家庭灾难性照护支出：概念、测量与价值的初步探讨*

胡宏伟 蒋浩琛 何浩天

(中国人民大学公共管理学院/健康保障研究中心，北京，100872)

一、研究缘起：家庭照护成本测量的必要性

失能指用本土化的“日常生活行动能力量表”进行评估后，认定的部分或完全丧失日常生活自理能力[1]。通常失能状况会持续较长时间，失能人群“频繁地需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求”，被称作“照护依赖”[2]。于失能人群而言，医疗服务不能解决所有问题，身体功能缺损和生活自理能力丧失可能伴随其终身，此时就形成了照护依赖，以生活照料为目标的长期照护成为必要。随着人口老龄化进程的演进和医疗技术水平的提高，以失能、半失能老年人为主体的残疾失能人群数量将不断增长，人均带残寿命正不断提高。来自世界卫生组织的数据显示，全球有10亿人忍受着某种形式的残疾，相当于世界总人口的15%；在15岁及以上的人群中，1.1亿～1.9亿人(约占总人口的2.2%～3.8%)有严重的功能性障碍[3]。来自中国的数据同样印证了“照护依赖”人群的庞大，仅在2016年，有长期照护需求的人口总量就达6000万～7000万人[4]。大量残疾失能人群的长期照料将给家庭和社会造成一定的负担，成为当下面临的一个严峻问题和长期挑战。预计到2050年，我国65岁及以上老人的长期照料费用增长将是2005年的3倍以上，80岁及以上高龄老人的长期照料费用增长将是2005年的4倍以上[5]。

依据服务方式和地点，长期照护可分为家庭照护、社区照护、机构照护等[6]。已有研究表明，失能人群获得的照护方式以家庭照护为主，社区照护逐渐受到认可，而机构照护的接受度不高[7]。家庭在我国残疾失能人群的照护服务中始终发挥着基础性的作用，一方面，家庭是人们抗拒和分散风险最原始的单元，是长期照护的首要责任主体[8]。《中华人民共和国民法典》中的婚姻家庭编明确规定了父母和子女间相互的赡养和抚养义务，并且家庭内部有着很强的联结关系和情感依赖，残疾失能群体往往更偏好家人提供的照护服务。另一方面，当前我国的长期护理保险仍处于试点和铺开阶段，长期照护相关的津补贴制度未成体系且保障水平较低。并且，社会养老功能尚不完善，社区和机构养老发展不充分，存在资源错配的问题，无法精确满足当前的照护需求。因此，在缺乏有力外部支持的条件下，家庭不得不在照护中承担着最重要的经济和服务角色。

家庭成员承担的老年照护服务无须付费，但是这并不意味着家庭照护的“零成本”。事实上，照护被公认为一项极具挑战性的工作，需要照护者长时间、高强度地付出劳动。家庭是照护服务最重要的支持来源，家庭照护者在生理、经济、心理、情感、社会等各个方面承受着照护负担。以伦敦政治经济学院发布的《2019年世界阿尔兹海默症报告》为例，超过50%的阿尔兹海默症照护者的健康因照护而受到影响，超过60%的照护者的社交生活因照护而受到影响[9]。更重要的是，从家庭系统理论来看，家庭作为一个整体系统，同内部各子系统(家庭成员)之间相互影响、相互制约，对“问题家庭成员”的支持和帮扶需要依靠整个家庭，也将对家庭生活质量、家庭生活功能和家庭经济负担都产生明显影响[10]。因此，对家庭照护的关注绝不应只局限于家庭照护者个体，关注单元应当是包括家庭照护者个体在内的整个家庭。

尽管家庭照护带来的负担和压力很大、成本很高，有时甚至可能对家庭产生灾难性的影响，但是，既有家庭层面照护负担的测量尚未得到关注，相关指标体系并不完善。尤其对于公共政策而言，家庭照护对整个家庭产生的生理、心理、经济等方面的综合照护负担应当是长期照护相关政策中评判家庭服务提供能力的重要识别和“准入”指标。然而，由于存在技术和成本上的困难，对生理照护负担、心理照护负担、社会照护负担等的识别和判断往往具有很强的主观性、争议性，其执行成本也过于高昂。这就导致在具体实践中，暂时未对这类家庭照护服务能力进行评估，而主要关注照护经济负担，即照护成本，表现为通过具体货币数值衡量其经济价值，进而进行家庭间的比较和判断。但结合其他层面确定的综合性的家庭照护负担应当是政策有益的探索方向。与此同时，当前也同样缺乏以家庭为单位的、整合型的照护成本测算。各个子维度的测量缺乏相应的标准，是相对分散的、不精准的、不可比较的，导致无法对家庭的照护成本进行统一的测算和衡量，进而无法为政策制定提供良好的参考，给政策执行造成很大的困难。

