磁共振联合超声检查在胎盘植入诊断中的应用*

陈先锋，陆 娴，张 勤**

（南通大学附属妇幼保健院/南通市妇幼保健院1 超声科；2 影像科，江苏 226018）

胎盘植入(placenta accrete，PA)是产科急症，易引起孕产妇子宫破裂、大出血、继发感染等严重并发症，也是剖宫产术中导致子宫切除及孕产妇死亡的主要原因[1]，产前准确诊断胎盘植入对改善母婴结局具有重要价值。超声检查操作方便、价格低廉，为诊断胎盘植入的首选。磁共振(MRI)软组织分辨率及空间分辨率高，抗干扰能力强，也是诊断胎盘植入的常用方法。但这两种检查都存在一定的局限性，容易造成误诊或漏诊。本研究选取2017 年1 月—2020年12 月在我院产检疑似胎盘植入孕妇103 例，分析MRI 联合超声检查对胎盘植入的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 疑似胎盘植入孕妇103 例，年龄22～35 岁，平均29.43±2.67 岁；孕周28～40 周，平均37.51±2.48 周；孕次1～5 次，平均3.62±1.32 次；产次0～3 次，平均1.60±0.25 次。排除标准：(1)合并妊娠合并症；(2)合并恶性肿瘤；(3)存在认知障碍，不能配合研究者。本研究经南通市妇幼保健院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 检查方法 超声检查：使用飞利浦公司iU22型彩色多普勒超声诊断仪。孕妇保持膀胱充盈，取仰卧位，采用经腹部超声检查，探头频率3.5～5.0 MHz，行纵切、横切、动态探查，重点观察胎盘位置、厚度及内部回声等情况，尤其要观察膀胱后壁与子宫前壁间距离、肌壁厚度、胎盘与子宫肌壁界限及胎盘后方血流。MRI 检查：使用西门子AVANTO 1.5 T 磁共振扫描仪。孕妇适当充盈膀胱，取仰卧位，扫描耻骨联合至宫底部区域。采用半傅里叶单次激发序列(TR 737 ms，TE 82.9 ms，层厚7 mm)和平衡式稳态自由进动序列(TR 3.60 ms，TE 1.2 ms，层厚7 mm)进行横轴面、矢状面和冠状面扫描，观察胎盘内信号、胎盘基底面、子宫肌层厚度及膀胱壁。超声检查与MRI检查间隔时间不超过5 d。

1.3 观察指标 记录超声、MRI、MRI 联合超声检查结果，并与病理结果进行比较；计算三种检查方法的诊断准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率和假阴性率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析处理。计数资料以频数或率表示，组间比较采用配对卡方检验(McNemar 检验)，Kappa 检验κ≤0.4 提示吻合度弱，0.4＜κ＜0.6 提示吻合度一般，κ≥0.6 提示吻合度强。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同影像学检查结果与病理结果比较 103 例疑似胎盘植入孕妇经手术病理确诊胎盘植入64 例，其中粘连性胎盘33 例(51.56%)，植入性胎盘28 例(43.75%)，穿透性胎盘3 例(4.69%)；胎盘植入部位：子宫前壁34 例(53.12%)，侧壁14 例(21.88%)，后壁16 例(25.00%)。超声与病理结果经McNemar检验，P=0.678；Kappa 系数检验，κ=0.532，吻合度一般。MRI 与病理结果经McNemar 检验，P=0.458；Kappa 系数检验，κ=0.416，吻合度一般。MRI 联合超声检查与病理结果经McNemar 检验，P=0.727；Kappa 系数检验，κ=0.833，吻合度高。见表1。

表1 不同影像学检查结果与病理结果比较 例

2.2 不同影像学检查诊断价值比较 MRI 联合超声检查诊断准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.23%、95.31%、87.18%、92.42%、91.90%，超声分别为77.67%、79.69%、74.36%、83.61%、69.05%，MRI 分别为71.84%、73.44%、69.23%、79.66%、61.36%。联合检查诊断准确率、敏感度、阳性预测值、阴性预测值高于MRI，差异均有统计学意义(P＜0.05)；联合检查诊断准确率、敏感度、阴性预测值高于超声检查，差异均有统计学意义(P＜0.05)。联合检查诊断假阳性率和假阴性率分别为12.82%和4.69%，超声为25.64%和20.31%，MRI 为30.77%和26.56%，联合检查诊断假阴性率低于超声和MRI，差异均有统计学意义(P＜0.05)。超声检查的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于MRI，假阳性率、假阴性率均低于MRI，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

