中医辨证治疗眼眶炎性假瘤1例

施慧彬，冯俊，王磊，张翘楚

1 临床资料

患者兰某，女，64 岁，主诉左眼眼睑上方异物感5 年余，视力逐渐下降。2015 年因自觉眼睑上方异物，就诊于当地医院，诊断为“左眼泪腺脱垂”，未予处理。2016 年6 月自觉症状加重，于某三甲医院就诊，经核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示为左侧泪腺区软组织影，考虑炎性或淋巴增生性病变可能性大；左侧上颌窦、筛窦、额窦粘膜增厚。予手术切除，术后病理检查结果：左眼泪腺组织显慢性炎症，间质淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，腺泡萎缩，纤维组织增生，局部组织细胞聚集，纤维组织变性，肉芽肿形成。明确诊断为“左眼炎性假瘤”。口服泼尼松片治疗6 个月（具体不详）。2016年曾因原发性闭角型青光眼于外院就诊予左眼虹膜周切术，后续眼压正常未予特殊处理 （具体不详）。2016—2020 年期间左眼肿胀疼痛异物感复发2 次，视力下降，分别予口服甲泼尼龙片、放疗治疗。2020 年7 月复查MRI（图1A-1C）提示：异常信号范围略增大；左眶内直肌较前略增粗。此后曾采用针灸治疗无效。2020 年9 月就诊于中国中医科学院眼科医院，症见：左眼肿胀疼痛伴异物感，双眼流泪、畏光、视力下降，左眼眼睑无力，睁眼困难，偶有复视。左眼眼球运动受限。自觉胸部发热，偶有胁肋部疼痛，胃反酸，饭后加重，易烦躁，口干口苦，舌红苔黄腻，脉弦濡。高血压病史4 年余，血压最高可达160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,现口服替米沙坦20 mg，每日1 次,血压控制良好。专科检查：矫正视力，右眼0.4，左眼0.05。眼压，右眼14 mm Hg，左眼16 mm Hg。左眼上睑充血肿胀，上睑缘遮盖瞳孔3/4，下睑退缩，眼睑闭合不全。眼球突出，各方向运动受限。左眼眼睑结膜充血水肿，左鼻侧浅层巩膜充血不可推动，瞳孔对光反射正常，角膜上方上皮可见丝状物附着，下方小片状上皮缺损，角膜虹膜周切口通畅。前房深度正常，晶体透明；眼底视盘界清，色淡红，C/D 约0.4。右眼晶状体核性混浊，余未见明显异常。眶组织触之略硬，眼球各方向运动障碍，并有复视。西医诊断：（1）左眼眼眶炎性假瘤；（2）左眼原发性闭角型青光眼；（3）左眼丝状角膜炎。中医诊断：鹘眼凝睛（肝经郁热、脉络瘀滞证）。治以疏肝清热，化瘀通络，予小柴胡汤加减，柴胡10 g、法半夏10 g、黄芩15 g、生姜3 g、甘草8 g、黄芪30 g、全蝎5 g、蜈蚣3 条、三七粉3 g、黄连6 g，共19 剂，日1 剂，水煎服。

二诊（2020 年9 月29 日）：服上方后左眼结膜充血好转，肿痛较前缓解，仍有畏光、异物感、流泪。口苦减轻。左眼视力同前。原方加土鳖虫10 g，共14剂，服法同前。

三诊 （2020 年10 月15 日）：左眼结膜轻度充血，肿痛缓解，角膜丝状物明显减少，仍有异物感、畏光、流泪，视力无明显变化。眼睑闭合不全。左眼视力同前。二诊方加茯苓15 g、土茯苓12 g，共21 剂，服法同前。

四诊（2020 年11 月12 日）：左眼结膜充血、眼睑肿痛、畏光、异物感好转，仍有眼球运动障碍。自觉发热、乏力减轻，口苦缓解，夜不能寐，左眼矫正视力0.1。加生牡蛎30 g、龙骨30 g，共21 剂。

随诊：至今病情稳定，左眼矫正视力0.6。2021年2 月7 日MRI（图1D-1F），左眶眼睑及眶上部，外侧肌锥内外异常信号，考虑为炎性假瘤，较前异常信号范围略减小；左眶外直肌较前略细。

2 讨论

眼眶炎性假瘤得名于其临床表现及影像学特点，年龄、性别对发病率无明显影响，单眼发病为主。确切病因不明，主流认识是与自身免疫相关，也有提出和感染有关[1-2]。根据肿块侵犯部位不同分为泪腺炎型、肌炎型、视神经周围炎型、肿块型、弥漫型；据病理组织学分类为硬化型、淋巴细胞浸润型、混合型[3]。临床表现主要为眼球突出、疼痛、眼底病变、视力下降、运动障碍、复视[4-5]。本病诊断比较困难，需排除其他诊断后综合临床表现、实验室检查、病理[6]。本病首选治疗是糖皮质激素，其他治疗方法有化疗、手术、免疫抑制剂、生物治疗等，常用糖皮质激素试验反应作为本病诊断标准之一[2-3,6]，但硬化型眼眶炎性假瘤对激素、放疗不敏感，需要手术切除[4,7]。本例患者结合临床表现、相关检查均支持眼眶炎性假瘤诊断。但本例患者病情反复，视力受损、眼球运动障碍、复视，西医使用糖皮质激素、手术、放疗等治疗后，疗效欠佳。

鹘眼凝睛，首见于《秘传眼科龙目论》，是以眼球突出红赤如鹘鸟之眼，似凝视状为特征的眼病。中医眼科全书将其病机分为肝气郁结致痰瘀凝滞，风热壅目致气血瘀阻，邪热伤阴致气血瘀滞。冯俊主任医师以中医理论知识和临床实践为依据，结合患者症状、体征进行辨证，拟小柴胡汤加减方。小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，是少阳证的基础方，也是和解少阳的代表方。以往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、苔白、脉弦为辨证要点。本例患者自诉胸部苦满，饭后尤甚，心烦、舌红、苔黄腻、脉弦濡，辨证为少阳证肝经郁热、脉络瘀滞，治以疏肝清热，化瘀通络，运用小柴胡汤加减。二诊时患者左眼结膜仍有充血，口苦症状较前稍有减轻，提示仍有瘀血阻络、气血不荣，在初诊方基础上加入土鳖虫以活血化瘀。三诊时患者左眼结膜眼睑充血，眼睑肿痛较前减轻，但眼睑仍闭合不全，考虑久病气血不畅，不通则痛，气机失调水谷精微留于局部化为湿邪，故在二诊方基础上加入茯苓、土茯苓以消肿止痛。四诊时患者结膜充血，眼睑肿痛明显好转，发热、乏力症状减轻，但仍有眼球运动障碍，睡眠不佳，认为局部气血久瘀难散，故在三诊方基础上加入生牡蛎、龙骨，以软坚散结、镇静安神。该病例以肝经郁热日久致脉络气血瘀滞为主要病机，治疗中应以疏肝清热，化瘀通络为基本治则。对患者进行中医整体辨证论治，对症处理，有效缓解患者痛苦，提升生活质量。