VEP OCT及mfVEP在小儿视神经炎诊断及病情转归中的应用

滑会兰， 赵敬聪， 田海霞， 尚李娅， 刘晓瑜， 孙会会， 柴 松

(1.河北省儿童医院眼科, 河北 石家庄 050031 2.河北医科大学第二医院眼科, 河北 石家庄 050000)

视神经炎(optic neuritis,ON)是视神经任何部位炎性改变的总称，可造成视神经损伤或视觉信号传导障碍，为青中年人最易罹患的致盲性视神经疾病[1]。儿童视神经炎(pediatric optic neuritis,PON)是ON的一种特殊的类型，发病较成人ON少见，临床表现为双侧视乳头炎的亚急性发病过程等。该病对儿童危害性大，是儿童亚急性视力损害的主要病因[2]。按照不同的病因可将PON分为：孤立性视神经炎(ON)，多发性硬化(multiple sclerosis,MS)，视神经脊髓炎谱系障碍(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)，急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomaelitis,ADEM)[3]。目前对不同病因分型的认识和研究不够深入，缺乏对其临床转归的长期追踪观察，且观察指标简单，有关视诱发电位(visual evoked potential,VEP)、OCT以及mfVEP在不同PON病因中的研究较少，尤其mfVEP研究基本空白。因此，针对PON的VEP、OCT及mfVEP研究有望弥补这些缺陷。本文通过观察在患儿治疗过程中，病情转归过程中的VEP、OCT及mfVEP的改变及其与病因分型的关系，更好的指导临床小儿视神经炎的临床诊治。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2020年5月至2022年5月在河北省儿童医院神经内科病区及眼科病区经专业医师确诊符合视神经炎诊断的儿童60例为实验组，我院门诊正常视力同年龄儿童30例为对照组。两组患儿在年龄、性别方面均无显著性差异。实验组纳入标准：①符合视神经炎诊断标准的儿童：参照专家共识提出的标准[4]：伴或不伴眼痛的急性视力下降；神经纤维束损害的视野异常；存在相对性传入性瞳孔功能障碍(RAPD)、视觉诱发电位异常，2项中至少1项；无压迫性、缺血性、中毒性、遗传性、代谢性和浸润性视神经病的临床和实验室证据；不会导致急性视力下降的视网膜疾病和其他眼部、神经系统疾病的临床和实验室证据。②年龄<16岁；③治疗中依从性好；④在经得患儿监护人同意后，对患儿进行一系列急性期检查和随访检查；排除标准：①因疾病或其他原因无法配合本次研究；②存在影响本次实验结果的其他先天及后天眼部疾病。研究获得河北省儿童医院伦理委员会的审批。实验组初诊完成详细病史收集：发病前期疫苗接种、前驱病史、有无发热、头痛等不适，记录其性别、发病年龄、发病时间、发病眼别、主要症状。眼部检查行最佳矫正视力、辨色力、瞳孔对光反射、眼底、眼压、VEP、OCT及mfVEP检查，配合患儿行视野检查。完善血清学检验：抗核抗体谱、补体免疫相关指标、流行病原学、AQP4-IgG、MOG-IgG。完善头颅、眼眶及全段脊髓MRI。结合三方面检查结果明确患儿视神经炎的病因诊断：孤立视ON(记录为ON)、MS、NMOSD、ADEM。

