宫腔镜联合阴道超声检查在女性子宫内膜息肉诊断中的价值

魏 岩，王传杰（通信作者）

（苏州科技城医院妇产科 江苏 苏州 215000）

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）指子宫局部间质异常生长被覆良性腺体上皮的状态，属于常见妇科疾病[1]。流行病学统计显示其发病率在育龄女性中在7.8%～34.9%，但由于部分EP患者并无显著症状，因而该发病率数据并非十分确切[2]。EP患者症状表现为子宫出血，同时可继发感染、坏死，随之排出恶臭血性分泌物。EP大部分属于良性病变，但也有癌变的风险，因而及早明确EP对患者预后有重要意义。子宫出血是EP的主要症状表现，但该表现缺乏特异性，因此难以通过症状表现对EP进行鉴别诊断[3]。在EP的诊断中阴道超声是较为常用的诊断方式，具有诊断快捷、无创等优势，但超声在EP的诊断中存在较高的漏诊、误诊风险，时常与其他妇科疾病混淆。宫腔镜是EP诊断的备选方式之一，相较阴道超声具有更高的敏感度、特异度，诊断可靠性更高[4]。但宫腔镜检查也难以完全避免漏诊、误诊的发生，因而有学者建议将阴道超声与宫腔镜检查联合应用以获得更高的EP检出率。本次研究以苏州科技城医院2019年1月—2021年7月收治的125例疑似EP患者为研究对象，分析对比阴道超声联合宫腔镜在EP诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取苏州科技城医院2019年1月—2021年7月收治的125例子宫异常出血，疑似EP患者为研究对象。纳入研究的125例患者，年龄24～68岁，平均（45.30±14.38）岁；有生育史104例，无生育史21例；产次0～4次，平均（1.95±0.72）次；体重43～75 kg，平均（56.82±11.68）kg。纳入标准：①存在异常出血、白带增多、经期异常等；②行阴道超声、宫腔镜、诊断性刮宫等检查方式；③患者知情研究，签署研究告知书。排除标准：①检查方式不全或诊断资料不全；②并发宫颈病变、阴道病变者；③哺乳期、妊娠期女性；④合并其他恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 阴道超声检查：检查时间为月经彻底结束后3～7 d，检查前告知患者注意事项。超声设备采用美国GE公司Voluson E8型，探头使用标准频率（5 MHz～8 MHz）的探头。检查前嘱患者排空膀胱，指导患者躺在检查床上，取截石位，可依据患者的体重情况稍稍垫高臀部，在超声探头上涂抹耦合剂并套入安全套。检查准备完成后，将探头经阴道置入宫颈表面，对子宫行多切面的检查。检查中如发现受到肠道内气体或子宫解剖位置较高等的影响，可使用左手对腹壁进行加压，继而缩短探头到子宫的距离以减少影响。通过超声检查患者子宫位置，明确子宫主要信息，包括子宫形态、内膜回声、子宫内壁、子宫内膜厚度。找到病灶处后，对病灶的形态、边界、大小、血管分布进行重点检查，并明确病灶与肌壁、内膜的组织关系。

1.2.2 宫腔镜检查：检查时间为月经彻底结束后3～7 d，在阴道超声诊断完成之后检查，检查前告知患者注意事项。宫腔镜设备采用Karl STORZ IMAGE 1PUREHD。宫腔镜外鞘直径使用6.5 mm。检查前以0.9%氯化钠溶液膨宫，压力控制在100 mmHg，流量保持在200～400/min，患者取膀胱截石位，在扩张阴道和宫颈管后置入宫腔镜镜鞘，对患者双侧输卵管、宫颈、宫颈管、子宫、内膜厚度、病灶部位进行全面的检查。

1.2.3 诊断性刮宫和病理学检查：在宫腔镜的引导下对可疑部分进行切除，再从宫腔中钳出；再以刮匙搔刮宫腔壁，刮出的组织收集后送病理科检查。

1.3 观察指标

①以诊断性刮宫和病理学检查结果作为EP诊断的“诊断金标准”，以金标准结果分别计算阴道超声检查、宫腔镜检查、阴道超声联合宫腔镜检查的诊断敏感度、特异度。其中敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。注：阴道超声联合宫腔镜检查判定：两种检查方式中有一种或两种诊断结果显示为EP，则视为EP。②对比阴道超声检查、宫腔镜检查、阴道超声联合宫腔镜检查的敏感度、特异度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道超声诊断EP的敏感度、特异度

经交叉十字表计算可得，阴道超声在EP诊断中的敏感度为67.21%（41/61），特异度为75.00%（48/64），见表1。

表1 阴道超声诊断EP的结果 单位：例

2.2 宫腔镜检查诊断EP的敏感度、特异度

经交叉十字表计算可得，宫腔镜检查在EP的诊断中敏感度为81.97%（50/61），特异度为84.38%（54/64），见表2。

表2 宫腔镜检查诊断EP的结果 单位：例

2.3 阴道超声联合宫腔镜检查诊断EP的敏感度、特异度

经交叉十字表计算可得，阴道超声联合宫腔镜检查诊断EP的敏感度93.44%（57/61），特异度96.88%（62/64），见表3。

表3 阴道超声联合宫腔镜检查诊断EP的结果 单位：例

2.4 阴道超声、宫腔镜检查、阴道超声联合宫腔镜检查的敏感度、特异度比较

联合检查的特异度、敏感度均高于阴道超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合检查特异度高于宫腔镜检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。阴道超声、宫腔镜检查的敏感度、特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 阴道超声、宫腔镜检查、阴道超声联合宫腔镜检查的敏感度、特异度比较[%（n/m）]

