瞬时弹性成像与超声灌注门静脉血流量联合评估肝硬化的研究

刘 冉，刘贵波，董艳平，张艳霞，侯洁琼，孙立新 (通信作者)

（1牡丹江市康安医院非传染性肝病科 黑龙江 牡丹江 157011）

（2牡丹江医学院解剖教研室 黑龙江 牡丹江 157011）

（3牡丹江医学院病理教研室 黑龙江 牡丹江 157011）

肝病患者后期肝纤维组织增生引发的门静脉高压是诱发上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage，UGH）的高风险因素之一，不及时救治极易导致死亡，因此临床是否能早期识别并干预肝硬化非常重要。随着肝纤维化的发展，病理学和肝血流动力学都会随之发生变化，表现为血管阻力增加何门、脾静脉内径增宽。而这时借助CDU，能够直观反映出门脉系统及其侧支循环血流动力学改变情况，这对肝硬化临床病情及预后的评估具有重要价值，但单一CDU测定门静脉血流对肝硬化分期无法进行精准评估[1-2]。

FibroScan是一种超声成像技术，对器官硬度值和脂肪变数值能够做出快速诊断，特点是精确度较高和重复性较好，也能够避免穿刺病理诊断给患者带来的创伤，大大提升患者的生活质量。不仅如此，它还具备操作简单和方便快捷等优点。综合以上，可以预测FibroScan对于肝纤维化的诊断、疗效判定及预后评估可能具有非常大临床应用价值。但鉴于特殊情况，病理活检仍可能不会完全被替代，所以有创性检查仍会是部分患者必需进行的检查方法。故仅单纯凭借FibroScan评估肝硬化程度尚欠准确[3-4]。

因此，本研究旨在将彩色多普勒超声探查门静脉血流量与FibroScan评估肝硬度联合起来，观察能否通过这二种无创、容易的、普及的方法对临床肝硬化患者进行精准的诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—2021年7月牡丹江市康安医院肝病科收治的CHC患者133例（肝纤维化组），男性72例，女性61例，平均（45.1±6.5）岁。同时，在本院进行健康体检的133名志愿者被选做正常对照组：男性 64名，女性 69名，平均（46.3±6.4）岁。将两组间的性别和年龄数据进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经本院人文医学伦理委员会审核通过（伦理审批号：2020200137）。纳入标准：①所有受试者都需要签署知情同意书；②年龄19～70周岁，性别不受限；③符合2019年中华医学会发布的《肝病分会—肝硬化诊治指南》肝硬化诊断标准[5]。排除标准：①其他原因引发的门静脉高压症；②昏迷或精神异常，无法配合完善多普勒及FibroScan者；③影响生存的严重基础疾病，例如：血液病、活动性出血、未经治疗已经多处转移而不能再切除的恶性肿瘤、恶病质、严重营养不良、HIV等；④在使用体外生命支持（ECMO、ECCO2R、RRT）；⑤危重症患者生存时间＜48 h；⑥他临床研究已经纳入的（1个月内）；⑦研究者通过经验判断认为不合适入选的患者。

1.2 CT灌注成像

操作方法：使用本医院的PhilipsiU22型号彩色超声诊断仪，将探头频率设置为2 MHz～5 MHz，实时调整双幅度谐波灰度对比模式，机械指数为0.06～0.08。将意大利Brac-co公司生产的SonoVue造影剂与5 mL 0.9%氯化钠溶液混合，混合均匀，将患者置于左侧。选择同时显示肝动脉、肝静脉和右肝静脉的切片进行二维超声对比。设置保持不变，并且都由同一位检查医师执行。接下来，切换仪器，开启对比模式，通过肘静脉注入2.4 mL的SonoVue对比剂，然后加入5 mL生理盐水冲洗，按下配有定时器的超声系统，整个过程结束到3 min。观测指标：机器配备QLAB软件，可以对所有血液灌注参数进行离线分析，分别选取门静脉、肝动脉和肝右静脉3个ROI，前提是统计标准要相同，就是深度保持一致，随后对测得的时间-强度曲线进行分析，记录PVAT（造影剂流至门静脉时间）、HAAT（造影剂流至肝动脉时间）和HVAT（造影剂流至肝静脉时间），以及PI（各血管中造影剂的峰值强度）。

1.3 FibroScan检查

检查前要注意以下事项：①餐后3 h或空腹才可以进行检测；②如果过量饮酒者，应戒酒一周后再检测；③最好同时完成血液肝功能检查，其中TB和ALT指标有助医生评判检测结果；④孕妇、体内植入起搏器者不宜检查，肝炎急性发作期、胆汁淤积或肝脏淤血者不建议检查。操作方法：使用法国Echosens公司生产的FibroScan诊断仪，让患者仰卧或者左侧卧位，诊断仪探头置于左侧腋部后线9～11肋间隙，同时测定右侧腋部前线到腋中线7～9肋间隙。有效测量10次后取平均值作为最终的检测结果。测量指标：LS表示肝脏硬度，SS表示脾脏硬度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管内超声造影灌注时间与FibroScan肝脏硬度的比较

