异地就医患者对直接结算政策实施的效果评价——以北京X医院为例

杜会征，焦卫平

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

随着人口老龄化现象加剧、人口流动与迁移频率的增加以及区域医疗资源分布不均衡问题的日渐突出，大量患者需到参保地以外其他统筹地区进行就医，导致异地就医问题逐渐凸显[1-3]。异地就医是指参保人因工作、生活、病情等原因需要转诊转院到参保地以外的其他基本医疗保险统筹地区的定点医疗机构进行治疗并产生医疗费用的行为[4]。2016年12月，人力资源和社会保障部、财政部两部门联合印发的《关于做好基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)规定符合异地就医条件的参保人按规定办理好相关备案登记手续后，其在统筹地区以外发生的住院费用，可以在就医结束后直接在就医地定点医疗机构享受直接报销待遇。这也标志着参保人员异地就医住院费用的直接结算工作在全国范围内正式启动。异地就医直接结算政策的实施有效减轻了参保人传统手工报销模式下垫付医疗费用产生的疾病经济负担，方便了参保人的同时切实保证了基本医疗保障服务的公平性和可及性[5]。

北京X医院为大型三级甲等综合医院，目前已经与全国30个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的390多个统筹地区开展直接结算业务，具有较好的代表性。为此，本文以北京X医院的异地就医患者为研究对象，通过问卷调查了解政策实施以来，参保人对政策实施情况的了解程度以及满意度情况，并就如何更好地优化异地结算管理服务工作提出合理建议，提升异地就医患者的满意度。

1 对象与方法

本研究采用方便抽样的方式，研究对象选取2021年3-7月在北京X医院完成住院治疗异地就医患者进行自填式问卷调查。调查内容包括异地就医基本信息和异地就医满意度两部分。其中基本信息包括性别、年龄、参保地、参保类型等；满意度的5个条目分别为政策实施、手续办理流程、报销比例、疾病治疗效果、住院排队时间。5个条目均按照李克特5点量表原理，设置5个选项(非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意)，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分。并对得分情况采用算数均数、标准差进行描述，主要了解参保人对异地就医政策实施的认知情况以及异地就医服务满意度现状。

本研究共发放问卷210份，回收有效问卷200份，问卷回收有效率95%。调查问卷数据的整理和录入使用Excel 2010。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次被调查的200名异地患者中，男女比例均衡。年龄在30岁以下的有20人(占10.0%)，30～60岁有101人(占50.5%)，60岁以上的有79人(占39.5%)。调查对象中有139人(占69.5%)是来自河北、内蒙、山东、山西等北京周边省份的参保人。城镇职工基本医疗保险参保人为139人(占69.5%)，城乡居民基本医疗保险参保人为61人(占30.5%)，参保类别以城镇职工医保类型为主。

2.2 对直接结算政策实施了解情况

异地就医直接结算政策自2017年实施以来，异地参保人对政策实施的了解程度相对有限，调查中155人(占77.5%)表示对政策了解不多或不太了解。大部分参保人是通过线下途径办理备案登记手续，包括到医保经办机构或者医疗机构现场询问办理手续，参保人对政策实施后办理备案渠道和途径了解情况较少。仅有60人(占30.0%)知晓本次异地住院治疗的报销比例及规定。政策实施以来，大部分参保人对政策实施后的报销规定和政策了解程度有限，尤其对报销比例、手续办理流程的了解程度较低，见表1。

表1 异地患者对政策实施了解情况

2.3 异地患者手续办理情况

本次调查中，122人(占61.0%)通过到社保大厅现场办理备案登记手续或通过医院办理转院备案手续。仅有52人(占62.0%)选择通过网上备案的方式进行线上办理备案手续，线上办理途径待宣传推广。120人(占60.0%)认为此次办理备案登记的手续流程很方便或比较方便。174人(占87.0%)认为如果线上办理备案登记手续的渠道和流程更加畅通、快捷，他们更倾向于线上办理。异地参保人排队住院的等待时间平均在2～4周。政策实施以来，参保人手续办理渠道相对单一，对手续办理流程了解较少，线上备案程序有待开发和宣传，患者住院排队等床时间较长，间接增加了患者时间成本和经济负担，见表2。

