罗哌卡因复合右美托咪定腹横肌平面阻滞在剖宫产患者中的应用价值

潘先凤，张海萍，周 龑，陈 旭，谢晓海，赵光耀，曾 薇

四川省妇幼保健院 麻醉科 (成都 610031)

剖宫产术是孕妇无法行阴道分娩的补救方法之一[1],但该方法会对母婴造成一定影响，增加相关并发症发生风险，也是形成瘢痕子宫的主要原因[2]。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)属于一种区域阻滞技术，可降低患者疼痛，松弛肌肉，降低并发症发生率[3]。然而，单次TAPB镇痛效果和时间有限，连续TAPB因导管固定等使其应用受到限制。目前通过在麻醉药物中添加佐剂来延长麻醉时间、增强镇痛效果已成为一种趋势。右美托咪定复合局麻药用于区域神经阻滞，具有麻醉效果好、并发症少等优势[4]。但目前国内有关右美托咪定复合局麻药用于TAPB的报道较少。故本研究对行剖宫产术产妇采用罗哌卡因复合右美托咪定行TAPB，旨在探讨该镇痛方案对患者术后疼痛、恢复质量及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年8月至2021年2月在四川省妇幼保健院行剖宫产手术的120例产妇临床资料,其中ASA分级Ⅰ级81例，Ⅱ级39例。纳入标准：1)符合剖宫产手术标准[5]；2)接受初次剖宫产或二次剖宫产；3)前次剖宫产术未出现不良情况；4)凝血功能正常；5)临床各方面资料完整。排除标准：1)孕周<36周或>41周；2)既往有腹部手术史；3)腹壁皮肤存在感染或破坏；4)乳腺发育缺陷者。根据随机数字表法，将120例产妇分为试验组(n=60，罗哌卡因复合右美托咪定双侧TAPB+静脉自控镇痛)和对照组(n=60，静脉自控镇痛)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经四川省妇幼保健院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组患者术前禁食8 h、禁水2 h，进入手术室后常规监测血压、脉搏等生命体征。患者取左侧卧位，经L2～L3间隙行腰硬联合麻醉，穿刺成功后蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因2 mL，经硬膜外导管注入2%利多卡因4 mL，反复确认无全脊麻征象后改为平卧位，麻醉范围控制在T6水平以下，面罩吸氧，垫高患者右臀(约15 cm)。术中产妇不接受任何阿片类药物。术毕拔出硬膜外导管，并将镇痛泵连接在外周静脉通路上。试验组于术后即刻给予TAPB联合经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，患者送入麻醉复苏间，行双侧TAPB。取仰卧位，取髂嵴与肋缘前线的中点为穿刺点，在超声引导下将针头穿行至腹横肌与腹内斜肌间，注入2 mL生理盐水，并观察肌肉层分离，确认进针位置正确、回抽无血后注入局部麻药，0.33%罗哌卡因15 mL+75 μg右美托咪定，缓慢注入腹横肌筋膜层，呈梭形扩散，左右两侧操作一致，注入剂量保持一致。对照组单纯采用PCIA方法镇痛。PCIA用药：舒芬太尼2 μg/kg，用氯化钠注射液稀释至100 mL，PCIA泵的参数设置为负荷量2 mL，背景输注速率2 mL/h，患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)单次剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度 采用视觉模拟(visual analogue score，VAS)评分[6]评估两组患者术后2、6、12、24 h的疼痛情况。VAS评分总分10分，0分表现无疼痛，10分为剧烈疼痛，评分越高疼痛强度越大。

1.3.2 恢复质量 采用恢复质量(quality of recovery 40，QoR-40)[7]评分评估两组患者术后恢复质量，该量表共包括40个项目，各项评分采用1、2、3、4、5分的5级评分法，总分40～200分，分数越高患者恢复质量越好。

1.3.3 围手术指标 比较两组有效按压次数及下床活动时间。

1.3.4 血流动力学 记录两组患者术前、术后8 h的心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)变化情况。

1.3.5 不良反应 比较两组术后头晕、头痛等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组各时点VAS评分比较

两组术后VAS评分逐渐上升，以术后12 h达到高峰，术后24 h后明显下降，且试验组术后各时点VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组各时点VAS评分比较(分，

2.2 两组各时点血流动力学指标比较

术后8 h，两组HR较术前明显上升，MAP、SpO2较术前明显下降，且试验组HR低于对照组(P<0.05)；但两组MAP、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组各时点血流动力学指标比较

2.3 两组术后QoR-40评分、有效按压次数、初乳时间及下床活动时间比较

试验组有效按压次数少于对照组，QoR-40评分高于对照组,初乳时间短于对照组(P<0.05)；但两组下床活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组术后QoR-40评分、有效按压次数、初乳时间及下床活动时间比较

2.4 两组不良反应发生率比较

试验组不良反应总发生率为15.00%，对照组为18.33%，两组比较差异无统计学意义 (P>0.05)(表5)。

表5 两组不良反应发生率比较[n(%),n=60]

3 讨论

剖宫产术后疼痛是影响产妇恢复进程的主要原因之一，表现为体内嵌夹痛和钝痛，以术后24～48 h最为明显，对产妇生活质量造成一定影响[8-9]。随着麻醉医学的不断发展，近年来剖宫产术后镇痛方法逐渐增多，如TAPB、肌肉注射、超前镇痛等。其中TAPB在超声引导下具有定位精准、操作及阻滞时间短等优点，同时在维持胃肠道等器官功能中具有重要作用[10]。Ravichandran等[11]研究指出，对剖宫产产妇采用TAPB可有效缓解其疼痛。本研究对剖宫产产妇进行了罗哌卡因复合右美托咪定TAPB，发现其血流动力学稳定，且镇痛效果明显。

罗哌卡因是具有起效快、作用时间长、麻醉效果确切等优势的局麻药物[12]。罗哌卡因麻醉效果与布比卡因媲美，但对心血管系统的毒性较布比卡因低[13]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有交感阻滞、镇痛等作用[14-15]。最近研究[16-17]发现，局麻药复合右美托咪定用于外周神经阻滞镇痛效果明显，且具有一定安全性。Carlotto等[18]将罗哌卡因与右美托咪定混合物用于臂丛神经阻滞，发现采用罗哌卡因可满足术后12 h内的镇痛，术后24、48 h镇痛效果下降，但罗哌卡因复合右美托咪定镇痛效果更明显，术后12 h后镇痛效果不会下降。本研究结果显示，与对照组比较，试验组术后各时点VAS评分及有效按压次数均较低，说明罗哌卡因复合右美托咪定双侧TAPB可缓解剖宫产产妇术后疼痛，减少镇痛泵有效按压次数。

QoR-40量表主要从情绪、心理、身体舒适度、疼痛及自理能力5个方面评估患者麻醉后恢复质量情况[19]。本研究中，与对照组相比，试验组手术麻醉后恢复质量更佳。既往已有研究[20]指出，QoR-40评分与患者身体、心理恢复有关。因此，采用QoR-40评分量表评估手术麻醉后恢复质量具有一定优势。

本研究发现，试验组术后8 h HR明显低于对照组，两组MAP、SpO2及不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。可见罗哌卡因复合右美托咪定双侧TAPB对产妇血流动力学影响较小，安全性较高。然而本研究仍存在一定不足，如样本量较少、麻醉药物使用剂量较单一等，后续有待进一步深入探讨。

综上所述，罗哌卡因复合右美托咪定TAPB可有效缓解剖宫产患者术后疼痛，缩短初乳始动时间，提高术后产妇麻醉恢复质量，且具有一定安全性。