豹文刺拔罐联合电针对神经根型颈椎病患者疼痛的影响

李保军

阳谷县中医医院，山东 阳谷 252300

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是指颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构并出现与影像学改变相应的临床表现[1]，是颈椎病所有类型中最常见的一种，占比为50%～70%[2]，为中老年人的常见病、多发病。随着生活方式的改变，其发病率呈逐年上升趋势，且患病年龄呈年轻化趋势[3]。神经根型颈椎病患者典型症状是颈项部及上肢疼痛，急性发作期患者疼痛严重，临床症状体征更严重，因此，神经根型颈椎病治疗的首要目的是快速止痛。中医针刺是治疗CSR的主要方法，采用针刺的方式不同，其镇痛疗效存在较大差异。基于探讨一种对神经根型颈椎病患者安全快效的镇痛治疗模式，长期以来，阳谷县中医医院针灸推拿科门诊运用多种单一或联合的针刺方法，并进行观察对比研究，发现电针联合豹文刺拔罐对CSR镇痛作用比单纯电针治疗起效快、效应高，临床效果显著，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年12月阳谷县中医医院门诊治疗急性发作期CSR患者80例，随机分为豹文刺组和电针组，每组40例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组神经根型颈椎病患者一般资料比较 ±s)

1.2 诊断标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[4]及2015 年CSR诊疗规范化研究专家组制定的《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》中有关神经根型颈椎病诊断的内容进行诊断[5]

1.3 病例纳入标准①符合上述诊断标准，且全部病例均为急性发作后3 d内来就诊的中重度疼痛患者；②具有典型的症状和体征：颈项部及单侧上肢疼痛或伴有麻木，颈椎的后伸功能受限为主，病变部位在C4～C7节段；③年龄35～65岁的门诊患者；④符合中医辨证分型风寒痹阻证与气滞血瘀证；⑤所有患者在治疗期间遵循医嘱并接受行为干预措施：禁止自驾交通工具如骑自行车、电车等。

1.4 病例排除标准①年龄在35岁以下或65岁以上者；②严重的颈椎椎管狭窄、脊髓型颈椎病、上肢周围神经卡压综合征(腕管、尺管、肘管综合征)；③合并心脑血管、肝、肾、造血系统、肿瘤等严重疾患及糖尿病。

1.5 治疗方法豹文刺组给予豹文刺拔罐联合电针治疗。电针疗法选穴：颈夹脊、颈臂、阿是穴、小海、后溪、肩髃、曲池、合谷等。操作：患者侧卧位，患侧在上，选用规格为0.30 mm×40 mm毫针，常规消毒后，疾刺入穴，提插捻转有轻微胀麻感后，用 KWD-808I型脉冲电疗仪输出路上两电极分置两穴针柄上，调整输出电流大小，以观察到能引发受累神经根循行部位的肌肉轻微跳动为宜，用输出频率1 HZ、连续波，时间20 min，每日1次，10 d为1个疗程，共治疗2个疗程，两个疗程间隔1 d。

豹文刺拔罐选穴：大椎穴、患侧天宗穴。操作：患者端坐位，头俯趴于治疗床上，充分暴露穴位周围皮肤，常规消毒后，用《灵枢·官针》五刺之豹文刺方式：用一次性10 mL注射器的9号针头，在所选穴位上先点刺一针，随即在其2～3 cm周围前后左右依次针刺，疾入疾出，再用闪火法拔罐出血，每次出血量控制在5～10 mL，时间8 min，完毕后局部皮肤消毒处理，并外服苯扎氯胺贴。豹文刺拔罐时间选择在每个疗程的首日和第5天，共治疗4次，一般在电针后实施。

电针组给予单纯电针治疗，方法同豹文刺组，每日1次，10 d为1个疗程，共治疗2个疗程，两个疗程间隔1 d。

1.6 观察指标所有患者均采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[6]及VAS评分疼痛程度区分法[7]评价：无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～9分，难以忍受的剧烈疼痛为10分。于治疗前及第1、第2疗程治疗后对两组患者的颈项及肩臂疼痛程度进行3次评定，并记录下相应分值。

