超未成熟儿35 例预后及并发症分析*

蔡 群，张晓群

（南通大学附属医院儿内科，江苏 226001）

超未成熟儿(extremely premature infant，EPI)是指胎龄＜28 周的活产新生儿，2012 年世界卫生组织报道全球EPI 发生率为5.2%[1]。EPI 在宫内未能充分发育，器官功能极不成熟，易发生各种并发症，病死率高，是新生儿中的高危人群。近年来，随着围产医学和新生儿救治技术的不断发展，我国EPI 存活率逐年提高，但与高收入国家仍存在不小差距[2]。本文对我院2015 年1 月—2020 年12 月收治的EPI 35例临床资料进行回顾性分析，为提高临床救治水平和改善EPI 预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35 例EPI，男性18 例(51.4%)，女性17 例(48.6%)；平均出生胎龄26+6周，平均出生体重981.4±159.9 g。根据出生胎龄分为小胎龄组(＜26周)6 例(17.1%)，中胎龄组(26～26+6周)12 例(34.3%)，大胎龄组(27～27+6周)17 例(48.6%)；根据出生体重分为小体重组(＜1 000 g)19 例(54.3%)，其中1 例＜750 g，大体重组(≥1 000 g)16 例(45.7%)。排除第二次入住新生儿科的EPI 及临床资料不全患儿。资料搜集过程符合我院伦理委员会对回顾性研究的相关规定。

1.2 研究方法 设计临床资料搜集表，通过医院信息管理系统收集患儿围产期资料、临床表现、并发症和救治情况以及患儿母亲的围产期资料。孕产妇合并症诊断标准参考第9 版《妇产科学》[3]；新生儿主要疾病诊断标准参考第5 版《实用新生儿学》[4]。

1.3 观察指标 矫正存活率：(存活例数/积极救治例数)×100%，排除放弃治疗者。放弃治疗率：(放弃治疗例数/总例数)×100%。并发症发生率：(某种并发症确诊例数/进行某种并发症诊断例数)×100%，放弃治疗、短时间内死亡或其他原因未能进行某种并发症的诊断者不计入并发症发生率的计算。总死亡率：(总死亡例数/总例数)×100%，超未成熟儿若放弃治疗几乎没有存活可能，即归入死亡病例数统计。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s 表示，计数资料以频数和率表示，组间比较采用Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 35 例EPI 住院时间1～79 d(不足1 d按1 d 计算)。存活20 例(57.1%)，矫正存活率为74.1%，救治无效死亡7 例(20.0%)，放弃治疗8 例(22.9%)，其中有6 例在生后48 小时内放弃治疗。存活者中最小出生胎龄为25+6周，最低出生体重为830 g。单胎25 例(71.4%)，双胎之一10 例(28.6%)。顺产30 例(85.7%)，剖宫产5 例(14.3%)。高龄产妇4 例(11.4%)。自然受孕27 例(77.1%)，试管婴儿8例(22.9%)。产前使用糖皮质激素24 例(68.6%)，合并妊娠期高血压疾病2 例(5.7%)，妊娠期糖尿病5例(14.3%)，中晚期孕期感染1 例(2.9%)，先兆流产4 例(11.4%)。胎膜早破13 例(37.1%)，羊水异常2例(5.7%)，胎盘早剥2 例(5.7%)。在常规治疗基础上，35 例(100.0%)均接受呼吸机治疗，其中有创呼吸支持31 例(88.6%)，无创呼吸支持4 例(11.4%)，肺表面活性物质治疗31 例(88.6%)，输红细胞纠正贫血19 例(54.3%)，输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能25 例(71.4%)，口服布洛芬关闭动脉导管12 例(34.3%)。

2.2 出生胎龄与EPI 预后的关系 小、中、大胎龄三组矫正存活率分别为50.0%、70.0%和78.6%，差异无统计学意义(P＞0.05)；放弃治疗率分别为66.7%、16.7%和11.8%，大胎龄组低于小胎龄组，差异有统计学意义(P＜0.05)，中、大胎龄组的差异无统计学意义(P＞0.05)。小、中、大胎龄三组总死亡率分别为83.3%、41.7%和29.4%，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组不同出生胎龄EPI 预后比较 例（%）

