深刺八髎穴结合隔附子饼灸治疗中风后肾阳虚型尿失禁临床研究*

杨艳影，李飞

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031； 2.安徽省针灸医院，安徽 合肥 230001

脑卒中可损伤调控膀胱尿道功能的中枢神经系统，从而导致排尿障碍[1]，这种损伤直接导致了神经源性膀胱疾病即中风后尿失禁的发生。研究显示[2]，中风后尿失禁发病率可达43.5%～53.0%，且与卒中后的时间点具有一定联系，其发病多在脑中风4周后。中风后尿失禁的发生易造成患者身体痛苦及巨大的精神压力[3]。目前，西医治疗尿失禁多采用尿管导尿法，但存在着损伤尿路的风险，长期导尿也不可避免地会出现膀胱炎，甚者出现肾盂肾炎、肾功能受损等[4-5]。西药治疗尿失禁具有一定疗效，但对患者的心血管及神经系统有一定的潜在风险。中风后尿失禁临床证型特点多表现为肾阳不足、膀胱失约，针刺配合温补肾阳的灸法往往能取得良效。笔者采用深刺八髎穴结合隔附子饼灸治疗中风后尿失禁，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年12月亳州市中医院康复科住院及门诊收治的60例中风后尿失禁患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组男14例，女16例；年龄48～79(64.10±9.50)岁；病程1～13(5.17±3.29)个月；脑梗死17例，脑出血13例。观察组男15例，女15例；年龄46～80(62.87±9.95)岁；病程2～14(5.63±3.46)个月；脑梗死18例，脑出血12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准脑中风诊断参照中华医学会制定的脑血管病标准[6]：经影像学CT或MRI证实脑梗死或脑出血。中风后尿失禁参照国际尿控学会关于尿失禁的诊断标准[7]。

1.2.2 中医诊断标准中风后尿失禁的肾阳虚证中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准；生命体征平稳，意识清楚，无认知障碍者；年龄40～80岁；治疗前未服用相关药物及进行对研究结果有干扰性的治疗；依从性好，能积极配合临床检查及治疗。

1.4 病例排除标准非脑卒中、手术或外伤引起的尿失禁及伴有尿潴留；前列腺病变或尿路梗阻；伴有明显认知功能障碍；伴有血液系统疾病；合并肿瘤、脊髓病变及肝肾功能不全；不能有效配合检查和治疗；对针灸治疗不能耐受者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予一般针刺治疗，取穴：三阴交、气海、关元、中极、三焦俞、膀胱俞、肾俞。患者侧卧位，治疗前排空小便，常规消毒后，根据患者体态选取合适针灸针针刺，三阴交3寸毫针向会阴部方向透刺，使针感向上放射(至会阴部最佳)；针刺腹部及腰部穴位时，针刺方向均为向会阴部斜刺，以酸胀麻感或放电感传导至会阴部为佳，每穴进针得气后均行捻转手法持续1 min，使针感持续维持，留针 40 min，期间再行针1次，每穴捻转1 min。

1.5.2 观察组采用深刺八髎穴结合隔附子饼灸治疗，取穴：在对照组取穴基础上加百会、腰阳关、八髎穴、神阙。治疗前嘱患者排空小便，根据患者体态选择合适的针灸针，患者侧卧位，并屈髋屈膝，腰阳关、肾俞直刺进针50～60 mm，将押手放于针刺穴位上方，边进针边捻转使针感向下向小腹部传导，得气强烈后再行提插补法。深刺八髎穴时，针刺的方向及角度需根据患者体位变化做出相应调整，为保证针刺入穴的准确性，针刺深度及角度需稍作调整，下髎穴、中髎穴采用直刺分别进针约65 mm、80 mm，上髎穴以30°～45°方向斜刺，次髎穴则以45°～60°方向斜刺，进针75～90 mm，得气后再行捻转补法使针感向阴部、会阴部或下腹部放射。针刺结束后给予隔附子饼灸治疗，将附子片焙干研磨成细粉，姜汁和附子粉成泥状，捏塑成厚0.5 cm、直径3.0 cm 的药饼，用针灸针戳数个小洞备用。将艾绒制作成直径2.5 cm，高度3.0 cm的艾炷，将艾炷上端点燃并放置在附子饼上，附子饼置于气海、关元、神阙穴处施灸，连续灸3 壮，灸至皮肤潮红为佳。百会穴上置以5～6层桑皮纸，点燃艾条一端后吹旺其火，迅速按压在桑皮纸下的百会穴上，当患者感到发热灼痛时将艾条移开，数秒后再灸，持续压灸20 min，以患者感头部透热为度。

两组患者每日均上午治疗1次，每周6次，连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 膀胱残余尿量测定采用PHILIPS Affiniti 70型超声仪检测患者自主排空小便后膀胱内的残余尿量。

1.6.2 白天及夜间排尿次数建立详细的排尿日记，记录治疗前后患者每日白天及夜间排尿次数，计算平均值。

1.6.3 尿失禁评分采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷，在治疗前后评估尿失禁的发生率，以及对患者日常生活的影响，总分21分，得分越高表明尿失禁程度越重。