表2 参保人异地就医手续办理情况

2.4 异地就医患者满意度情况

本次调查中，对200名被调查者按照分项满意度得分进行统计分析，结果显示参保人异地就医的5个分项满意度得分略有差异。得分较高的2项分别为对政策实施的满意情况[(4.24±0.55)分]和对疾病的治疗效果的满意情况[(4.13±0.71)分]。参保人对备案手续办理流程[(3.69±0.72)分]、住院排队等待时间[(3.43±0.68)分]以及报销比例[(3.53±0.67)分]的满意度相对较低。总体而言，政策实施解决了参保人“垫付、跑腿”的报销问题，参保人对政策实施满意度较高。但参保人对异地就医的报销比例、备案手续办理流程以及排队住院等待时间的满意度较低，见表3。

表3 参保人异地就医满意度情况

3 讨论

异地就医直接结算政策自2017年正式实施以来，有效地解决了参保人异地就医“报销难”的问题。此次调查中，参保人对政策实施的整体满意度相对较高[(4.24±0.55)分]。政策实施切实保证了参保人能够公平均等的享受到优质高效的医疗保障服务和医疗服务资源，减轻了参保人因外出就医“跑腿”“垫资”带来的时间成本和经济负担，促进了我国基本医疗保障服务的公平性、可及性和可支付性，进一步提高了参保人异地就医的获得感和幸福感[6]。调查发现政策实施过程中，异地就医管理工作方面也面临新的困难和挑战。

3.1 参保人对异地就医直接结算政策知晓率较低

参保人对政策的了解程度、报销规定以及备案登记手续办理流程方便与否直接影响参保人异地就医结算的满意度。此次调查中，22.5%的参保人对政策实施情况及政策内容基本了解，由于前期政策宣传不到位，异地就医信息的公开性和透明度不够，大部分参保人对政策实施认知了解情况较少。仅有30%的参保人清楚自己转外就医的报销比例和规定。备案登记手续办理方面，约60%的参保人是通过社保大厅或医疗机构现场的途径办理，仅有36.5%的参保人通过线上途径办理备案登记手续。不少参保人对异地就医备案流程、手续、规定了解不充分，部分参保人因异地就医未提前办理备案登记手续或手续办理不成功等问题，导致无法享受直接报销待遇，无形中增加了参保人的时间成本和经济负担，导致参保人异地就医获得感和满意度下降，调查中异地参保人对备案规定及手续办理流程的满意度相对较低[(3.69±0.72)分]。

3.2 医保属地化管理导致“待遇差”引发的公平性问题

本次调查中，约有一半的参保人对异地就医直接结算的报销比例满意度不高，满意度得分较低[(3.53±0.67)分]。由于我国基本医疗保险政策实行属地化管理原则，参保人异地就医直接结算按照“就医地报销目录、参保地报销政策”的原则报销。全国390多个统筹地区的筹资水平和标准不统一，导致医保报销目录库、报销待遇等参差不齐，因此参保人异地就医会产生报销“待遇差”问题。通过调查发现来该院治疗的患者多集中在河北、山东、山西内蒙等东北部地区。各统筹地区医保政策的碎片化导致医保报销目录库和报销政策规定不一，同一项目的报销类别在不同地区之间存在差异。且大部分地区针对参保人异地就医都会有不同程度降低报销比例的情况，报销比例降低范围在10%～20%。异地就医患者往往病情较重，花费较高，就医过程中最关心的是报销比例问题，而报销比例的降低会明显增加参保人异地就医的经济负担。参保人异地就医过程中产生的“待遇差”问题也会使其产生报销不公平的感知，无形中增加了患者的负担。