综上所述，数量庞大的“照护依赖”人群以及我国的实际国情和文化传统决定了家庭照护的重要地位，家庭照护将在未来很长一段时间内扮演主要角色。识别手段、执行成本等实践因素决定了在当前的公共政策中，以家庭照护成本(经济照护负担)作为家庭照护负担的替代性指标具有可行性和合理性，但以家庭为单位的照护成本测算仍然相对缺乏。对此，医疗领域的灾难性卫生支出提供了很好的参考。本文试图参考灾难性卫生支出，进行家庭灾难性照护支出的概念探讨。一方面，家庭灾难性照护支出更加关注家庭照护支出对家庭造成的负担，具有相对贫困的意涵，不仅贴合绝对贫困消除背景下对相对贫困的关注和重视，也更具公平性，更能体现人群异质性。另一方面，重视家庭灾难性照护支出概念也有利于帮助形成整合的、可比较的、具有普适性的、较为精确的长期照护成本测算框架，为政策制定提供更为科学的参考，促进政策执行和识别过程更加精确、有效。

二、既有照护成本测量研究：进展与不足

(一)基本概念：负担、压力与成本

照护负担主要指照护者在照护过程中主观感知到的生理、心理、情感、社会和经济等各方面的负担[11]。通常而言，照护负担的评估以照护者的主观体验为主，评估的内容维度较广，“不仅涉及照护者自身身心状况的变化，还包括周边环境以及家庭生活的适应性”[12]。

照护压力主要指照护者在长期照护过程中承担的生理、心理和社会压力[13]。有研究从债务、外出务工意愿等角度关注照护者因照护而产生的生计压力[14]，有研究强调照护者承受的巨大精神压力[15]，也有研究关注照护中的护理压力、经济压力、时间压力、心理压力等[16-17]。

在长期照护中形成的成本被称为照护成本，它指在照料失能人群过程中付出的代价和牺牲[18]。国内研究中关于照护成本的划分尚未形成统一的观点，但蒋承、曾益等较多学者认为，照护成本包括直接成本和间接成本，前者指的是看护费、保姆费等现金开支，后者指的是家庭成员因照料挤占工作时间而造成的机会成本[19-20]。失能人群的医疗费用开支，以及照护给家属造成的精神负担和心理压力等无形成本是否被列入照护成本，在各研究的界定中存在差异，仍处于学界不断的讨论之中[21]。

综上所述，关于照护负担、成本和压力的概念，当前的学术研究未有显性区分，三个概念均指向长期照护对照护者产生的负面影响，也都涵盖经济、心理等多个维度。但是，仔细区分可以发现(特别是结合学术界和实践部门的惯习)，三个概念之间既相互联系，也相互区分。照护负担使用范围和涵盖维度最广，而照护成本更多关注经济维度，照护压力更多侧重精神和心理维度。从广义概念来看，照护负担可以涵盖照护成本和照护压力。

(二)既有研究进展

既有关于照护负担的研究较多，涵盖各个方面的测度,大部分家庭照护者存在轻度或中度负担[22]。具体而言，对于生理照护负担，Merrilees等的研究表明，照护状态严重影响照护者的睡眠质量[23]；照护行为将加重照料者已有的一些生理病症或者增加生理病症发生的可能性[24]。经济照护负担在家庭照护负担中常被认为是第一位的，戈艳霞、李强的研究表明，照护负担会使城镇困难家庭的劳动力就业概率显著下降[25]。对于心理照护负担，何国琪的研究表明，家庭照护负担越重，对患者亲属的心理健康影响越大[26]。社会照护负担方面，照护者长时间、高强度的照护使其用于社会交往活动的时间和精力减少[27]，超过3/4的照护者的社会交往状况受到不同程度的影响[28]。