2.3 出生体重与EPI 预后的关系 大体重组矫正存活率(88.2%)高于小体重组(50.0%)，大体重组的放弃治疗率(10.5%)低于小体重组(37.5%)，差异均不具有统计学意义(P＞0.05)；大体重组总死亡率(21.1%)低于小体重组(68.8%)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组不同出生体重EPI 预后比较 例（%）

2.4 住院期间并发症诊断情况 EPI 住院期间并发症发生率居前5 位为新生儿呼吸窘迫综合征(85.7%)、支气管肺发育不良(80.0%)、脑室周围-脑室内出血(56.0%)、早产儿视网膜病变(55.0%)、新生儿贫血(54.3%)。见表3。

表3 EPI 住院期间并发症诊断情况

3 讨 论

EPI 是早产儿中的特殊群体，器官发育极不成熟，病死率和放弃治疗率高，是新生儿死亡或致残的主要原因之一[5]。近年来发达国家EPI 存活率逐渐提高，美国2007～2011 年EPI 总体存活率为72.4%，其中胎龄26 周存活率达到85.9%[6]，挪威2013～2014年EPI 总体存活率为73.7%，胎龄26 周达到90%[7]。我国EPI 救治起步较晚，整体水平低，各地区经济发展不平衡，部分患儿父母因医疗费用、预后不佳等因素而放弃治疗。国内11 省市15 家医院2013 年至2014 年EPI 存活率为68.2%[8]，与发达国家差距较大。因此，提高EPI 救治水平是新生儿专业医师面临的巨大挑战。

本文35 例EPI 中存活20 例(57.1%)，救治无效死亡7 例(20.0%)，放弃治疗8 例(22.9%)。我院EPI总体存活率低，尤其小胎龄组和低体重组总体存活率更低，这可能与放弃治疗率高有关。小胎龄组放弃率高达66.7%，明显高于大胎龄组的11.8%，可能是由于EPI 救治费用高，近远期合并症多，预后严峻，家属对抢救缺乏信心而放弃治疗。排除放弃治疗的EPI，本文矫正存活率74.1%，与国内部分医疗单位相似[9]。

出生胎龄和出生体重与EPI 救治成功率直接相关。本文小胎龄组、中胎龄组和大胎龄组的矫正存活率逐渐升高、总死亡率逐渐下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与样本量较少有关。小体重组矫正存活率低于大体重组，放弃治疗率高于大体重组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)，考虑是样本量较少所致。大体重组总死亡率(21.1%)低于小体重组(68.8%)，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明低出生体重EPI 预后更差，更容易被患方选择放弃治疗。

本研究显示，EPI 住院期间并发症居前5 位依次为新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、脑室周围-脑室内出血、早产儿视网膜病变和新生儿贫血。新生儿呼吸窘迫综合征是最常见的早期并发症，上世纪90 年代已提出呼吸支持策略及氧合目标，尤其是有创呼吸支持联合肺表面活性物质的治疗方案提高了EPI 存活率，同时也可降低支气管肺发育不良的发生率[10]。本研究中88.6%EPI 同时接受有创呼吸支持和肺表面活性物质治疗，但支气管肺发育不良发生率高达80.0%，而加拿大2009 新生儿年报中报道EPI 支气管肺发育不良发生率仅57%，这可能与我科呼吸机使用策略及无创呼吸支持开展相对落后有关。床旁头颅超声有助于脑室周围-脑室内出血的诊断，本文脑室周围-脑室内出血发生率为56.0%，后期脑室周围白质软化发生率15.0%，EPI脑并发症远期可出现神经系统后遗症，包括脑瘫、认知障碍、听力损害和视力损害等[11]。早产儿视网膜病变是EPI 失明的主要因素之一，加拿大研究发现40%～50%早产儿会发生视网膜病变，其中5%～6%患儿需要治疗[12]。本文早产儿视网膜病变发生率55.0%，可能与长时间有创呼吸机支持相关。本文EPI 贫血发生率54.3%，存活的18 例患儿均患有贫血，原因是EPI 自身血容量小，造血能力不足，加之检验项目多而致医源性贫血。红细胞输注是挽救危重患儿生命的重要措施，但也有研究报道有增加早产儿视网膜病变和坏死性小肠结肠炎的风险[13]，因此开展微量采血检验技术、权衡输血利弊十分重要。

综上所述，EPI 存活率较低，并发症发生率高，放弃治疗率较高，随着出生胎龄及出生体重的增加，矫正存活率有逐渐增高趋势，EPI 救治是新生儿专业医师需要面对的巨大挑战。