腰方肌阻滞联合全身麻醉对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者术后早期认知功能的影响

赵自辉

山东省临沂市中医医院麻醉科，山东临沂 276002

老年腹腔镜结直肠癌根治术患者由于围术期应激反应、术后疼痛等因素影响，术后易发生认知功能障碍（POCD），对患者的术后康复存在不利影响[1-2]。近年来研究指出，对患者采用多模式镇痛方案，能够在充分镇痛的同时，降低术后并发症发生风险[3]。 腰方肌阻滞是近年来超声引导下一种新型的神经阻滞技术，将局麻药物注射至腰方肌周围，经胸腰筋膜扩散，起到区域阻滞与镇痛的效果，并可缓解部分内脏疼痛，有利于减轻患者的应激反应，缓解患者围术期疼痛[4-5]。 术后认知功能障碍与手术应激、麻醉方式、麻醉管理、围术期疼痛及早期炎症反应等因素有关。为改善患者预后，该次研究选择2019年6月—2021年5月收治的老年腹腔镜结直肠癌根治术患者102例，通过随机对照研究，探讨腰方肌阻滞联合全身麻醉方案的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院收治的老年腹腔镜结直肠癌根治术患者102 例为研究对象。纳入标准：满足结直肠癌诊断标准以及腹腔镜手术指征[6]；年龄60～80 岁；ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级，BMI 18～25 kg/m2；术前简易精神状态检查量表评分>24 分； 对研究内容知情同意。 排除标准：进行辅助放化疗者；合并重要器官功能障碍者；合并原发性精神疾病及认知功能障碍者。 该研究已申报医院伦理委员会批准。 按照随机数表法将患者分为两组。 对照组51 例，男26 例，女25 例；年龄61～80 岁，平均（71.20±3.62）岁；受教育年限3～13年，平均（6.65±1.84）年。 研究组51 例，男27 例，女24 例；年龄62～80 岁，平均（71.12±3.74）岁；受教育年限2～13年，平均（6.67±1.12）年。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用全身麻醉，静注咪达唑仑（国药准字H20193339，规格：1 mL:5 mg）0.1 mg/kg、依托咪酯（国药准字H32022379，规格：10 mL:20 mg）0.3 mg/kg、芬太尼（国药准字H20003688，规格：10 mL:0.5 mg）2～4 μg/kg、罗库溴铵（国药准字H20093186，规格：5 mL:50 mg）0.6 mg/kg 进行麻醉诱导，气管插管机械通气，静脉输注丙泊酚（国药准字H20051842，规格：20 mL:200 mg）与瑞芬太尼（国药准字H20030197，规格：1mg），吸入1%～2%七氟烷（国药准字H20080681，规格：100 mL），间断静注顺阿曲库铵 （国药准字H20090202，规格：5 mg）维持肌松。 术中监测脑电双频指数，维持在40～50 范围内。 研究组采用腰方肌阻滞联合全身麻醉，麻醉诱导前患者取侧卧位，将低频凸阵探头放在患者髂嵴上方，采用平面内进针，针头到达腰方肌与腰大肌之间， 注入0.375%罗哌卡因 （国药准字H20113381，规格：10 mL：75 mg）20 mL。 同样方法行对侧腰方肌阻滞， 观察15 min 后测试麻醉平面，之后开始全麻诱导，麻醉方法同对照组。

术后两组均采用患者自控静脉镇痛：2 μg/kg 舒芬太尼（国药准字H20054171，规格：1 mL:50 μg）+托烷司琼（国药准字H20050535，规格：1 mL:5 mg）10 mg 加生理盐水稀释至100 mL。

1.3 观察指标

①记录切皮前、 切皮后5 min 平均动脉压（MAP）和心率（HR）；②检测术前与术后6 h 血浆C反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）、白细胞介素-6（IL-6）水平，采集患者空腹静脉血预处理后采用酶联免疫法检测。③分别于术后6、24 h 对患者进行视觉模拟疼痛评分（VAS），分值0～10 分，分值越高患者疼痛越严重；分别于术后1 d、术后3 d 采用简易精神状态检查量表（MMSE）对患者认知功能评分，总分30 分，分值越高表示认知功能越好；④统计两组认知功能障碍发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

切皮前两组MAP、HR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；切皮后5 min，研究组MAP、HR 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

组别MAP（mmHg）切皮前 切皮后5 min HR（次/min）切皮前 切皮后5 min对照组（n=51）研究组（n=51）t 值P 值87.12±5.44 88.45±5.37 1.243 0.217 102.20±5.20 89.04±5.13 12.866<0.001 64.95±6.84 65.12±7.06 0.124 0.902 83.84±3.31 67.52±3.05 26.668<0.001

2.2 两组患者应激反应及炎性反应比较

术前两组CRP、Cor、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后6 h CRP、Cor、IL-6 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者应激反应及炎性反应比较（±s）

表2 两组患者应激反应及炎性反应比较（±s）

组别对照组（n=51）研究组（n=51）t 值P 值CRP（mg/L）术前 术后6 h Cor（nmol/L）术前 术后6 h 3.84±1.25 3.94±1.19 0.414 0.680 27.95±4.42 20.13±4.23 9.128<0.001 320.26±34.14 321.87±35.02 0.235 0.815 482.00±32.16 420.28±29.57 10.089<0.001 IL-6（pg/mL）术前 术后6 h 61.67±4.52 62.61±5.23 0.971 0.334 162.35±8.92 132.21±7.80 18.165<0.001