已有许多研究也对照护成本进行了预测和估计。从国家层面来看，2017年OECD国家平均的长期护理费用占GDP的比例为1.7%，比例最高的国家荷兰已达3.7%[29]。国内研究中，俞卫和刘柏惠运用宏观数据估算方法测算了我国老年长期护理的需求费用；刘晓雪等对我国城市“双困”老人护理社会救助费用进行估算，认为到2030年，最高方案的长期护理社会救助费用将达到2742.91亿元[30]；胡宏伟等对农村地区照护成本的测算显示，2035年照护成本将上升至12907.46亿元[31]。从家庭层面来看，荷兰学者采用市场假想法，以家庭期望得到的货币补偿测算家庭照料价值为每小时9.52欧元[32]；袁笛、陈滔测算家庭照料经济补偿为每月581元到2611元之间[33]。而在个人层面上，来自美国的研究表明，失能老年人生命最后5年的平均消费近4万美元[34]；李小卫等对北京市居家、老人院、医院三个场所的痴呆老年人照顾成本进行调查，发现每名患有阿尔兹海默症的老年人月照顾成本平均为7303元[35]。

照护压力研究同样强调家庭照护任务带来的压力对个体身心健康的影响，认为家庭照护是个体被动承受的压力事件。压力过程模型和双因素模型是研究家庭照护压力的主要理论模型：压力过程模型认为，对家庭成员提供长期照护是照料者面临的压力源；双因素模型认为，家庭照护对心理健康将产生积极和消极两个方面的影响[36]。照护压力相关研究多从心理压力层面展开[37]。

(三)照护负担、成本和压力测算：类型与不足

综合已有文献，现有照护负担、成本和压力的测量大致可以从微观和宏观两个层面进行归纳。其中，微观层面以个人或家庭为测算单元，主要关注照护对照护者个体产生的影响，也有部分研究关注照护对整个家庭造成的成本和负担；宏观层面则关注国家或区域的照护测算。具体到测算维度，对个人或家庭主要进行精神层面、时间层面、生理层面等的维度测算，以及对以上若干个具体方面进行组合的综合层面测算。各具体层面常用的测算指标包括照顾时间、参加照料人数、照料需支付的费用、是否降低就业概率和工作时间、是否影响朋友交往和社会活动等[38-39]。综合层面测算中最常使用的量表是Zarit护理负担量表(Zarit Burden Interview,ZBI),照护者负担问卷(Caregiver Burden Inventory,CBI)、照护者反应评估量表(Caregiver Reaction Assessment,CRA)等也常被使用。而在国家/区域层面的测算中，主要的内容维度包括人数层面、时间层面和经济层面，分别对应常用国家/区域的失能人数、人均带残时长、总护理成本三个具体测算指标。

对现有测算维度和指标进行分析和评价可以发现，国家/区域照护负担、成本和压力相关的指标和指标体系较为完善，可以较为宏观、整体地估算出国家/区域当前的照护负担(主要是经济负担)，能够为国家/区域提供相对科学的决策参考。在微观层面，针对家庭照护者个体层面的照护精神负担、经济负担、综合负担等的测量指标、指标体系较为完善，相关研究较多、指标较为丰富，可以从各个维度、各个方面反映出家庭照护者个体的基本照护负担状况。而在家庭层面，关注家庭照护负担的研究较少，既有研究指标主要包括整个家庭用于照料的直接经济成本、家庭照料者数量等，相对简单，缺乏整合性和全面性，对家庭内部总照料负担折算成经济成本的重视程度不足，对家庭总照料负担的代表性也不足。同时，现有家庭层面的测算指标缺乏家庭灾难性负担指标(体系)，对家庭照料负担的预警不足，未能体现对在家庭负担、家庭条件、失能程度处于相对劣势的群体的关注。现有照护成本、负担和压力相关测度的类型、维度、指标和评价详见表1。

表1 现有照护负担、成本、压力的相关测度

基于综述中对照护负担、成本和压力概念的阐述，以及公共政策的实践操作因素，本文试图提出的家庭灾难性照护支出主要使用照护成本的概念。它侧重对家庭层面的照护经济成本进行整合和测算，一定程度上也可以被理解为一种偏重经济维度(或折算、变现为经济成本)的照护负担测算。同时，基于既有文献对照护负担、成本和压力的维度和测算方式的综述和局限，本文一方面关注以家庭为单位的照护成本测算，另一方面构建整合型的、相对全面和完整的照护经济成本测算指标，从而较好地展现家庭照护经济负担，即照护成本，进一步为长期照护相关公共政策提供可操作的、可比的测算结果。