1.2方 法

1.2.1对患儿的血清学、影像学及眼部检查:血清学：经患者及家属知情同意后,抽取患儿/对照组儿童清晨空腹静脉血3～5mL置于促凝管中,当天待血液凝固后,以2000×g离心力,离心15min,提取血清,使用购自德国欧蒙医学实验诊断股份公司抗AQP-4/MOG抗体转染细胞,EU 90试剂盒,采取间接免疫荧光法检测患者血清AQP-4/MOG抗体[5,6]。影像学：对患儿/对照组儿童行眼眶MRI、头颅MRI、脊髓MRI。眼部检查：①最佳矫正视力：标准国际远视力表检查，统一以小数记录视力、指数、眼前手动及光感视力；②眼压：回弹式眼压计测量，记录结果以mmHg为单位表示；③眼底：直接、间接眼底镜检查，了解有无视乳头水肿，除外视网膜病变及先天性发育异常；④视野：使用Humphrey视野分析仪进行检测，主要为30-2/24-2 SITA快速阈值检测程序；⑤瞳孔对光反射：双侧自然瞳孔大小，是否存在双眼传入性瞳孔功能障碍或单眼相对性传入性瞳孔功能障碍(Relative Afferent Pupillary Dysfunction,RAPD)；⑥OCT：主要记录视乳头分区神经纤维层厚度，黄斑区有无微囊样变化。NMOSD显示特定内在病理改变；⑦mfVEP：采用重庆国特医疗有限公司的视觉电生理仪，行传统PVEP检测及mfVEP检测。前者为图形刺激，作为诊断标准，主要记录P100波的潜时和振幅。后者采用63个飞镖靶形刺激，进行双极记录。作用电极分别置于Oz上2cm及下2cm。按6个离心度进行分析。分析各环最具特征的反应波形P波进行研究，分析其潜伏期和振幅[7]。

1.2.2治疗:患儿确诊后均采用视神经炎的规范化治疗方案(无论病因类型)：包括地塞米松注射液20mg静脉滴注，每5d减量5mg，疗程为10～15d，后改为强的松口服，并逐渐减量。同时应用抗生素、细胞代谢药、神经营养药以及维生素类药等。

1.3统计学处理：采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验分析；计量资料采用t检验，组间的计量资料对比采用t检验或方差分析；疾病转归过程的检测指标变化的分析采用重复测量设计的方差分析；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1不同PON病因组的基本情况对比:共纳入60例 PON患儿，其中男31例，女29例。通过对此60例PON患儿行规范、系统的检查，根据每一项不同的PON病因所存在的特点确立PON病因类型。其中ON 28例(46.67%)、MS 11例(18.33%)、ADEM 14例(23.33%)、NMOSD 7例(11.67%)。不同的PON病因组在患眼、视力影响程度以及对糖皮质激素的反应上存在差异，如表1所示。对比MS和NMOSD组，ON组患儿易表现为单眼发病，ADEM组患儿易表现为双眼发病(P<0.05)；在疾病急性期，ON组MS组对视力的影响较小，ADEM组和NMOSD组对视力的影响大(P<0.001)；相对于MS和ADEM组，ON组患儿对激素较为敏感，而NMOSD组对激素不敏感或效果较差(P<0.05)。

表1 不同PON病因组的基本情况对比

前驱症状：发热、头痛等；视力：双眼视力均值；眼压：双眼眼压均值。所有患儿的年龄中位数为8岁，故以8岁为界，判断组间年龄差异。

2.2VEP检查对PON病因诊断的意义:实验组与对照组的VEP检测存在明显差异(P<0.001)。在不同的PON病因组中，MS组的VEP检测相对于其他组存在明显差异(P<0.05)，MS组的潜伏期延迟与振幅下降较其他组缓慢，其他病因组间无明显差异。结果如表2、3所示。

表2 实验组与对照组组的潜伏期和振幅对比±s )

表3 不同病因组的潜伏期和振幅对比±s )

2.3OCT检查结果对PON病因诊断的意义:在患儿入院后进行第一次OCT检查，观察双眼视盘周围神经纤维层(peripaillary retinal nerve fiber layer,pRNFL)厚度。随后在治疗后的6个月时间点再次进行OCT检查观察pRNFL厚度。结果如表4和表5所示，在PON的早期，所有组患儿OCT检查均表现为pRNFL厚度增加，各组之间无差异性(P>0.05)。在随访6个月后，发现相对于ON组、MS组和ADEM组，NMO组的pRNFL厚度明显变薄(P<0.05)。

表4 不同病因分组患眼8个方位pRNFL厚度和平均厚度比较(早期)

