医疗保障现代化治理的理念、网络结构和治理路径研究*——基于社会网络分析和协同函数

覃英华 李嘉程 王日珍 郭朋飞 姜胜超刘 欢 康 正 李 叶 吴群红

(1 哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江哈尔滨，150076；2 桂林医学院人文与管理学院，广西桂林，541004)

随着医药卫生体系和医疗保障体系的日益完善，人民对化解疾病经济风险和促进生命健康的需求不断提升，我国提出了“全面建成小康社会”“健康中国2030”等战略规划。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“坚持治理创新、提质增效……提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平”，呼应了《“健康中国2030”规划纲要》提到的，到2030年“健康领域治理体系和治理能力基本实现现代化”的发展战略[1-2]。然而我国医疗保障在从“管理”向“治理”的转型中，仍面临制度、管理方式的路径依赖和社会经济新风险、新问题带来的挑战。在2020年初暴发的新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情中，我国“医-药-保”服务资源不均衡现象凸显，医保管理手段僵化落后等弊端，严重阻碍了医疗保障事业的现代化发展进程[3]。全面深化医疗保障制度改革必然涉及多方利益和诸多错综复杂的治理问题，医疗保障现代化治理(简称“医保现代化治理”)成为“破局”关键，而各部门应该如何采取行动，需捋顺其中的复杂关系和治理路径。

一、概念界定和分析框架

“治理”的英文Governance最早被提及于亚里士多德的《政治学》中。牛津字典将其定义为“统治的行为与方式，被管理的状态”，治理被视为统治“Government”的同义词[4]。20世纪80年代，新公共管理理论兴起，国际关系和公共行政等领域重新提出“治理”概念。世界银行提出，政府的合法、法治、负责、透明和有效是善治的基本要素[5]。从行为主体看，治理主体不是单一个体，除了政府，还涉及第三部门、公共服务使用者、公民社会、私营部门等利益相关者，治理更依赖主体间共同利益和目标[6-7]。有学者将治理定义为动态的、系统的关系，包括指导和影响社会的全部机制和工具，透明、问责、公众参与和权力下放等是实现治理效用的关键要素[8-9]。

中国诸子百家思想中“君施教以治理之”“明分职，序事业，材技官能，莫不治理”“无为而治”“其法通乎人情，关于治理也”均阐述了“治国理政”的治理之道[10]。国内学者俞可平认为，治理是从一元到多元、集权到分权、人治到法治、从管制到服务的过程，并以最大的限度增进公共利益[11]。许耀桐和林钟等学者则将治理放置于社会问题和公共事务服务的客体中，公私部门、社会组织和公民在多方参与、协商和协调的持续互动中实现共同目标[12-13]。吴群红团队在研究中国医疗保障治理体系和治理能力现代化时，发现治理的核心理念越来越多聚焦在多元社会主体参与社会治理方面，治理“元”主体通过各种正式和非正式制度的安排，促使利益不同的众多主体以多样化协商、合作方式协同利益和行动，并使用多种协同机制、工具和手段推进一致性行动，从而实现公共利益的最大化[14-15]。

现代化的英文为Modernization，是即将成为现代(To be Modern)的意思。克莱德·伍兹在《文化变迁》中，从社会变迁的角度提到，现代化是使人类社会实现从传统农业社会向现代工业社会的转化过程[16]。英格尔斯对现代人特征进行分析时，强调发展的最终要求是人的素质改变。人类知识伴随科学革命不断增进，社会制度不断演化以适应不断变化的现代社会功能[17]。国内学者章国锋认为，现代化不仅体现在人类社会经济结构、运作和生产方式方面，还延伸到人类的生活方式和人际交往方面[18]。蓝志勇等认为，现代化的过程就是人类追求自身解放的过程，其发展路径依次包括人文精神、技术革命、工业化、社会制度和心理文化[19]。可见，现代化包括了时空维度的转变、科学技术的创新以及人文主义精神的价值尺度。