三、家庭灾难性照护支出：概念与框架

(一)概念提出

灾难性卫生支出是衡量家庭医疗支出风险的主要指标[40]。参考灾难性卫生支出的概念，本文试图提出并探讨家庭灾难性照护支出的概念与测量方法，并提出以家庭灾难性照护支出作为衡量家庭照护支出风险的主要指标。

关于灾难性卫生支出的概念界定，存在三种解释[41]。第一种解释认为，在诊断和治疗中被认定为重症的疾病所支付的医疗费用就是“灾难性”支出；第二种解释将一个特定时期内家庭发生的超出往常水平的卫生支出称为“灾难性”支出；第三种解释由世卫组织提出，认为家庭医疗支出等于或超过家庭可支付能力的40%，即发生了灾难性卫生支出，这一标准被认为更具公平性，在国际上和国内得到较为广泛的认可。因此，借鉴第三种解释，本文提出家庭灾难性照护支出的概念：在一个特定时期内，如果经照护因子调节后，家庭照护费用支出在家庭消耗资源中的占比等于或超过一定的阈值，即表明发生了家庭灾难性照护支出。同样，参考灾难性卫生支出的三要素——贫困、医疗服务的可及、使用及自付费用，家庭灾难性照护支出也受到贫困、照护服务的可及、使用及自付费用三个要素的影响，在三个要素的共同作用下家庭才会发生灾难性照护支出。换言之，由于家庭支付能力的差别、保险等三方付费的存在，以及照护服务的可及性和使用程度不同，高额的照护费用并不必然导致家庭灾难性照护支出的发生，较少的照护费用也可能对一些家庭产生灾难性的影响。关于家庭灾难性照护支出和家庭灾难性卫生支出的对比详见表2。

表2 家庭灾难性卫生支出与家庭灾难性照护支出的比较

(二)具体框架与测量方法

以下将论述本文所构建的家庭灾难性照护支出的具体组成部分，即对家庭灾难性照护支出的分子、分母、阈值、照护因子等相关内容展开讨论。

1.分子：家庭照护支出

在家庭灾难性卫生支出的衡量中，分子主要包括诊疗费、检测费、医药费、手术费等一系列因医疗服务而发生的医疗费用，与之相关的交通、误工、营养等费用因测度、实际操作等原因通常不被纳入，因此，有研究认为现有灾难性卫生支出的测量结果被低估[42]。本文在建构的家庭灾难性照护支出中，从经济压力、服务压力和精神压力三个维度进行考虑和加总，得出作为分子的家庭总体照护支出。经济压力维度主要指家庭照护时发生的直接经济成本，包括养老机构费用、日间照料费用、保姆费等，也可以说是为满足被照护者的照护需求而支付的显性经济成本。经济成本的计算，由被照护者在一个特定的时期内发生的所有与照护相关的花费加总而成。当然，由长期照护保险、商业保险、慈善捐赠等第三方代为支付的照护支出应当在家庭照护支出中被扣除，家庭照护支出强调家庭对于照护服务的自付部分。

服务压力维度主要指家庭照护中的间接服务成本，也称机会成本，它被定义为照料者因为照料而压缩的工作时间。由子女、配偶等亲人提供的非正式照料往往是间接服务成本的主要形式来源。这一照料形式所耗费的成本不直接以货币的形式表现，而可能通过外延成本和集约成本影响子女、配偶等的行为[43]。其中，外延成本指的是辞掉工作或提早退休，集约成本指的是减少工作时间、工作量、放弃晋升机会等，二者分别通过劳动参与率与工作时间对照料者的长期收入和生活质量产生影响[44]。为了保证维持一定的家庭收入水平和生活质量，家庭在内部决策时往往基于各家庭成员照料成本和工作收入的对比，能够作出较为理性、性价比较高的选择。因此，在计算照料机会成本时不宜设置过高标准。

目前，国内关于间接服务成本计算方式的研究相对缺乏。沙莎和周蕾分三种方案对余生照料机会成本进行估算，其中，高方案、中方案、低方案分别以社会平均工资、最低工资标准、最低生活保障标准作为机会成本的标准[45]。相对而言，本文认为将中方案的最低工资标准作为机会成本基准是较优方案：一方面，中国收入呈偏态分布，仅1/3劳动者的收入处于平均线以上，而2/3处于平均线以下[46]，社会平均工资的计算标准相对偏高，尤其对农村地区照料者而言；另一方面，最低生活保障标准侧重保基本、“保热量”，不仅与全面建成小康社会的时代背景不相符，而且在各地城乡低保标准趋向统一的背景下也不适应城乡实际照料支出的差距。因此，本文倾向使用依据城乡进行划分的且标准相对适中的最低工资标准作为机会成本的基准。