采用相关研究临床症状体征评分法评估[8]：颈臂疼痛、臂手麻木、颈部功能活动(后伸功能受限为主要观察指标)、颈椎病变节段压痛、椎间孔挤压试验。程度分为：正常、轻度、中度、重度，相应分值分别为：0分、1分、2分、3分。记录治疗前后的两组患者临床症状体征评分。具体评分方法为：①颈臂疼痛。颈臂重度疼痛，夜间难忍为3分；颈臂中度疼痛，影响工作与生活为2分；颈臂轻度疼痛为1分；正常为0分。②臂手麻木。明显过电样麻木，持续不减为3分；麻木持续不减，但程度较轻为2分；间断性麻木，多在睡眠或晨起时出现为1分；正常为0分。③颈部功能活动。颈部活动功能明显受限，后伸或侧屈小于15°为3分，颈部活动功能中度受限，后伸或侧屈小于30°为2分；颈部活动功能轻度受限，后伸或侧屈小于45°为1分；颈部活动功能正常为0分。④颈椎病变节段棘突或旁有压痛。压痛重并伴明显的上肢放射痛为3分；压痛重上肢放射痛不明显为2分；有压痛无上肢放射痛为1分；正常为0分。⑤椎间孔挤压试验。有明显的上肢放射痛或麻木为3分；有中度的上肢放射痛或麻木为2分；有可疑上肢放射痛或麻木为1分；正常为0分。

1.7 疗效判定标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[4]拟定。显效：临床症状、体征基本消失，颈、肩、背、臂痛仅在阴雨天或体位不适时偶见，功能正常；有效：颈、肩、背、臂痛较前减轻，颈及肢体功能有所改善；无效：临床症状、体征无改变[9]。

显效率=显效/n×100%

2 结果

2.1 两组CSR患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表2。

表2 两组CSR患者治疗前后VAS评分比较 ±s，分)

2.2 两组CSR患者治疗前后临床症状体征评分比较具体结果见表3。

表3 两组CSR患者治疗前后临床症状体征评分比较 ±s，分)

2.3 两组CSR患者临床疗效比较具体结果见表4。

表4 两组CSR患者临床疗效比较 例

3 讨论

颈椎病是现实生活中最常见的一种疾病，根据患者的临床症状、体征，颈椎病可以分为神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型及混合型，其中，神经根型发病率最高[10]。神经根型颈椎病属于中医学“痹证”“项痹”范畴，多因长期久坐劳损，风寒邪气入侵致颈项部经脉不通、气血瘀滞而发病[11]。临床常见辨证分型为风寒痹阻型、气滞血瘀型、痰瘀阻滞型、阳气亏虚型等，而风寒痹阻型和气滞血瘀型为CSR急性期的两种证型，风寒痹阻型在中老年患者中占比较大，症状较重，有的患者甚至寝食难安，痛不欲生[12-13]。现代医学认为，颈椎退行性变是颈椎病发病的主要原因，在颈椎病的早期阶段，一般椎间盘组织从18～20岁就开始退化，主要表现为纤维环的变性乃至完全断裂、髓核的脱水老化、软骨板逐渐变薄的退变，三者相互关联，互为因果，并逐步继发至以骨质增生为主的骨源性颈椎病的病理解剖学基础[14]。由于颈椎的生理特点及生物力学特性，C4-5、C5-6、C6-7是颈椎中多见的退行性病变部位，因此，C4～C7也成为神经根型颈椎病最常见的发病部位。神经根型颈椎病的发病机制与机械压迫、化学炎症、自身免疫反应等有一定关系[15]。神经生理学研究表明，对神经根的机械压迫主要产生麻木而无疼痛症状，多数学者认为，正常神经受压时，只有当受刺激的神经根产生炎症、水肿等病理变化才会引起疼痛[16]，因此，颈部受累的神经根组织出现炎症、水肿反应是神经根型颈椎病主要病理机制。其典型临床表现：症状方面：一是颈项痛常伴有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛，二是上肢放射性疼痛(或伴麻木)，这种疼痛麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射称为根型疼痛[17]；体征主要是颈部功能活动受限，颈椎后伸功能受限是CSR急性期最主要、最常见的体征。