表5 不同病因分组患眼8个方位pRNFL厚度和平均厚度比较(后期)

2.4mfVEP检查对PON病因诊断的意义:对不同组的PON患儿在治疗前、治疗后6个月的mfVEP的表现。随着治疗的进行，急性期明显延长的潜伏期开始下降，延迟区域与急性期视野丧失的区域具有一致性(中心视野)，这一点在MS组上更为明显。如表6和表7所示，说明VEP检查异常的区域，可以存在有正常的视神经区域(第一、二、六环)。

表6 不同病因组PON患眼mfVEP各同心环P波潜伏时对比±s )

表7 不同病因组PON患眼mfVEP各同心环P波潜伏时对比±s )

3 讨 论

儿童视神经炎(PON)目前上没有可以参考的规范化治疗指南，主要依靠包括影像学、血清学以及眼部检查在内的多项检查来综合判断PON患儿的病因类型(ON、MS、ADEM、NOMSD)。然而，目前关于一些眼部检查，如VEP、OCT以及mfVEP在诊断PON病因及疾病转归方面的研究较少。本文从这个角度出发，通过对比分析不同病因PON患儿的临床特点，探索VEP、OCT及mfVEP在不同PON患儿上的特点及在转归上的改变，明确这些检查对PON患儿的诊断及疾病转归的意义。

血清抗体是临床上区分PON病因的一个重要因素，以AQP-4抗体阳性为代表的NMOSD多合并有自身抗体，对糖皮质激素的效果不明显，是一种高复发、高危害的PON类型[8]。同时也存在有部分的血清AQP-4阴性的NMO患者合并有MOG抗体阳性[9]。本研究观察到相对于其他三种类型的PON而言，NMO的患儿对激素的敏感性明显减弱(P<0.05)，推测其原因可能是AQP-4抗体介导的免疫反应引起脊髓及大脑的损伤，此类患儿的神经系统症状更为严重。对于主诉能力较差的儿童来说，如果发现存在有视神经炎的临床表现，应尽早检查AQP-4抗体以及MOG抗体及干预治疗。

在本研究中，急性期的PON表现为明显的VEP、OCT及mfVEP的异常，但是不同病因所引起的PON在上述的检查中表现不同，VEP、mfVEP上均表现为明显的MS的“缓慢性”进展，潜伏期和振幅的急性变及恢复均较其他三种类型慢(P<0.05)，这可能与这类疾病的进展相对缓慢相关，可作为临床诊断以孤立性ON为唯一首发症状的MS。同样，OCT检查的乳头分区神经纤维层厚度(pRNFL)观察显示在疾病的后期，NMOSD组的PON患儿存在一个明显的pRNFL的降低(P<0.05)，这可能与体内抗体(MOG抗体和/或AQP-4抗体)对视神经周围的星形胶质细胞和少突胶质细胞的攻击，造成pRNFL厚度降低有关[10]，可作为NMOSD与其他病因的鉴别诊断。需要注意的是，由于PON早期的视乳头水肿的发生，早期不推荐行OCT检查。传统的VEP不能区分是否在VEP正常区域存在视神经异常，或VEP异常区域存在正常的视神经，mfVEP的出现很好的解决了这个问题。在本研究中，急性期的mfVEP显示P波的异常区域与缺损的视野部位相同，恢复期mfVEP显示即使是在视野光敏感度一致的区域，双眼的mfVEP也可以存在差别，重要的是，患眼所有区域的mfVEP受影响的程度并不完全相同，对于检测局限性的视神经损害，mfVEP的效果更佳。

综上所述，本文通过对PON患儿的全方面观察和检测，总结出了不同病因PON患儿的特点，尤其是VEP、OCT以及mfVEP对不同PON病因的鉴别诊断及疾病转归的判断，填补了相应的研究空白，为后续的研究提供了基础。对于MS、ADEM、NOMSD等类型，收集的病例数目十分有限，这可能对我们所得到的结果造成了一定的影响，这也是本实验最大的缺陷性，有待后续大样本的临床研究进一步证实。