进一步，还应考虑依据被照护者失能等级进行机会成本测算的划分。不同失能程度对照护者的要求不同，也给照护者造成不同程度的体力和精力消耗。因此，本文认为，以最低工资标准为基准，同时依据被照护者的失能程度，给予照护者不同标准的机会成本。被照护者的失能等级越高，标准也相应越高。在此基础上，再结合一定时期内的照料时长估算家庭成员提供照料的机会成本，从而对家庭灾难性照护支出作出相对精确和合理的衡量。当然，老年配偶的家庭照顾行为也应当被承认且被纳入机会成本的考量之中，家庭灾难性照护支出应当是一个全面涵盖的概念框架[47]。

除了直接成本和间接成本，照料行为还会给照料者造成一定的精神压力。基于霍曼斯的交换理论，有学者指出，在养老、照料等日常生活的各个方面，个体与自己的亲人也会存在潜意识的“算计”行为，这就导致部分照料者的心理感受不平衡，产生一定心理压力[48]。同时，照料行为消耗体力和精力，相对繁碎且重复，也直接给照料者带来较重的心理负担，使之出现抑郁、自我感觉差等一系列负向情绪[49]。已有研究充分证实了照料行为对照料者造成的沉重心理负担，然而，本文认为，精神成本目前尚不应当被包含在家庭照料支出当中，主要原因包括：第一，在我国，家庭照料是一种正式制度安排，家庭始终是照料的最核心单位；第二，我国有孝亲敬老的传统，子女、配偶等亲人出于情感、责任、道德规范、传统文化等应当为家庭成员提供基本的照料服务；第三，精神成本相对主观，对其进行简单的衡量和测算在当前阶段具备一定的难度和成本，且容易造成道德风险。尽管精神成本暂不被纳入照护成本的测算，但照护者沉重的精神压力非常值得关注。全社会应当为家庭照护者提供包括心理咨询服务、喘息服务、社会支持服务在内的整合性照护服务支持，以弥补和减轻该群体的精神压力[50]。

综上所述，实际测算的家庭照护支出应当是直接经济成本和间接服务成本的加总。直接经济成本指在一定时期内为满足被照料者照护需求而发生的所有自付经济费用；而间接服务成本是参照以最低工资标准为基准，以被照料者失能程度为依据划分得出的一个照护成本标准，结合一定时期内的照料时长，估算得出的照料者提供照料所产生的机会成本。照料服务的确给照料者带来了一定的精神压力成本，但出于孝亲敬老传统和衡量困难的考虑，当前框架尚不将精神压力成本纳入。未来应当通过整合型照护服务为照料者提供支持，并进一步讨论和探索将精神压力纳入计算的方法。

2.分母：家庭可负担能力

在衡量家庭灾难性卫生支出时，对分母的考量和选择主要取决于各研究所使用的数据源口径。朱铭来等将常用的口径归纳为以下三类：家庭年度可支付能力、家庭年度总收入及家庭年度总支出或非食品支出[51]。徐善长等以城镇或农村居民人均可支配收入作为分母口径，衡量家庭的灾难性卫生支出[52]。本文参考灾难性卫生支出相关研究中的口径，类比家庭可支付能力，设置家庭可负担能力作为家庭灾难性照护支出的分母。在灾难性卫生支出的定义中，家庭可支付能力指家庭能够为医疗服务支付的非生活性花费，即从家庭总支出中减去基本生活需要的部分。需要说明的是，家庭的借贷能力也应当包括在内，但往往受实际调查和测算的限制而不被纳入[53]。在灾难性卫生支出的基础上，作为家庭灾难性照护支出的分母，家庭可负担能力不仅包括家庭可负担经济能力(等同于灾难性卫生支出中的家庭可支付能力)，即家庭能够为照护服务而负担的经济成本，同时也应当涵盖家庭能够负担的照护能力。于照护服务而言，家庭照护者的人力资源成本同样是家庭可负担能力的重要组成部分。