1.7 疗效判定标准参照《尿失禁程度量表》[9]判定疗效。基本治愈：无尿失禁症状；好转：尿失禁症状明显改善，测评评分提高1～2度；无效：尿失禁改善不明显，或无改善，甚至加重。

有效率=(基本治愈+好转)/n×100%

2 结果

2.1 两组尿失禁患者治疗前后膀胱残余尿量、排尿次数及尿失禁评分比较两组患者治疗后膀胱残余尿量、排尿次数、尿失禁评分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组尿失禁患者治疗前后膀胱残余尿量、排尿次数及尿失禁评分比较 ±s)

2.2 两组尿失禁患者临床疗效比较观察组有效率为90.00%，对照组有效率为73.33%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组尿失禁患者临床疗效比较 例(%)

3 讨论

中风后尿失禁属中医学“中风”“遗尿”“小便不禁”“遗溺”等范畴。古代医家认为，其病因多为元阳衰惫，肾阳不足，膀胱气化无力，难以控制小便而致尿失禁。周楣声及蔡圣朝教授指出：“针灸并用，重用任督”，临床实践中应重视灸法与针法相互补充，以经络脏腑辨证为核心，善于抓住疾病本源，在治疗疑难疾病时尤重灸法，使“灸法自然、阳生阴长”，常采用直接灸、隔物灸、铺灸疗法使机体达到“阴平阳秘”状态[10]。受新安医学“以阳为本”的学术思想启发[11]，在传承周楣声及蔡圣朝教授学术思想基础上，笔者将人体的“脑-督脉-肾-任脉”有机统一，且督脉作用较为关键，将任脉、脑、心、肾四者有机联系，五位一体，共同发挥脑为元神之府的功能。中风后尿失禁病位在脑，脑络受损、元阳失养、肾阳虚衰、膀胱气化不利是中风后尿失禁发生的根源。因此，中风后尿失禁治疗多选用任脉、督脉、肾经与膀胱经穴位。

现代医学研究表明，排尿通道的意识控制是在大脑神经系统逐渐成熟过程中，通过排尿学习行为获得的，从而保证人们在合适的情况下排尿[12]。如果排尿反射脱离神经抑制单独运作，在膀胱容量到达阈值水平而不能控制即出现尿失禁。研究表明，排尿反射由大脑高级中枢及骶髓低级中枢共同控制，卒中后所有调节储尿和排尿功能的大脑神经中枢受损，均可能引起下尿路功能障碍[13]。目前，奥昔布宁、非那立定、索利那新等新型抗毒蕈碱药物已作为治疗该病的金标准和一线选择，但由于该类药物存在不良反应多、远期疗效不确切等，在临床用药上限制颇多[14]。其他疗法如膀胱内注射或灌注药物、肉毒素穴位注射、生物反馈技术、尿道重建等，虽有一定疗效，但治疗周期长，远期疗效不佳、病情反复[15]。尽管针灸治疗中风后尿失禁方法各异、取穴不同，但均显现出良好的临床疗效，且具有较高的社会效益和研究价值[16-18]。

百会属督脉，位巅顶之上，阳气尤胜，总摄全身阳气，可升阳固脱止遗；腰阳关、肾俞分属督脉及膀胱经穴，为温阳补肾，促进膀胱气化功能之要穴；八髎穴为膀胱经穴，近少腹及膀胱所在，位于盆腔后第1至第4骶后孔，其深部分布着S1-S4神经及动静脉，其中S2-S4神经可支配膀胱、直肠及生殖器官[19]，且次髎、中髎、下髎紧邻骶髓横纹肌神经元和逼尿肌神经元[20-21]，支配膀胱逼尿肌、尿道外括约肌等控制排尿。深刺八髎穴刺激S2-S4神经根使针感(放射感)直达病变部位，促发逼尿肌及尿道括约肌被动运动，有利于形成排尿反射，提高膀胱顺应性和稳定性[22-23]。针刺刺激由传入神经元传至脊髓关节可有效调节上级神经中枢，最终达到调节各级排尿中枢，抑制膀胱逼尿肌亢进，改善排尿功能的目的。神阙为元神门户，下焦枢纽，后天气舍，灸之热力可内达脏腑，调和阴阳，有通调脏腑之功；气海为“生气之海”，有助阳化肾气、固元摄精微之功；中极为任脉与足三阴经之交会穴，又为膀胱之募穴，关元为温肾助阳、培补元气要穴，二者均有固肾元、温肾阳、利湿热功效[24]；三焦俞、膀胱俞、肾俞皆为膀胱经要穴，均能治疗肾与膀胱疾患；足三阴经交会穴三阴交可补肾气健脾运、调经络助肾阳；三焦经俞穴三焦俞可畅气机、调水道，三阴交联合三焦俞可增强调节水液、调畅气机功用；“俞募配穴”膀胱俞与中极主治膀胱腑病；肾俞可补肾元壮肾火、益脑髓利耳目[25]。隔附子饼灸神阙、关元、气海以经络脏腑学说为基础，贯彻“脑-督脉-肾-任脉”一体化理念，喻温阳补肾之义，可起到固摄本元、温补阳气、益精固脱等作用。

综上，深刺八髎穴结合隔附子饼灸治疗肾阳虚型尿失禁，能明显减少膀胱残余尿量及排尿次数，提高患者的生活质量。