从国家治理体系和医疗保障事业发展的战略角度，不少学者对“医保治理体系”“医保治理现代化”“医保治理能力现代”等主题进行了研究[20-21]。而在对“医保现代化治理”进行概念界定时，笔者认为有必要澄清相近概念“医保治理现代化”和“医保现代化治理”的关系。第一，从概念的词组构建中，两者的落脚点分别在“现代化”“治理”，一个侧重事物从原有状态向现代化的演变发展和状态呈现，一个侧重事物的管理方法或更高级治理行为变化的动态过程。第二，从发展历程看，要推动医保治理现代化进程和实现医保治理能力现代化的目标，必然经历医保现代治理的过程，即需要医保现代化治理的制度、机制和手段作为支撑，两者紧密相连。因此，研究医保现代化治理对实现医保治理现代化有其必要之义。结合前人研究的“治理”和“现代化”的概念，本研究认为，医疗保障现代化治理可被视为“治理”艺术结合“现代化”手段作用于“医疗保障”事务的过程。具体地，它以价值理念为先导，由多元主体协同参与，利用现代化科技和多样化的治理工具持续互动地解决医疗保障事务问题，最终实现医疗保障的多元价值。

全面推进医疗保障现代化治理的医保改革进程必然涉及各类不同的利益相关主体和诸多制度、机制和手段，它们彼此有着复杂的关联。现代化治理与传统管理的区别就在于，治理致力于促使不同主体的关系和行动之间的整体性、协调性和一致性，即医保现代化治理反映治理的协同性。社会网络分析是一种分析行为的网络结构、利益相关者合作的网络特征、角色与行为之间的关系的有效方法，而协同函数则是结合了协同学和熵概念用以测量治理行动的协同效率。据此，本研究以医保现代化治理的理念、治理主体、治理内容、治理工具等四个维度作为分析框架，使用社会网络分析呈现治理主体的关系网络和治理节点，结合协同函数分析治理主体通过治理工具协同施治于医疗保障问题的实现路径，这将有助于更好地理解医疗保障现代化治理的过程和特征。

二、资料来源与方法

(一)资料来源

本研究以中国知网作为检索数据库，以“(医疗保险 or医疗保障)AND(现代化治理or治理现代化or治理能力现代化or治理创新)”进行主题检索，检索时间截至2021年1月30日之前，共检索出94篇文献。剔除重复和与研究内容不相关的文献后，得到60篇有效文献，由3名研究人员对文本进行精读、分类与编码。

(二)研究方法和统计分析

社会网络分析(Social Network Analysis，SNA)作为研究社会结构的一种独特方法，可用于描述和可视化呈现行为主体的关系，或描述和可视化通过这种关系而流动的信息、资源等[22]。研究使用COOC 9.2软件构建共现矩阵和绘制词云图谱，运用Gephi软件进行图谱可视化，并使用以下指标进行SNA分析[23-24]。

1.点度中心度

点度中心度(Degree centrality)是指与行为主体直接关联的数量，用于衡量行为主体在网络中的中心程度。而节点的边权重会对节点中心度产生效应，故研究使用加权中心度(Weighted degree，Wd)和基于加权的标化中心度(Nrmdegree，Nd)作为中心度参量。

2.中间中心度

中间中心度(Betweenness centrality，Bc)指节点担任其他两个节点之间最短路径的桥梁的次数。较高的中间中心度表示关键顶点，它能够控制和制约非相邻节点的相互作用。

3.协同熵和协同效率

结合协同学和熵概念，运用协同熵和协同效率对医疗保障现代化治理路径的多元主体和治理工具的治理协同效率进行分析[25-26]。借助SNA的点度中心度表示协同要素的影响力，标化中心度Nd是加权中心度Wd的标准化，表示N个协同要素中要素X与其他要素的协同度Tx：

(1)

借用信息熵定义计算协同状态的熵Hx和非协同状态的熵Hf，Hx和Hf表示治理要素间协同的偏离程度：

Hx=-Ndx×logNdx

(2)

Hf=-(1-Ndx)×log(1-Ndx)

(3)

用协同效率Rx表示治理要素的整体协调性，Rx值越大，整体协同性越好：

(4)

三、医疗保障现代化治理的理念、网络结构和治理路径

(一)基于词云图谱构建医疗保障现代化治理的理念

理念是行动的价值导向，只有树立先进的理念，才能设计出好的制度安排，引领医疗保障治理的发展方向。因此，首先必须要有良好的理念和价值引导，才能正确认识现代化治理置于医疗保障治理的功能和定位，进而实现医疗保障的善治过程。

