服务的供给形式，探索公私合作、服务外包、购买服务等方式；最后，加强护理人员队伍建设，为参与家庭护理的人员提供必要的护理知识培训，增加护理机构网点中专业的护理人员，提升服务质量。