基于中医传承辅助系统分析古籍中眼外伤治疗的规律

龙思羽，张伟娜，孙婉钰，赵子德，王军杰，王影

眼外伤是造成永久性视力损害的主要原因之一。据世界卫生组织报告，每年有5,500 万人因外伤导致视力下降，常见的原因包括异物入眼、角膜损伤、眼球破裂等[1-2]。中医对眼外伤的治疗有上千年历史，经验丰富，归纳总结古代文献对本病的中药及外治法特征对现代中医临床具有较好的借鉴价值。因此本研究采用内容分析法和分层聚类法对相关古籍进行归纳整理，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 检索策略

（1）数据库：以中华医典（1,000 余种）为主，国医典藏（1,000 余种）、医案古籍知识库（100 余种）、读秀学术搜索等数据库为辅。（2）检索时间：从先秦到民国。（3）检索关键词：①以“撞击伤目、物损真睛、惊振外障、惊震外障、目为物伤、触伤真气、被物撞打、振胞瘀痛、触伤其气”为检索词，先进行精确检索。②以“撞/击/伤/打/损/触/振/破/跌/冲/碰/磕/扑/惊/扰/震、眼/目/睛/胞/轮/晶/珠/瞳/睑/仁、视/眩/神光/障/明/暗/辨/瞻”为检索词，进行扩充检索。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1） 明确为外伤所导致的眼部疾病；（2） 涉及眼外伤治疗方法或思路（如组方或取穴规律、验方、针刺穴位或手法等）。

排除标准：（1）仅记载方名，但具体药物组成无法追溯；（2）眼外伤为合并病，但不为主要治疗疾病的文献。

1.3 数据录入

2 名研究人员（张伟娜和龙思羽）对纳入的古籍进行数据提取，交叉核对并建立中医传承辅助平台数据库。（1）提取数据：作者、成书年、书名、原文、病名、内服药、外用药、针灸治法。（2）规范药物、穴位名称：本研究均只纳入《中华人民共和国药典》[3]收录的中药，并进行标准化处理。如未收入“突厥白”“虫”等药物，将“花粉”统一为“天花粉”，“芎”统一为“川芎”。对炮制方法不同，但功效相似药物统一名称。（3）同一方剂或穴位多次出现则重复录入，若有加减则视为不同方剂。

1.4 统计学方法

使用中医传承辅助平台（V3.0） 中“数据分析”功能，在“处方来源”录入处方信息并建立数据库，其中高频词频次（T） 由Donohue 推导的界分公式[1]定义。利用软件统计分析中“功效、四气、归经、五味统计”和方剂分析中“药物频次”“关联规则”等功能进行数据统计分析。若方剂数量较少，药物相对分散，则使用内容分析法分析。

其中，基于关联规则的内服中药组方规律分析方法如下：置信度（一药出现在某一方剂中时，另一药也出现在该方中的概率，本参数越接近1，就代表两药同时出现的概率较大）设置为0.6，支持度为分别占所有方剂数量的15%、20%、25%（向下取整），并用网络图表示。当支持度为方剂数量15%，置信度为0.6 时，提取中药药对进行关联度分析。

2 结果

2.1 文献纳入情况及病名演变规律

共检索到相关条文75 条，按照纳入和排除标准排除后得到108 首方剂，其中内服、外用方剂分别为95 和13 首，及2 个穴位。涉及28 本相关古籍（表1）：唐代2 本、宋代3 本、元代2 本、明代8 本、清代12 本。

表1 关于眼外伤治疗所纳入的古籍

眼外伤最早见于唐代孙思邈《备急千金要方》[5]，称之为“目为物所伤触”。之后直至宋元时期，多以病因命名，如“外物伤目”“被物撞破”“物撞刺生翳”等。朝鲜金礼蒙《医方类聚》中以“惊振内障”代指被物撞眼。《明目神验方》[1]将“被物惊伤，恶血流归内睑藏”称为“血滞”“此因触伤外物，不曾散行败血，以致血灌瞳人，或肿或胀，疼痛难开”称为“血灌瞳人”。胡廷用《鸿飞集论眼科》[14]将“惊振内障”解释为“因五脏虚劳,肝气不足,热充入眼内,或因打撞着,脑中恶气流下,渐入眼中,后经二三年间,或成白翳,又加内障,苦见三光”,与外伤性白内障相似。