HAAT：肝纤维化组与正常对照组间结果比较，数据差异无统计学意义（P＞0.05）。PVAT：肝纤维化组较正常对照组时间缩短，数据之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），说明门静脉血液流动速度减慢；HVAT、HA-HVTT、PV-HVTT及VVT：肝纤维化组和正常对照组比较时间缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明肝纤维化已经影响了肝内血管的相通。LS及SS指标差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 肝纤维化组与正常对照组间灌注时间参数的比较（± s）

表1 肝纤维化组与正常对照组间灌注时间参数的比较（± s）

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2.2 LS、SS对显著门脉高压患者诊断价值

FibroScan检查结果显示：肝纤维化组患者的LS的评价包括临界值、敏感度、特异度及门脉高压四方面，诊断结果分别为21.6 kPa、71%、80%及0.78；相对应的SS诊断结果分别为48.2 kPa、79%、92%及0.91。表明了FibroScan检测LS、SS能够预测HBV肝纤维化患者门脉高压的发生，且SS预测价值高于LS，见表2。

表2 LS、SS对显著门脉高压患者诊断价值

3 讨论

我国是肝病大国，每年在肝病治疗上消耗的医疗费用超过千亿元，而因为肝病死亡的患者可高达数十万人。肝硬化是肝脏疾病最主要的并发症，临床症状主要表现为门静脉高压和肝功能损伤。其中，由于肝脏门静脉系统压力升高引发的门静脉高压症非常容易引发食管-胃底静脉曲张等不良反应，由此引发较高的死亡率。所以在临床上早期识别并干预肝硬化具有非常重要的意义。纵观目前临床的检测方法，肝静脉压力梯度（HVPG）被认为是评估门静脉压力变化的金标准，但HVPG属于有创检查，而且费用较昂贵，不易普及推广，基层医院应用较困难[6]。

据有关研究发现[7-8]，肝纤维化和肝硬化的严重程度与肝内血循环受影响程度负相关，直接影响肝内总灌注量，如严重程度越小，总灌注量就越多。再细致划分，肝内总灌注量和肝动脉灌注指数之间正相关，如肝动脉灌注指数越高，肝内总灌注量越多。目前研究认为，门静脉阻力增大和血流量增加共同作用导致门静脉高压。因此，临床上通过测定门静脉血流量，可以评价门静脉高压及肝硬化的严重程度。CT灌注成像能够将机体内器官的血液灌注状态反映出来，进而对疾病进行相应的判断[9]。但单一彩色多普勒超声测定门静脉血流，可能受客观病情及主观检查手段等多种因素的影响，并且对肝硬化早中期无法进行精准评估。

FibroScan超声弹性成像是通过力学性能的差异，直接或间接地反映出肝脏组织硬度变化，其作用原理主要是施加动态或静态刺激在被检测的肝组织上，在以上刺激作用下肝脏组织会发生位移、应变、速度分布等方面变化，将这些变化记录下来，采用数字信号和图像处理技术，计算出来的结果可以用来评估肝脏组织的内部变化。2018年发布的《超声弹性成像指南》（欧洲超声医学和生物协会联合会），对FibroScan超声弹性成像做出更为精确的认定，指出FibroScan可准确肝脏弹性变化，具体分为相对和绝对硬度的准静态（压缩）弹性成像[10]。FibroScan就是根据上述原理，根据剪切波在组织中的传播速度差异性去估计组织的弹性特性：组织硬度越高，传播速度越快，反之亦然。而测量结果的意义在于如果弹性值越高，那就说明肝脏组织的硬度越大。

本课题旨在通过彩色多普勒超声灌注门静脉血流量，来评估肝硬化程度，并进一步结合利用FibroScan这种超声成像技术，通过测定肝组织硬度，定量的进行肝硬化更精准的分期，以取得无创、安全、经济、便捷的评估肝硬化的方式。

本研究选取2020年7月—2021年7月本院收治的133各种肝病患者，通过彩色多普勒超声对门静脉血流量测定联合FibroScan对肝脏组织硬度的测定进行肝硬化病情评估，结果显示FibroScan检测值LS、SS能够与CT灌注成像的各血管血流时间值达到高度重合，进一步多因素分析数据显示，LS、SS差异具有统计学意义。说明将二者联合起来的话诊断肝硬化的准确率大大提升。

本课题采用无创的，费用低，容易推广普及的彩色多普勒超声探查门静脉血流量联合FibroScan检查，发现和评估肝硬化，监测患者肝脏硬化程度，对预防食管静脉曲张破裂出血的发生从而降低肝硬化患者的死亡率起到积极作用。确认彩色多普勒超声对门静脉血流量测定及FibroScan对肝脏组织硬度的测定，对肝硬化程度能进行准确的评估及预判，并因其无创，操作方便并容易实施，检查费用低等，便于临床广泛开展及应用。

我们的研究价值在于可以帮助肝病患者克服肝穿刺活组织检查的担忧，从而抓住慢性肝病诊断治疗的最佳时机，对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗也具有非常大的作用。通过以上实验结果，我们确认彩色多普勒超声对门静脉血流量测定联合FibroScan对肝脏组织硬度的测定，对肝硬化程度能进行准确的评估及预判，成为操作方便并容易实施，无创伤的、无痛苦的、快速简便以及检查结果客观的检测肝纤维化的新方法，便于临床广泛开展及应用。