目前，神经根型颈椎病以非手术治疗为首选[18]，大多数患者都可以得到缓解，预后良好。对于急性期的CSR患者，现代医学保守治疗方法(主要非甾体类等药物治疗)多具有见效慢、病程长等缺点。针刺作为治疗颈椎病的主要方法，其镇痛作用被临床研究所证实。中医理论认为，神经根型颈椎病主要涉及督脉、足太阳、手太阳、手阳明等经脉，故针刺选穴常采用辨经论治与病变节段神经根循行部位相应的原则[19]，临床上除颈夹脊、颈臂、阿是穴外，还取督脉大椎，手太阳经小海、后溪、天宗，手阳明经肩髃、曲池、合谷等。诸穴合用具有祛风散寒，通络止痛的作用[20-22]，加用电针具有针刺及脉冲电流的双重效用，作用于腧穴可以通过穴位的特异性以及脉冲的治疗作用起到缓解患者颈部肌肉痉挛，减少病变部位炎性物质浸润等效果[23]。本研究中，所有患者就诊时均处在急性发作期，且都为单侧肢体发病，VAS疼痛评分高，为中重度疼痛，严重者疼痛呈持续性，彻夜难寐，常采取特征性的强迫体位姿势“头颈部前屈，用健侧手托着患肢上举”来代偿，故快速止痛是医患双方的首要目的。“治风先治血，血行风自灭”，说明CSR急性期中风寒痹阻证患者的病机与气滞血瘀证患者同样都与瘀血密切相关，瘀血阻滞，不通则痛。《素问·阴阳应象大论》及《灵枢·九针十二原》曰：“血实者决之”“宛陈则除之”，因此，针刺出血为祛除瘀血阻滞的基本治法。神经根型颈椎病实为经脉中病，治疗以辨经论治，针刺出血方式当选《灵枢·官针》中五刺之豹文刺为宜。“豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。”与《素问·至真要大论》中提到“诸痛痒疮，皆属于心”，说明豹文刺治法与痛证的病机相符合，为豹文刺疗法镇痛提供了理论依据。《金针梅花诗抄》中对豹文刺予以详细论述：豹之斑纹是由斑点簇聚而成，数针聚合有豹纹之象焉，前后左右皆针之者，非一身之前后左右皆须进针也，乃是于经穴周围数针齐下之意，必中脉出血为止，故必须数针齐施，豹文刺与络刺虽同为出其经络之血，但络刺以刺其浮络为主，豹文刺以取其经血为主，络浅而经深，故必须前后左右皆针，以免一针不中而血不出，亦可加拔火罐以助之。《铜人针灸经》曰：“大椎穴主三阳督脉之会，疗五劳七伤……膊闷项不得回顾。”《针灸逢源》及《针灸大成》记载：天宗穴在秉风后肩大骨下陷中，针刺天宗穴可治肩臂酸痛。大量临床资料证实，大椎、天宗是治疗颈肩臂疼痛的经验要穴。故选取大椎、天宗豹文刺拔罐出血是神经根型颈椎病镇痛起效的关键所在。大椎、天宗豹文刺拔罐出血同时具有刺络放血与拔罐两种疗法的作用机制，可以改善病变部位微循环，减轻受压神经根周围静脉瘀滞，调节免疫系统与加速淋巴循环刺激白细胞和淋巴细胞的吞噬作用，提高免疫反应能力，促进化学炎症渗出物质的吸收，消除神经根水肿[24-25]，与电针联合相得益彰，事半功倍。

针刺对神经根型颈椎病的即时镇痛效应高，但不持久，尤其对CSR急性发作期VAS疼痛评分高的患者，要达到理想的止痛效果，应需要较长的疗程。而豹文刺拔罐出血方法镇痛效果快且持续，大椎穴豹文刺拔罐出血能快速缓解颈项部疼痛，且可保持48h左右内镇痛效应波动不大，同时也加快消除病变部位神经根炎症与水肿，有利于上肢症状的改善。本研究结果显示，电针联合豹文刺拔罐治疗神经根型颈椎病比单纯电针镇痛起效快，效应高，临床效果好。另外，笔者长期临床观察发现，CSR急性期患者自驾交通工具(如骑自行车或电车)会使病情反复甚至加重，因此所有患者治疗期间，除注意常规事项外，重点强调要禁止自驾交通工具，特别是骑自行车或电车等行为，否则将影响治疗效果，延长疗程。