在60篇有效文献中，有46篇文献提到了有关医保治理、现代化治理、医保现代化治理的理念和价值的高频词频和语句。精准定位文本中“理念”“价值”“精神”“原则”等内容，将类似“共建共享、多元参与、以先进技术为支撑”“打造共建共治共享的社会治理格局”等的分子结构式描述，解构为更具体、独立的理念“原子”要素，运用文献计量和词云图谱归纳出全新的、富有逻辑的、系统的医疗保障现代化治理理念：一是以人为本，提供全方位、全周期健康保障的价值理念；二是多元主体参与包容的治理理念；三是共建、共治、共享理念；四是权责清晰的法治理念；五是以先进技术为支撑的现代技术理念。具体如图1所示。

该治理理念框架自下而上反映了医疗保障体系的“共建共治共享”治理格局，从关注弱势群体到实现全方位、全周期的健康保障，逐步地体现了“以人为本”的最终价值。“共建”是基础和主体要求；“共治”是工具和手段；“共享”是目标、“利益共同体”。框架从左至右则反映了在医疗保障共建中多元参与包容的治理理念。Chrislip在论述公民和公民领袖有所作为时提到，随着参与主体规模和多样性的增加，多元主体的个性化利益需求会增加。治理行动也会因参与主体间的利益分配、利益冲突变得更加困难，但这并不代表治理主体排除“利益冲突者”和“利益麻烦者”[27]。在医保现代化治理中，生理脆弱性群体(如身体残疾、失能失智、罕见疾病人群)、社会脆弱性群体(如文化水平低、经济条件差、贫困农村地区的人群)、小型民族医药企业、基层医疗机构等往往是较少能自主发声的“麻烦利益相关者”。保证“麻烦”、脆弱群体的发声、赋权和赋能，才能实现真正的多元主体参与。共治与医疗保障运行的制度机制密切相关，该理念体现医疗保障制度互助共济的基本属性、现代化治理的法理性和先进技术的功能性。共享以推进社会的公平正义为前提，包括了共享医保现代化治理的效率、技术和可持续，强调各方利益主体均可享受健康保障的成果。

图1 医疗保障现代化治理理念的词云图谱和框架

(二)文献计量和矩阵构建

根据研究维度提取和分类内容，对相似词频进行主题归纳，获得治理主体词频17类，治理内容词频23类，治理工具词频26类(详见表1)。研究进一步使用COOC软件构建了规模为66×66的医疗保障治理主体矩阵、治理内容矩阵和治理工具矩阵，如表2所示，数值越大，表明两者在治理中关系越密切。

表1 医保现代化治理文献计量(截取词频≥3)

(续表1)

表2 医保现代化治理“主体-内容-工具”共现矩阵部分示例(词频≥3)

(三)医疗保障现代化治理的网络结构

任何一个行动、一项事业的发展必须清楚其行动主体是谁。在医疗保障现代化治理中，需要回答的问题是谁来参与、推动并实现医保治理体系的现代化。本研究借助Gephi软件对治理主体、治理内容和治理工具维度的词频矩阵生成对应的网络结构图谱。图2和表3参数显示，治理主体网络中，医疗机构的加权中心度最高(Wd=204)，中央医保管理部门次之(Wd=164)，随后是医保经办机构、地方医保管理部门、医药企业和参保人等。前10个主体的中间中心度均为0.231，说明在紧密且完整的网络结构中各主体相互影响程度一致，参与治理的角色不可或缺，治理主体网络可划分为政府、服务提供者、社会组织和受益人四大类。

医保治理内容是现代化治理的实践坐标。如表3所示，近年来学者探讨的医保治理热点是信息化建设(Wd=202，Bc=2.633)、智能化服务(Wd=154，Bc=2.633)、法治化建设(Wd=151，Bc=1.917)、经办服务管理(Wd=145，Bc=2.633)和支付方式改革(Wd=140，Bc=2.633)等。治理内容的整体网络涵盖了医疗保障治理体系顶层设计优化、制度机制优化、医保系统运行中的监管治理问题和现代化技术保障建设四大领域(详见图2)。如表3和图2所示，在治理工具中，具有较高中心度参数的是互联网/大数据(Wd=225，Bc=2.912)，往后中心度综合排名在前五位的依次是智能化审核监督、市场机制、多元协同、法治等治理工具，它们处于整个网络的核心位置。