胎盘植入是因创伤性内膜缺陷及宫底蜕膜发育不全，胎盘绒毛直接侵入子宫肌层所致，随着人工流产和剖宫产的增多，发生胎盘植入风险增高。临床根据滋养细胞植入的深度分为粘连性、植入性和穿透性胎盘植入[2]，对母婴结局的威胁程度也随植入深度的增加而增大。由于产前胎盘植入患者无典型症状和体征，且缺乏特异性实验室指标，临床主要采用超声和MRI 等影像学方法作为主要辅助诊断手段。超声检查费用低，重复性强，可以清晰显示胎盘血管向周围的延伸程度，是筛查及诊断胎盘植入的一线影像学方法[3]。胎盘植入的超声表现主要为胎盘后间隙消失，胎盘陷窝，子宫下段前壁肌层变薄、消失，彩色多普勒超声在胎盘后方可探及丰富的血流信号[4]。但超声扫描视野较小，容易受病灶位置、腹部脂肪、盆腔脏器等诸多因素影响[5]，对非前壁胎盘植入和体型肥胖患者扫描可能图像不清，存在漏诊、误诊风险。本研究中超声检查有13 例漏诊，其中3 例漏诊可能与孕妇体型肥胖有关；6 例漏诊与胎盘植入在子宫后壁有关，胎盘附着子宫后壁受胎儿位置影响，超声束的远区很难清楚显示胎盘与子宫的关系；1 例漏诊与孕妇就诊时合并胎盘早剥有关；另3 例漏诊考虑与胎盘植入面积小、超声图像不清晰有关。本研究超声检查误诊10 例，主要与孕周有关，晚孕期胎盘内部回声增强增粗，子宫肌层较薄呈低回声，影响胎盘植入的判别。McNemar 检验显示，超声结果与病理结果比较差异无统计学意义，经Kappa 系数检验两者吻合度一般，说明超声可用于胎盘植入的辅助诊断，具有一定临床价值。MRI 可多平面成像，能清晰显示后壁胎盘、胎盘与周围组织关系[6]，主要表现为子宫局部出现异常膨隆，胎盘内信号不均，胎盘与子宫交界不清，胎盘下多发扭曲增粗的血管影，膀胱呈“帐篷”样改变[7-9]。本研究中，MRI 检查发生漏诊17例，主要原因为缺乏典型征象，其中6 例与孕妇胎盘受挤压变形有关；9 例MRI 表现为胎盘信号均匀，子宫肌层与胎盘边界清，漏诊与胎盘植入程度轻微有关；另2 例与孕妇不配合有关。MRI 检查误诊12 例，其中9 例为中晚期孕妇，此时应注意不能将子宫肌层变薄作为胎盘植入的特异性表现，还需要注意间接征象；3 例误诊与胎盘钙化有关。经McNemar 检验，MRI 结果与病理结果比较差异无统计学意义，Kappa 系数检验显示两者吻合度一般，说明MRI 用于诊断胎盘植入具有一定的临床价值。与超声比较，MRI 检查视野广，且不受胎盘位置、孕妇体型影响，可多方位、多序列成像，具有更高的分辨率，能更好观察胎盘和子宫全貌，在显示胎盘后方血流、子宫下段肌层厚度、胎盘形态和信号改变方面的作用均优于超声[10]。此外，MRI 对血流信号敏感，有助于预测潜在的并发症。但MRI 成像参数多，对操作人员要求高，检查费用高，应用受到一定限制。本研究结果显示，超声检查的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于MRI，假阳性率、假阴性率均低于MRI，但差异无统计学意义(P＞0.05)，说明这两种方法诊断胎盘植入的效果相当。MRI 联合超声检查对胎盘植入的诊断准确率、敏感度、阳性预测值、阴性预测值明显高于MRI(P＜0.05)，诊断准确率、敏感度、阴性预测值明显高于超声(P＜0.05)，假阴性率低于超声和MRI(P＜0.05)，说明MRI 联合超声检查可以互补优劣，提高产前胎盘植入诊断的准确率，减少漏诊发生。McNemar 检验显示，MRI 联合超声检查结果与病理结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)，Kappa 系数检验显示，联合检查与病理结果的吻合度高于超声和MRI，说明MRI 联合超声检查可优势互补，对胎盘植入的诊断价值更高。

综上所述，MRI 联合超声检查诊断胎盘植入的准确率、敏感度高，可降低漏诊率，改善母婴结局。但联合检查不宜作为临床诊断胎盘植入的首选，对超声诊断不明确、怀疑胎盘植入发生在子宫后壁等难以观察位置时，可补充进行MRI 检查，以防漏诊、误诊发生。