改良Alvarado评分系统在妊娠期阑尾炎分型诊断中的应用

苏志伟，张勇健，盛欧阳

急性阑尾炎是孕妇非产科急诊手术最常见的原因，发病率在1/1500～1/1 800[1-2]，因涉及跨学科，诊断和治疗相对困难。对高度疑似阑尾炎的孕妇原则上应该手术以降低胎儿风险，由此也造成孕妇阴性阑尾切除比例升高，而孕妇阴性阑尾切除术增加了胎儿丢失或早产风险。因此，孕期阑尾炎的诊断与评估至关重要[3]。世界急诊外科学会更新发布的急性阑尾炎的诊断和治疗指南推荐依据患者的年龄、性别、临床症状和体征采用个体化的诊断方法进行疾病的概率和风险分层，单独应用例如Alvarado评分、AIR评分对疑似急性阑尾炎患者进行风险分层，可以指导决策，以减少入院，优化诊断成像的实用性，并防止阴性手术探查[4]。然而，国内外将评分系统用于孕期阑尾炎的诊疗上尚没有共识。本文分析目前最流行的改良Alvarado评分系统[5]与妊娠期阑尾炎手术患者的术后病理分型之间的相关性，以评估改良Alvarado评分系统在孕期阑尾炎分层管理方面的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省嘉兴市妇幼保健院2017年1月至2020年6月收治的诊断疑似妊娠期阑尾炎患者218例。诊断标准：确诊为妊娠状态；有疑似阑尾炎的症状；腹部有压痛，实验室检查白细胞异常；入院前已予以泌尿系、阑尾彩超和产科彩超检查，并在急症室或入院后经妇科会诊，排除妇科急腹症。最终126例行手术治疗，92例保守治疗，保守治疗除其中的58例诊断不成立外，34例拒绝手术治疗。126例中，年龄17～45岁，平均（23.0±3.0）岁。发病在妊娠12周内54例，13～31周66例，32周～34周6例；发病至就诊时间4～72h，平均（22±3）h。

1.2 方法 以术后病理结果作为孕期阑尾炎诊断的“金标准”。收集所有病例的临床资料，包括患者年龄、孕周、临床症状、体检结果、实验室检查（妊娠期白细胞计数＞12×109/L，中性粒细胞比≥80%有临床意义[6]），根据结果进行改良Alvarado评分。术后病理分为非复杂性（单纯性阑尾炎）和复杂性（化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎）[7]。

1.3 统计方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，分别计算评分系统的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测，计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 126例均以腹痛为首发症状来院就诊，具有典型的转移性右下腹痛占53.2%；厌食和恶心、呕吐症状比较常见，分别为76.2%、74.6%；体检右下腹压痛占92.1%，反跳痛占65.1%。入院平均体温为（37.1±0.5）℃，白细胞计数（13.7±4.7）×109/L，平均中性粒细胞数为（11.7±4.8）×109/L，平均中性粒细胞百分比为82.7%。见表1。

表1 妊娠期阑尾炎改良Alvarado评分系统构成和临床资料

2.2 改良Alvarado评分分布及与术后病理分型的相关性 本组126例，改良Alvarado评分最低5分，最高10分；术后非复杂性阑尾炎（单纯性阑尾炎）21例（16.7%），复杂性阑尾炎（包括化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎）105例（83.3%），见表2。预测评分系统对急性阑尾炎的临床诊断临界点为7分时，其灵敏度为72%，特异度为87.5%，见表3。

表2 妊娠期阑尾炎改良Alvarado评分分布 例

表3 改良Alvarado评分不同分界值在妊娠期阑尾炎的价值 %

3 讨论

Segev等[8]认为妊娠期妇女和非妊娠期的育龄妇女急性阑尾炎的临床表现和结果相似，类似的急性阑尾炎围手术期处理方法可用于育龄妇女和非育龄妇女。国内外的多篇文献[9-12]也认为妊娠期阑尾炎的临床症状与非妊娠妇女差异无统计学意义。本研究统计数据亦显示妊娠期阑尾炎与普通阑尾炎在临床症状及体征方面无明显差异，腹痛是最常见的起病症状，典型的转移性右下腹痛比列并不高，单一临床症状难以得出妊娠期阑尾炎的诊断，更不能判断疾病的严重程度。

目前，临床有多种阑尾炎评分系统，应用较为广泛的改良Alvarado评分系统在1986年由提出[5]，后由Kalan等[13]进一步改良。Alvarado分值越高提示诊断阑尾炎的可能性越大，反之诊断成立的可能性越小。在2010年美国急诊医师协会将Alvarado评分纳入急性阑尾炎的临床决策中，认为该评分系统在急性阑尾炎诊断中发挥作用[14]。该评分系统能降低阴性阑尾切除率及并发症发生率[15]，但因妊娠导致阑尾位置改变、腹部松弛增加、妊娠症状（如恶心、呕吐）和白细胞反应性升高，影响该评分系统在妊娠期阑尾炎诊断中的推广应用。但妊娠期的恶心呕吐，通常在早晨开始，数小时后消失，偶尔时间较长或发生在其他时间[6]，且正常妊娠中常以孤立性的恶心症状为常见。妊娠期血液白细胞的正常范围是5 000～12 000/l，故笔者认为虽然妊娠期急性阑尾炎存在特殊性，但通过仔细的病史调查和调整评分表中的白细胞计数，同样可参照改良Alvarado评分系统进行诊断及处理。

国内黄魁等[16]通过对69例妊娠期阑尾炎患者手术后资料进行回顾性分析，比较改良Alvarado评分系统结果与其病理分级的相关性，认为虽然妊娠期急性阑尾炎存在特殊性，在对改良Alvar ado评分系统内部分项目进行适当调整后，同样可参照改良Alvarado评分系统进行诊断及处理。国外学者Tatli等[17]采用Alvarado评分系统对48例妊娠期急性阑尾炎进行评估，以术后病理结果为诊断的“金标准”，结果显示≥7分时诊断的敏感性及特异性分别为79%、80%。本文结果表明，当以7分作为分界值，改良Alvarado评分系统的灵敏度是72%，特异度是87.5%，阳性预测值为98.53%，阴性预测值为21.21%。

通过改良Alvarado评分与术后病理进行相关性分析，将妊娠期阑尾分为高-中-低风险管理。对评分＞7分的患者，诊断妊娠期阑尾炎的可能性较高，延迟手术导致的风险较高，建议加快手术；对于评分在5～6分之间的患者属于中风险患者，建议影像学检查，首选超声检查。根据结果提出进一步的治疗意见，如患者仍选择保守治疗，可在住院后的第一个8小时重新予以Alvarado评分，根据分值结果及时调整治疗方案；对于评分结果＜4分患者，可认为妊娠期阑尾炎的可能性较小或导致异常妊娠结果的风险较小，建议延迟手术，从而降低阴性阑尾切除率，改善术前准备，以获得更好的风险管理。