王肯堂《证治准绳》[18]一书对外伤后症状描述从表及里非常详细，文中称“惊振外障”为“目被物撞触而结为外障也。如与伤在膏上急者不同，初撞目时，亦有珠疼涩胀之苦，为其伤轻而瘀自潜消，故痛虽止而不戒禁，有所触发其火，致水不清，气滞络涩而生外障”，与现代外伤性角膜炎相似，认为该病与外伤导致的眼球后节病变不同，外伤初期轻者，虽然疼痛，但瘀血等常自行吸收消除。如果“触发其火”——与继发感染或引发虹膜炎相似，而继发黑睛混浊或有血管翳的形成。而文中“物损真睛证”为“被物触打，径在风轮……有黄白二色，黄者害速，白者稍迟”，首次记载外伤后患眼相对性瞳孔传入障碍，其中“黄者害速”与外伤性虹膜炎相似，“白者稍迟”则与外伤性白内障相符。文中还提到，“若视昏者，瞳神有大小欹侧之患，久而失治，目必枯凸”“欹”者为倾斜，歪向一边，故与外伤后瞳孔撕裂、变形或散大相近，久之有继发外伤性青光眼、视神经病变或萎缩的可能。文中“但有泪流赤胀等证者，急而有变，珠疼头痛者尤急”，提示继发眼部疼痛似现代的青光眼或虹膜炎等为眼科急症。

至明末清初，傅仁宇《审视瑶函》[17]、张璐《张氏医通》[31]、沈金鳌《杂病源流犀烛》[30]、蔡宗玉《医书汇参辑成》[27]均继承以上思想，以血灌瞳人（仁）、惊振内障、惊振外障、物损真睛命名眼外伤。

2.2 眼外伤内服中药频次统计

古籍中涉及眼外伤内服用药条文49 条，除《圣济总录》[7]、《普济方》[16]建议“内服除热治风镇惊止痛药以疗之”外，其他条文均记载了详细方剂名称或药物。频数分析显示，中医古籍眼外伤内服用药范围较广，使用药物相对不集中。涉及中药133 味，累计出现699 次。根据公式计算T=7.62，故使用频次8 及以上即为高频药（表2）。

表2 药物频次及累积占比统计表

（1）功效统计：内服药功效以补虚药、解表药、活血化瘀药为主，频次依次为170 次（24.32%）和154次（22.03%）、101 次（14.45%），其中补虚药以补气养血为主，如当归、熟地黄、白芍、人参、白术、黄芪、山药之类，调补阴阳之品则选用菟丝子、续断、附子、生地、麦冬、枸杞子、石斛、天冬之类；解表药则以风药为主，如防风、蒿本、细辛、荆芥、羌活等。活血药则以川芎、桃仁、红花、穿山甲为主。其次，清热药频次为94 次（13.45%）、利水渗湿药32 次（4.58%），化痰止咳平喘药27 次（3.86%）、理气药26 次（3.72%）、祛风湿药24 次（3.43%）、平肝熄风药23 次（3.29%）、止血药18 次（2.58%）、温里药12 次（1.72%）、安神药10 次（1.43%）、泻下药4 次（0.57%）、收涩药2次（0.29%）、开窍药、拔毒化腐生肌药各占1 次（0.14%）。

（2）归经统计：肝、脾、心经占比最多，依次为418 次（22.77%）、307 次（16.72%%）、293 次（15.96%）。其他归经频次依次为：肺经（254 次，占13.83%）、肾经（168 次，占9.15%）、胃经（112 次，占6.10%）、膀胱经（106 次，占5.77%）、胆经（80 次，占4.36%）、大肠经（51 次，占2.78%）、小肠经（27 次，占1.47%）、三焦经（15 次，占0.82%）、心包经（5 次，占0.27%）。

（3）五味统计：苦味出现364 次（31.73%），占比最高。其次为：甘（352 次，占30.69%）、辛（297次，占25.89%）、酸（75 次，占6.54%）、咸（59 次，占5.14%）。

（4）四气统计：温性药物最高，出现307 次（43.92%），寒性次之，共225 次（32.19%），平性第三，共146 次（20.89%），热和凉出现最少，依次为13 次（1.86%）、8 次（1.14%）。

2.3 基于关联规则的内服中药组方规律分析

内服方剂共95 首，采用“关联规则”分析法，支持度个数分别取14、19、23（代表在所有处方中分别至少出现的次数），置信度为0.6（图1）。支持度取14，置信度为0.6 时，提取中药药对进行关联度分析，将关联度大于0.6 的组合列表（表3）。