2.3 两组患者术后VAS 评分及认知功能比较

研究组术后6、24 h VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）； 研究组术后1、3 d 患者MMSE 评分高于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表3。 研究组术后认知功能障碍发生率为5.88%（3/51），低于对照组23.53%（12/51），差异有统计学意义（χ2=6.331，P=0.012）。

表3 两组患者术后VAS 评分及认知功能比较[（±s）,分]

表3 两组患者术后VAS 评分及认知功能比较[（±s）,分]

组别VAS 评分术后6 h 术后24 h MMSE 评分术后1 d 术后3 d对照组（n=51）研究组（n=51）t 值P 值3.58±1.14 2.52±0.43 6.213<0.001 3.02±0.43 2.13±0.15 13.956<0.001 23.23±1.52 25.96±1.18 10.132<0.001 24.56±0.15 26.96±0.32 48.497<0.001

3 讨论

术后认知功能障碍多发生于老年患者， 文献报道60 岁以上老年人腹部外科手术1 周发生率为25%，术后3 个月发生率仍高达10%[7]。研究表明，良好的麻醉管理及镇痛能够减轻围术期应激反应、减少围术期并发症，改善患者术后认知功能。腰方肌阻滞则属于新型的腹部躯干阻滞技术， 阻滞平面可到达T7～L1，药物可在胸腰筋膜、椎旁间隙扩散，进而可阻滞该区域的交感神经， 有利于减轻内脏疼痛与腹壁切口疼痛，且作用时间长，能够持续至术后24～48 h[8－9]。腰方肌阻滞与全身麻醉的联合应用，既能够减少全麻药物的用量，又能够减轻患者的术后疼痛，并减少镇痛药物所带来的不良反应， 故有利于改善患者预后[10－11]。既往研究发现结直肠癌手术后患者外周炎症因子被激活， 术后早期认知功能障碍与术后疼痛、全身炎症反应相关，积极防治术后疼痛有助于降低认知功能障碍的发生率。

该研究结果中，研究组切皮后5 min 的MAP、HR水平分别为（89.04±5.13）mmHg、（67.52±3.05）次/min，低于对照组（P＜0.05），提示全麻联合腰方肌阻滞能够维持患者的血流动力学稳定， 因为腰方肌可阻滞交感神经，抑制痛觉传输，故而患者生命体征更为稳定[12]。 牟俊英等[13]研究中，观察组联合腰方肌阻滞后，切皮后5 min 的MAP、HR 水平分别为（78.93±5.61）mmHg、（80.77±6.18）次/min，低 于 对 照 组（P<0.05），佐证该方案对稳定患者血流动力学指标的作用。 腰方肌阻滞联合全麻后， 围术期全麻用药量减少，特别是阿片类药，而阿片类药物可引起脑记忆和认知功能障碍， 提示腰方肌阻滞对认知功能有保护作用。单纯全麻手术患者应激水平高，尤其以老年患者显著，应激引起循环血液中皮质醇浓度升高，而皮质醇会对海马细胞造成可逆或不可逆损害， 亦可导致记忆功能损害[14]。 C 反应蛋白是一种非特异性急性炎症反应指标，同认知功能有显著的相关性。血浆IL-6 是机体应激反应中最灵敏、最重要的促炎性细胞因子，其水平与创伤严重程度呈正相关，研究组血浆IL-6 水平明显低于对照组（P＜0.05），表明腰方肌阻滞能够抑制炎性反应。 该研究结果显示，研究组术后6 h CRP、Cor、IL-6 水平分别为（20.13±4.23）mg/L、（420.28±29.57）nmol/L、（132.21±7.80）pg/mL，均低于对照组（P＜0.05），提示该方案可减轻患者的应激反应以及炎症反应。 王辰[15]研究中，术后6 h 腰方肌阻滞 干 预A 组CRP、Cor、VAS 评 分 分 别 为 （28.24±6.05）mg/L、（232.05±33.35）ng/L、（1.53±0.69）分，均小于对照组（P＜0.05），佐证该方案对减轻机体应激反应与炎症反应的作用。

MMSE 是临床常用的评估认知功能障碍的工具之一， 应激反应与疼痛是导致患者认知功能障碍的重要原因。通过腰方肌阻滞，能够有效减轻患者的应激反应与疼痛，同时也能够通过肽类分子阻滞痛觉神经对免疫系统的激活，促进海马神经元生成，故能提高空间认知能力[16-17]。该研究中，研究组术后6、24 h 的VAS 评分分别为（2.52±0.43）分、（2.13±0.15）分，均低于对照组（P＜0.05），研究组术后1、3 d 的MMSE评分分别为（25.96±1.18）分、（26.96±0.32）分，均高于对照组（P＜0.05），研究组术后认知功能障碍发生率为5.88%（3/51）， 低 于 对 照 组23.53%（12/51）（P ＜0.05）。 该结果进一步证实腰方肌阻滞联合全麻可改善老年腹腔镜结直肠癌根治术患者术后认知功能，降低POCD 发生率，这与顾晓蕾等[18]研究结果一致。

综上所述， 对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者采用腰方肌阻滞联合全身麻醉能够维持患者血流动力学稳定，抑制患者应激反应及炎性反应，增强患者围术期镇痛效果，改善患者的认知功能，降低术后早期认知功能障碍发生率。