表3 治理“主体-内容-工具”网络结构中部分测量参数

图2 医疗保障现代化治理主体、治理内容、治理工具的网络结构图谱

(四)医疗保障现代化治理的治理路径呈现

医保现代化治理何以实现，是现代化治理中必须要回答的问题。对此，研究引入治理工具作为治理主体影响治理内容的中介，形成医保现代化治理的有向拓扑网络。图3可视化了医保现代化治理路径的协同网络，本研究根据数学模型计算治理主体及其治理工具要素的协同参数。表4显示，医疗机构(Wd=262，Rx=0.457)、医保管理部门(Wd=213，Rx=0.422)和医保经办机构(Wd=193，Rx=0.407)等主体，以及互联网大数据(Wd=421，Rx=0.444)、智能化监督审核(Wd=350，Rx=0.415)、市场化机制(Wd=340，Rx=0.410)等工具的加权中心度和协同效率排在子维度的前三位。经Gephi软件过滤掉边权重≤10的节点关系，图3局部展示了多元主体运用重要治理工具的作用路径。例如，医保经办机构可通过互联网大数据实现信息化建设，医保管理部门会同医疗机构通过市场机制、谈判博弈手段进行医保药品准入谈判和采购工作等。进一步地，本研究根据治理路径的高纬网络，从宏观、中观和微观三个层次勾勒出医保现代化治理路径的平面框架，为聚焦性地解决医保治理热点问题提供参考(见图4)。

表4 医疗保障现代化路径中治理主体和治理工具的部分协同参数

图3 医疗保障现代化治理路径的可视化谱图

图4医疗保障现代化治理路径的平面框架

四、结论与建议

(一)结论

1.医疗保障的治理内容错综复杂，医保管理和治理问题叠加

医疗保障治理内容在原有医保管理问题基础上涌现。图2显示，治理内容网络主要涵盖医疗保障顶层设计优化、制度机制优化、医疗保障系统运行中的监管治理和现代化技术保障建设四个主要领域。不同于传统的医保管理，当下医保治理内容繁多，存在错综复杂的关联。现代化治理除了要关注原有的医保制度碎片化、运行机制不健全、服务保障不足及监管有漏洞等问题，还要回应现代化发展的新要求。医疗保障领域的治理内容既包括动态治理中的新问题(如信息化、智能化数据使用的安全性，突发卫生事件应急保障带来的基金挤出效应等)，还包括实现医保应然价值过程中的一切实然状态(如医疗保障法治、标准体系、诚信建设从“弱状态”或“零状态”走向完善的过程仍存在实然和应然的差距)。这些问题关系到参保人、医疗机构、药企/药店、经办部门、商保公司和互联网企业等多个利益相关方，亟须多元主体协同参与治理。

2.多元主体协同参与是医保现代化治理的组织网络特性

图2中的治理主体网络显示，医保现代化治理需要政府、服务提供者、社会组织和受益人的共同努力，多元主体协同是医保现代化治理的组织网络特性，这既是治理理念达成的共识，也是社会医疗保险的多边代理性质使然[28]。首先，中央和地方医保管理部门及其经办机构均处于网络中的核心位置。国家医疗保障局作为“政治合法化”权力的组织，近年来在医保药品价格谈判、疫情应急保障供应等方面发挥了领导者统筹协调、赋权赋能的治理优势。同时，基于医保治理空间的复杂性和我国政治体系在处理公共事务的制度优越性，有必要设置由党领导的党政联席机构，将中央医保部门设为医保治理的领导者。其次，服务提供者涉及医疗、医药、商保和信息技术等多个市场主体，在医疗保障资源配置中的作用日渐凸显。值得注意的是，由于多元市场的利益差异，医疗保障系统运行中可能会面临“代理人控制”和信息安全等问题，需要社会组织和受益群体发挥“柔性力量”，通过意见表达和舆论监督参与到医保治理空间中[29-30]。概而言之，良好的治理主体网络需要网络中的多个治理主体节点彼此相互配合与补位，才能保持参与治理行动的协同性。

(二)建议

1.树立以人为本的医疗保障现代化治理价值导向

良好的、先进的理念对医疗保障制度建设和机制运行有重要的价值导向作用，是提升医保现代化治理的先决条件。其中，以人为本是对人类主体性价值的理性回应[31]。党的十九大提出“为人民群众提供全方位全周期健康服务”，要把人民健康置于优先发展战略地位[32]。减轻群众疾病经济负担，共享无差别的健康保障是以人为本的实质体现，也是医保现代化治理的更高价值追求。从赋权理论视角，多主体协同参与是无权、弱权到增权的动态赋权，增加了公民参与的机会和意愿，最终实现赋能目的[33]。治理路径谱图表明，治理行动会因多元主体参与变得复杂，其深层原因是主体利益分配差异与冲突。因此，医保现代化治理需广泛包容受医保政策影响的“利益冲突者”“发声困难者”。例如，针对贫困人群、失能失智人群、罕见病群体等，医保政策制度需充分考虑群体差异和及时回应群体需求。