表3 药对关联规则分析

2.4 眼外伤外治中药归纳分析

共检索到31 条条文涉及眼外伤外治法。因外治法涉及药物较少，且相对分散，故以内容分析法进行归纳，大致整理为18 首外用方剂，2 个穴位，3 种治法（表4）。

表4 眼外伤外治中药归纳表

3 讨论

由于受到眼部检查仪器的限制，眼外伤在古代诊疗以肉眼观察为主，古籍眼外伤命名“外物伤目”为最常见,明清时期则以“血灌瞳人（仁）”“惊振内障”“惊振外障”“物损真睛”多见。相对现代医学为眼睑皮肤挫伤、虹膜炎、白内障、前房积血、继发性青光眼等，眼底损害如现代医学的视神经或视网膜病变没有针对性病名，但在病机中可见相应描述，如明代葆光道人《秘传眼科龙木论》[15]曰：“物损真睛”中“伤之在目轮，白黄两般病，黄急白迟行，若然伤得重，损坏及瞳神……”,提示“物损真睛”涵盖了外伤后前房积血或虹膜炎的纤维素样渗出，损害至瞳神则可能合并瞳孔损伤、虹膜后黏连、继发青光眼以及视神经病变等损害的发生。总之，古籍中眼外伤病名描述与现代医学对应关系相对含混，在临床运用时需要仔细鉴别。

根据古籍描述，眼外伤初发以目络不通，气血淤滞为要。久病则络脉空虚，肝肾不足，目失所养为主，病理产物瘀、虚相兼为患，与古籍用药规律相符。此外，药物频次统计发现，解表药占比达22%，多为防风、蒿本、前胡、羌活、细辛等清轻上扬之品。《原机启微》[11]云：“今为物之所伤，则皮毛肉腠之间，为隙必甚，所伤之际，岂无七情内移，而为卫气衰惫之原，二者俱召，风安不从。”以除风益损汤为主方治疗眼外伤，认为病后情志不调，腠理不密，风邪易趁虚而入，当善用风药，除风止痛，引药上行。从核心组合总结可以看出，隐含除风损益汤的药味组合，以理气活血为主，酌加祛风止痛之品。可见此法治疗眼外伤为古代医家之共识，而受《原机启微》[11]病因论述启发，尚应斟酌加疏肝理气，镇静安神及预防外风侵袭之继发感染之清热解毒。

现代研究，如沈兰珂等[34]将68例（68 只眼）挫伤性玻璃体患者用生蒲黄汤联合除风益损汤治疗，2周后20 眼（29%）积血大部分吸收，可看清眼底。亦提示行气化瘀、祛风止痛在眼外伤应用疗效确切。李群英等[35]以清热止血，活血化瘀蒲七汤联合常规治疗干预外伤性前房积血，与常规治疗组相比，7 d 后有效率、前房积血吸收、视力恢复、眼压控制均优于常规治疗组。在眼外伤后期，脉络不通，肝肾亏损，则应重视益气养血，滋阴补肾。如邱华明等[36]重视眼外伤分期治疗，用活血养阴汤治疗外伤性眼内出血恢复期患者，相较纯西药治疗可明显促进积血吸收和视力提高。邵霖霖等[37]采用以活血通络明目法，配合针灸治疗远达性视网膜病变（或称Purtscher’s 视网膜病变）1例，患者视力、视野及眼底出血渗出均得到较好改善。

眼外伤乃危急重症，强调应及早治疗,根据病程长短、邪正消长,攻邪或补益有所侧重,采用内外同治法居多，外治药如一绿散、摩挲石散、郁金散等或敷眼或点眼均记载详细。然而，遗憾的是市场上鲜有中药治疗眼外伤制剂，眼科创伤外用药目前应用极少。针刺在眼外伤应用亦见论述，如明代胡廷用《鸿飞集论眼科》[14]中“或因打撞着……,后经二三年间,或成白翳……宜金针拨之,后服镇心丸。”即利用金针拨障治疗外伤性白内障。《秘传眼科龙木论》[15]中“撞刺血凝在水轮，致令作害损双睛。太阳穴与针除血，涩泪羞明渐渐轻。”利用针刺化瘀通络，以散瘀滞。现代研究表明，针刺不仅可以改善微循环，增强视觉中枢生物电活动，对改善视野缺损、提高视力，促进出血吸收具有一定优势[38-39]，还能调节阿片肽、谷氨酸等信号因子的释放达到镇痛的作用[40]。但目前缺乏针刺治疗眼外伤相关疾病的荟萃分析，高质量的针刺治疗眼外伤的随机对照试验并不多见。

本文对眼外伤的中医古籍进行了归纳整理，梳理了眼外伤病名、药物治法等内容。内服药频数分析结果显示，内治法多以补益、活血、除风止痛为主。关联规则分析得出药物组合31 组，以供眼外伤中医临床治疗参考。但古籍流传过程中可能存在抄刻错误或漏检的情况，眼外伤中医病名下用药当与临床病理相结合，从而使这些古籍中的精华更好地服务于临床。