具体而言，家庭灾难性照护支出中的家庭可负担经济能力同样可通过家庭非食品支出来衡量。相较其他年龄段群体，老年人对长期照护服务的需求较大，是需要长期照护的主要人群，老年家庭发生灾难性照护支出的风险也相对较大。而根据生命周期理论，老年阶段的收入减少，同时根据中国的实际情况，老年人的储蓄率较高，他们往往会将自己年轻时积累的储蓄用于年老时的一系列照料服务支出。类似地，多数发生残疾或失能情况的家庭也因收入减少而使用储蓄以满足照护服务。因此，以收入为口径反映多数家庭经济状况的代表性有限，以支出作为衡量指标则相对较优。同时，非食品支出指家庭总支出中除去基本食品支出的部分，更能体现家庭在基本生存以外的负担能力，是优于家庭总支出的衡量指标。

而家庭可负担照护能力作为家庭可负担能力的另一部分，其测量方式和最终计算值应当同上文家庭照护支出中的间接照护成本相同。需要注意的是，家庭可负担照护能力仅包括测算时从事家庭照护的照护者部分，未从事照护服务的家庭成员的劳动所得会对家庭非食品支出产生影响，因此往往已经在家庭可负担经济能力中得以体现。此外，尽管家庭照护消耗的是家庭内部的人力资源和成本，但不可否认的是，承担照护服务的家庭照护者同样是宝贵的人力资源，是对家庭直接照护成本的节约，因此，需对其予以认可。

综上所述，家庭可负担能力的测算应当包括家庭可负担经济能力和家庭可负担照护能力两个方面。家庭可负担经济能力是家庭在一定时期内的非食品支出，用于衡量家庭在经济维度上的可支付能力；家庭可负担照护能力用于衡量家庭在直接提供照护上的能力，即由家庭成员提供的照护服务的货币化，其测算方式、计算结果与间接服务成本相同、相等。

3.阈值的设定

在阈值设定方面，目前灾难性卫生支出的具体阈值仍缺乏统一的界定，但国际和国内许多对灾难性卫生支出的实证分析以40%作为标准[54]。在具体情境中，学者们常基于不同的衡量标准进行灾难性卫生支出的测算，如封进等分别使用10%、20%和40%作为阈值标准[55]，Liu等使用30%作为阈值标准[56]。王超群等的研究表明，在不同的灾难性卫生支出阈值设定下，灾难性卫生支出的发生率变动较大，因此应当因时、因地而异设置灾难性卫生支出标准[57]。这也为家庭灾难性照护支出的阈值设定提供了启示，即应当避免“一刀切”的做法，因时、因地、因势制宜。

照护支出与卫生支出的区别在于：卫生支出对家庭的冲击和影响更可能是一次性的，且局限于某一个特定的时期；而照护支出对家庭经济的影响更可能是持久性的、长期性的、慢性的，照护服务很大程度上要在被照护者的余生中持续。鉴于此，设置家庭灾难性照护支出的阈值应充分考虑对家庭经济的长期性影响，标准不宜过高。但是，具体阈值标准的确定仍有待实践的进一步检验和探索，可尝试通过实验和实践调查数据分析来综合确定阈值标准，通过对家庭照护支出占家庭非食品支出的比重与被照护者生活质量、幸福感等测量指标进行回归分析来寻找节点作为阈值。

4.照护因子：照料满足程度

除了作为分子的家庭照护支出、作为分母的家庭非食品支出以及阈值的设定，在衡量家庭灾难性照护支出时，还需要考虑接受照护者照料得到满足的程度。本文对被照护者的照护需求得到充分满足、部分满足或完全没有满足三种情况，赋予不同的权重，将其反映到家庭灾难性照护支出的衡量中，计算出应然状态下的照护支出。

不同于医疗支出关系生命，照护支出更多关乎被照护者的生活质量，影响该群体的幸福感、生活满意度、心理健康水平等方面。由于经济等原因，许多残疾失能者的照护需求没有得到充分满足，此时虽然照护支出较少，但照护程度不足造成该群体生活质量较差，身体和心理健康状况不断恶化，以这种状态计算出的照护支出往往也不能反映出真实情况和状态。衡量家庭灾难性照护支出的目的是为了测算在基本的照护需求得到满足的条件下，综合照护成本对家庭经济产生的灾难性影响。因此，保障被照护者最基本的照护需求是测算家庭灾难性照护支出的前提和必要条件。尤其对于部分极为贫困的残疾失能者而言，假设在极端条件下其没有照护支出，照护需求完全得不到满足，此时计算的家庭灾难性照护支出虽然为零，但毫无意义。因此，应当考虑为照料需求满足程度赋予权重，计算应然状态下基本的、必要的照护支出。