3 讨论

EP是导致子宫异常出血的常见原因，同时EP还可伴有白带异常、血性分泌物增多等症状，严重威胁女性生殖健康。导致EP发病的影响因素尚未完全明确，推测可能与雌激素水平较高、妇科感染相关[5]。EP具有一定的恶变率，因而在明确诊断后应及时干预治疗，降低潜在威胁。干预治疗的前提是对EP进行准确诊断，其中阴道镜是首选方式。阴道超声可对受检者子宫、子宫内膜厚度、病灶进行检查，继而对病灶进行评估。临床通过阴道超声可较为容易的观测到病灶，但是由于子宫内膜病变类型较多，主要包括：子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜炎、子宫内膜癌、EP等，因而明确疾病的类型有一定难度，存在较高的漏诊、误诊风险[6]。有学者认为[7]导致阴道超声在EP鉴别诊断中漏诊、误诊风险均较高的原因是宫腔闭合状态下宫腔中的病变区域与周边内膜、肌层的声阻基本一致，因而导致超声成像效果一般，无法清晰成像；因而子宫内膜往往呈现正常或不均匀的增厚，导致容易在小病灶中漏诊。另外由于子宫内膜病变存在较多类型，对超声技师的专业水平要求较高，也容易与其他子宫内膜病变混淆，进一步增加误诊风险。例如子宫内膜黏膜下肌瘤，在图像上可表现为中高回声，该特点在体积较大的EP中也会出现，继而造成误诊的发生。鉴于阴道超声在女性EP鉴别诊断中存在较高的漏诊、误诊风险，临床还需要通过其他诊断方式辅助诊断以提升诊断的准确性。

宫腔镜是妇科肿瘤疾病诊断的重要方式，当前临床应用极为广泛。李燕华等[7]的研究中将宫腔镜应用于EP的诊治中，不仅辅助完成对EP的诊断，并且直接在宫腔镜的引导下完成对EP的治疗，并且患者在经诊治后预后良好，使其妊娠功能未受到EP的影响。一般而言宫腔镜诊断是女性EP鉴别诊断的备选方式，相较阴道超声在本病的诊断中漏诊、误诊风险更小。宫腔镜在EP的诊断中能直接观测到子宫宫腔情况，同时对子宫内膜的病变情况进行直接观测，继而鉴别诊断子宫内膜病变。既往研究显示宫腔镜在子宫内膜病变的诊断中，准确率在80%以上，能帮助医师完成疾病的诊断[8]。此外，许多子宫内膜病变可在宫腔镜下直接治疗，这极大降低患者的诊疗负担，缩短患者的诊治时间。但宫腔镜也有一定缺陷，比如依然存在较低的漏诊、误诊风险，且检查操作较为繁琐，还可导致宫颈、子宫的损伤，引起子宫穿孔、感染、出血等并发症[9]。之所以宫腔镜无法完全避免漏诊、误诊，其原因可能是：①子宫内膜病变存在相似性，而宫腔镜主要是对病变处形态的观测；②子宫内膜的微小病变不易被观测，且容易被增厚的内膜所覆盖。

阴道超声、宫腔镜在EP的诊断中均具有一定价值，其中宫腔镜虽然诊断的准确性更高，但单独使用宫腔镜检查也难以完全避免漏诊、误诊的发生。基于以上原因，临床有学者认为可通过两种检查联合的方式提升诊断的可靠性。对本研究结果进行分析，显示阴道超声检查敏感度为67.21%、特异度为75.00%；而单纯宫腔镜检查的敏感度为81.97%，特异度为84.38%，两种诊断方式单独应用，与上述结论一致，即无法单纯通过阴道超声、宫腔镜检查在EP的鉴别诊断中获得极高的准确性。而阴道超声、宫腔镜联合检查显示93.44%，特异度96.88%，显示敏感度、特异度均处于极高水平，可用性高。这提示两种诊断方式联合应用，可极大提升在EP诊断中的敏感度、特异度，其原因可能是两种诊断方式具有互补效应，联合应用后可减少各种情况下的漏诊、误诊。联合应用两种诊断方式极大避免漏诊、误诊的发生，是患者获得良好预后的重要前提。因此在临床进行EP的诊断中，可首先考虑应用阴道超声进行检查，如超声诊断中图像清晰，病灶情况明确则不需在联合宫腔镜检查；如患者在超声诊断中图像不清晰，病灶情况不明确，则可再联合宫腔镜检查二次诊断，以提升疾病诊断的可靠性，避免错误的诊断导致病情的延误。经宫腔镜诊断的患者在宫腔镜诊断明确病情后，可在宫腔镜下引导下直接进行治疗，省去患者重复诊断、治疗的问题，极大缩短患者的诊疗时间。此外，本次研究也显示阴道超声、宫腔镜检查并发症风险小，医源性损伤更轻；而诊断性刮宫检查创伤较大，对患者健康影响较大。且诊断性刮宫和病理学检查耗费医疗资源，也不适合大范围使用和作为初检使用。

综上所述，宫腔镜联合阴道超声在EP的诊断中具有极高价值，可极大降低漏诊、误诊等不良事件的发生，极大避免延误患者疾病的治疗。同时两种诊断方式的创伤均较小，基本不会对患者的健康造成影响。因此，可将阴道超声联合宫腔镜检查作为女性EP筛查的重要方式，为临床治疗EP提供诊断依据。