3.3 异地患者住院排队等待时间较长导致经济负担增加

我国优质的医疗资源存在地域之间分布不合理、不均衡的问题，经济发展水平较好的一线城市，如北京、上海等地的每千常住人口卫生技术人员数普遍高于8人，中、西部地区每千常住人口卫生技术人员配置数量大多低于8人。由于人们对优质医疗服务的需求越来越高，经济发展水平较落后地区的参保人为了寻求更好的治疗，会主动选择到医疗资源相对较丰富的地区就医。尤其是异地就医直接结算政策实施后，参保人异地就医的成本逐渐降低，报销越来越方便，异地就医现象日益加剧，与之而来大城市的医疗资源供求关系也会愈发紧张。本次被调查对象的住院排队等待平均时间约2～4周，其中61.5%的参保人认为住院排队等待时间较长，满意度较低[(3.43±0.68)分]。大部分异地就医的患者因路途较远，导致出行及住宿成本相对较高。因此，参保人异地住院排队等待时间较长无形中增加了患者的时间成本和经济负担，患者焦虑情绪也会相应增加，与之而来参保人异地就医的获得性和幸福感有所降低。

3.4 应深化推进分级诊疗制度与转诊制度相结合，切实减轻患者经济负担

首先，政府部门应尽快提高基本医疗保险统筹层次，深入推进分级诊疗制度与异地参保人转诊转院制度相结合[7]。通过均衡各统筹地区之间医疗服务资源，适当缩小各地医疗服务水平的差异性，尽量保证参保人患病能够在当地得到及时、有效的治疗，降低参保人非必要转外就医的需求[8]。建议针对异地就医人员形成差异化的报销体系。通过参保地进行分级诊疗并办理转诊转院手续的参保人，异地就医时可适当提高报销比例；而对于自行外出就医，不符合转诊规定的参保人，可相应地降低报销比例。此外，针对异地安置类的人员，应积极执行首诊在社区的原则，根据病情需要合理逐级进行分级诊疗，将更优质的医疗资源留给更需要的人，避免医疗资源的不合理使用造成大医院拥堵的现象。

此外，医疗机构应采取有效措施尽量缩短异地患者住院等床天数。建议医院可探索建立集中预约床位的机制，进一步提高异地就医患者的及时入住率，缩短异地就医患者的等床天数，降低参保人来回路上的时间成本和交通住宿成本。切实减轻患者的经济负担[9]。医院可探索开展远程医疗和互联网诊疗技术，通过推进分级诊疗制度与转诊制度相结合的模式，积极开展与异地医院的医联体业务和双向转诊制度，让有异地就医需求的参保人能够得到及时高效的诊疗。这样既可以避免非必要外出就医治疗的患者拥堵大医院的现象，也可以适当缩短患者的住院排队等待时间，减轻患者经济负担。

3.5 尽快提高基本医疗保险统筹层次，不断提高政策宣传透明度

目前，虽然全国大部分地区实现了基本医疗保险的市级统筹，但仍有部分地区停留在县级统筹阶段[10，11]。随着参保人异地就医需求的不断增加，建议经济发展水平较好的地区尽快全面实现省级统筹，保证全省实施统一的医保目录，规范标准、筹资待遇和报销比例。针对目前仍处于县级统筹的个别省份，各地区应重点关注重点帮扶，尽快实现市级统筹，争取早日全面实现省级统筹。基本医疗保险统筹层次的提高有助于规范地方医保管理制度和政策、改善各地医保“三大目录”范围的差异性，有助于缩小政策实施产生的“待遇差”问题，保证参保人享受基本医疗保障服务的公平性[12，13]。

此外，建议各统筹地区医保经办机构应积极拓宽线上宣传渠道，加强医保经办机构对转外就医人员“点对点”的政策宣传培训力度，提高政策宣传的针对性和透明性[14]。同时应开通有针对性、高效的线上线下沟通渠道，对政策实施的报销规定、手续办理渠道、转诊转院规定等进行宣传，并积极获取广大参保人对异地医保直接结算政策的建议和需求，切实服务好真正有需要的参保人，促进良好社会舆论环境的形成。医疗机构内部应推行临床科室网格化管理体系(医保专管员制度)，贯彻落实“医保-专管员-临床”三级培训体系，并采用线上线下相结合的方式由医保管理部门定期对临床科室的医保专管员进行培训，针对异地就医报销流程手续问题加强宣传，提高医务人员对异地就医政策的认知，多角度全面提高参保人异地就医结算政策知晓率，保证基本医疗保障服务的的公平性和可及性。