综上所述，本文中家庭灾难性照护支出发生应符合以下条件：经照护因子调节后，家庭照护支出占家庭可负担能力的比重超过一定比例，从而挤占家庭其他基础性、必要性支出，对家庭产生“灾难性”影响。具体测算公式为：

将计算结果与设定的阈值进行比较，超过了阈值即表明家庭灾难性照护支出的发生。具体各指标的内容、界定和衡量方法如表3所示。

表3 家庭灾难性照护支出指标的具体界定与测算

四、家庭灾难性照护支出：测量价值、政策意涵与局限

(一)测量价值

仿照家庭灾难性卫生支出，本文尝试构建家庭灾难性照护支出概念，并提供了全面的、整合的照护负担评估方法，体现出一定的优势和创新。科学核算照护负担和成本是进行照护补偿决策的前提。当前，照护负担对家庭产生了沉重的压力是共识，但缺乏更加科学、有效、可比的评估方案，一定程度上影响相关政策的识别和瞄准。要高度重视的一个现象是，如果家庭没有照护支出(没有得到照护)，家庭的照护负担最低甚至为零。对此，这种简单根据现实成本展开测算的方式，显然存在不足和弊病，根本无法评估、显示自然的家庭照护压力，进而会抑制家庭支持等更多公共政策的介入。只有建立一个更为科学的家庭照护负担框架，特别是构建家庭灾难性照护支出概念框架，才能全面地呈现我国家庭潜在的照护负担状况，以及更好地确定家庭之外政府、社会介入的必要性和程度，公共政策的干预才会客观、科学、充分。

本文参考灾难性卫生支出的理念，在梳理照护负担产生的维度、内容、测量形式的基础上，从经济压力、服务压力和精神压力三个维度进行考虑，将各个维度的照护内容进行整合，构建了具有普适性的、更客观的照护负担评估体系，更加全面和准确地识别家庭照护负担，以期实现全面、综合、量化、可操作、可比较的照护负担测量，为政策制定提供更精准的识别标准。

此外，本研究测量的重要创新之处包括以下两点。

第一，在具体测量框架中纳入了家庭照护者的机会成本。家庭是长期照护的重要场所，上文也已阐述长期的家庭照护在照护者工作、心理、社会等多个方面产生的成本。政府的支持是家庭照护者最重要的外在力量，国外对家庭非正式照护者的支持主要包括津贴支持、喘息服务、给予非正式照护者法律认可等[58]。各国政府多样性的政策倾斜和经济福利补偿是对非正式照护者强有力的支持，也显著减轻了被照护者的经济负担，使其身体健康状况、生活质量、幸福感均有所改善和提高[59]。但当前，我国社会福利制度仍不健全，非正式照护政策相关的补偿和服务政策相对空白，能够为家庭照护者提供的支持十分有限。而在本文构建的家庭灾难性照护支出中，将照护者的机会成本纳入照护成本的计算，并参考计算结果为部分家庭照护者提供政策倾斜和经济福利补偿，是对非正式照护者社会保护政策的进一步探索。同时，在本文的讨论中，机会成本的计算根据失能程度进行调整，向失能程度高、照护负担重的家庭倾斜，更具公平性。

第二，在具体测量框架中考虑了应然状态下的照护因子。张瑞利等对CLHLS数据进行分析，发现55%的失能老人的照顾需求仅得到基本满足，4%的失能老人的照顾需求不能得到满足，我国长期照护中的“照顾赤字”问题严重[60]。而在本文的指标设置中，纳入照护因子，以照护需求满足程度作为权重，计算应然状态下家庭的照护负担，实际是对“资源匮乏型”失能者的“倾斜”。满足照护需求是前提和基本，进行照护负担衡量的目的是保证残疾失能人群的基础照护需求得到持续、长期的满足。因此，照护因子的设置十分必要，它体现了对照护需求得不到满足的重度失能者、家庭经济困难者的关注。