2.重视共建共治共享与法治、先进技术等理念的融合

“共建共治共享”强调了治理过程的责任分担和医疗保障互助共济的天然属性。首先，共建共治应有法治依据。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出加快建成“权责清晰”的多层次医疗保障体系。从法理角度看，权责清晰应明确我国医疗保障制度的属性和职责是基于疾病风险的射幸性形成互助共济和财务补偿，它不同于“预防性健康支出”“公共卫生福利支出”等的内涵[34]；在法制层面，需尽快出台《医疗保障法》，并以此为纲领，理清相关利益主体的权利责任和多层次医疗保障制度的功能边界，从而保障多元协同参与有法可依。其次，共建共治的着力点在于现代化的治理工具，先进技术理念可为决策科学化、治理精细化和服务人性化等提供技术思路。新冠肺炎疫情期间各地推出的“互联网+实体药店”的医疗服务模式、医保费用线上结算系列政策就是很好的佐证。最后，“共享”意味着多元主体均可公平公正地享受医保现代化治理成果，对先进技术的需求反过来也会增益医保数字化、智能化价值，激发多元主体共建共治的内生动力。

3.以治理契合性、高效性为出发点，理顺医疗保障现代化治理路径

多主体在参与治理错综复杂的医保问题过程中形成了一个多样化的高纬治理协同行动网络。在其协同治理路径中，既需以多元主体参与的契合性、便利性为出发点，通过不同的治理工具来落实医保治理行动，还需以科学、高效的解决治理内容为落脚点，通过现代化技术手段来实现医保治理能力现代化。未来医保治理体系的优化不仅要保障医保制度固有功能的实现，更要注重医治理问题的解决和现代化技术的融入和契合。

首先，要形成宏观层面的治理制度优化路径。以政府部门为主导，国家医保局和相关政府部门需通过日益完善的法律法规、医保制度政策、经办规则和医保基金运行监督机制等政治工具共同参与医保治理的顶层设计优化，提升多元参与主体的协同行动。例如，运用“他律性”的法律制度规范利益相关者的行为，推进经办法人化，监管法治化，明确医保基金运行中违法行为的边界和量裁；通过DRGs、DIP(1)DRGs(Diagnosis Related Groups)指按疾病诊断相关分组付费；DIP(Diagnosis-Intervention Packet)，指按病种分值付费。等支付方式促进医疗资源优化和绩效管理，以医药服务价格形成机制推动三医联动等。

其次，将“合法化”的机制手段赋权给市场和社群，形成以连接宏观制度工具与微观实践具体技术的机制协同实践路径。多元协同机制为多主体的利益趋同以及决策优化提供耦合性。医保行政部门利用市场化机制促进医保资源的帕累托改进，通过博弈谈判、供需双方激励约束和合作外包等手段，与服务提供者协商开展医保费用拨付、药品定价、招标采购等工作，提升利益相关方的话语权和决策效率。同时，社群参与是现代化治理中的重要机制创新，可运用举报奖励、第三方评价等手段充分发挥社群、专家智库等的综合监督效用。例如，在基金监管方面，从社会各界中兼聘社会监督员，对医疗机构、定点药店和参保人等进行日常监督，增强社群治理的参与感和责任意识。

第三，落实好以现代化技术为手段工具的微观操作路径。在微观路径中，医疗保障现代化治理需要顺势而为，互联网、大数据、智能设备和风险预警技术等日益成为治理的重要“武器”和符号。治理实践中对现代化科技的具体应用包括大数据、智能监管、云计算、保险精算等信息化、智能化、精算化的技术手段，发展神经网络、支持向量机和随机森林等学习机器，形成面向服务与监管的决策智库集成网，为医保现代化治理全过程提供必要保障。例如，建设全国统一、高效的医保信息网络，促进医保关系的跨地区转移接续和提高医保服务事项网上办理效率。未来现代化先进技术的发展将极大推动医保治理效能的转变。