(二)政策意涵

家庭灾难性照护支出的设定具有一定政策意涵，主要包括以下几个方面。

第一，家庭灾难性照护支出的概念框架完整，有利于更客观、全面地评估家庭照护的价值，是对家庭非正式照护的鼓励和促进。实际上，家庭成员始终应当是照护的第一责任人。家庭的非正式照护符合我国孝亲敬老的文化传统，可以有效减轻社会和国家财政负担，并为被照护者带来更多的心理慰藉和家庭亲情，因而为更多被照护者所偏好。本文构建的家庭灾难性照护支出将家庭非正式照护者的机会成本纳入家庭照护成本的评估和计算，是对家庭非正式照护者的肯定和补偿，体现了非正式照护者进行家庭照护的价值，能够在一定程度上满足其对利益目标的追求，鼓励家庭成员积极承担照护责任[61]。同时，这也体现了对家庭非正式照护的支持和重视，能够在一定程度上促进家庭照护的回归。

第二，家庭灾难性照护支出的概念框架完整，是对健康贫困概念的扩展和破解。健康贫困指的是一种机会丧失和能力剥夺：支付能力不足导致医疗资源和服务的不可及，造成健康水平下降，由此，收入水平的进一步下降和医疗服务机会的进一步丧失，相关个体陷入“贫困—疾病”的恶性循环。照护贫困也是健康贫困的表现之一，“贫困—照护”间的恶性循环也同样存在[62]。更为特别的是，相比部分疾病，照护支出对家庭造成的影响不仅是当期的，还可能是持续的，即对未来家庭收入水平、未来照护支出和照护质量都会产生巨大的影响[63]。因此，要切断照护贫困这一影响持久的恶性循环链条，家庭的共济和共担是重要的，外在力量的经济支持和服务援助也是极为重要的。而设置灾难性照护支出，有助于精准、有效识别出具有家庭灾难性照护负担的困境家庭，并对其进行支持，防止其因照护致贫、返贫，进而陷入“贫困—照护”的恶性循环[64]。

第三，家庭灾难性照护支出的概念框架完整，有利于我国失能照护政策的系统创新。在相对贫困的话语体系中，对家庭灾难性照护支出的设置和探讨为客观认识老龄化及其冲击下政府在长期照护中的角色提供了一个新的视角。从出场顺序上看，政府应当以最后“出场人”的角色进行兜底保障。而家庭灾难性照护支出的设置，为政府责任界定提供了新的依据和判定标准，具体体现在以下两个“改变”中。首先是对政府“出场”逻辑和标准的改变，这一改变能够对现有的政策识别起到丰富和补充作用。家庭灾难性照护支出关注相对比重，而不再以家庭因照护而陷入绝对贫困作为判定标准，是对相对贫困人群的扩展。这种逻辑和标准表明，政府对照护贫困的关注扩展到了因照护负担而产生的脆弱感、相对剥夺感、能力和机会不足等，即关注到更高层次的社会心理需要[65]。其次是对社会福利建设标准的改变，家庭灾难性照护支出更加关注照护贫困的相对性和主观性，从保障生存型的照护贫困，到维持家庭的相对体面，着眼于保持一定的家庭活力，对家庭自足能力和社会支持之间的平衡关系更好地把握[66]。家庭灾难性照护支出概念框架的提出，一定程度上有助于政府、家庭、社会重新塑造关系，对确定政府介入家庭照护的时机、条件、程度具有重要的参考价值。

(三)测量局限与完善方向

家庭灾难性照护支出的概念和框架是至关重要的，具有重要的政策价值。但是，本文关于家庭灾难性照护支出概念和框架的讨论仍然处于初步探索阶段，相关测量框架和指标仍然有许多问题需要解决。具体而言，主要包括以下几点。第一，科学合理的阈值、家庭照护者机会成本的基准设置，均有待通过进一步的数据测算和实践检验，并结合地区财政负担能力、政策目标定位等现实情况来实现。第二，照护负担计算中，需尝试探索如何纳入和测算家庭照护者的精神成本。第三，要适宜确定家庭灾难性照护支出的衡量周期，需考虑照护支出的相对长期性，但也不宜周期过长，避免部分家庭因照护负担出现致贫、返贫现象，或是因照护需求长期得不到满足健康和生活质量受到影响。第四，照护因子(被照护者需求满足程度)尚缺乏科学、合理、可操作的测量方法，特别是对照护赤字和未满足程度，要精细、科学的测量。第五，对于家庭灾难性照护支出中“家庭”范围，应当综合考虑居住条件、生活方式、亲缘关系等因素来进一步确定。