农村隔代抚养留守儿童营养状况影响因素的研究进展

谭雪梅，颜 敏，罗 静，张 艳，唐雪林，官 计

(川北医学院护理学院，四川 南充 637000)

隔代抚养指祖辈(即祖父母或外祖父母)对孙辈的生长发育产生持续影响的过程[1]。2018年，据全国第2次农村留守儿童的普查结果发现，我国农村隔代抚养留守儿童数量近700万[2]；美国隔代抚养儿童有780万，其中270万儿童的永久监护权属祖父母[3，4]。在老龄人口逐渐增加、三孩政策实施、独生子女为生育主体、农村经济水平较低等情况下，农村儿童留守、隔代抚养现象将长期存在[5]。近年来，农村留守儿童隔代抚养的弊端日渐凸显，儿童发生营养问题比例较高，超重与肥胖、营养不良等问题日渐突出[6]。儿童的营养问题可直接损害各脏器功能，影响智力、心理健康水平，增加儿童成年后慢病的患病率，加大社会经济负担[7]。研究表明，农村隔代抚养留守儿童的营养问题与祖辈人口学特征、喂养行为、健康状况、亲辈外出年限、回家频次、亲辈与儿童沟通次数、亲辈的工作性质等相关[8，9]。但这些研究结论多分布于其他研究主题中，缺乏对农村隔代抚养留守儿童营养问题影响因素的全面总结。因此，本文在相关文献研究的基础上，从祖辈、亲辈、儿童、家庭、学校等方面对农村隔代抚养留守儿童营养状况的相关影响因素进行了综述，并提出针对性建议，以期为其制定精准干预措施提供参考和依据。

1 农村隔代抚养留守儿童营养状况

1.1 营养不良检出率居高不下

2013年我国6岁以下农村留守儿童生长迟缓率为10.6%，低体重率为3.2%，消瘦率为2.3%[10]。湖南留守时间超过6个月的儿童生长迟缓率为8.0%，消瘦率高达24.4%，明显高于非留守儿童[11]。重庆市农村学龄前留守儿童生长迟缓率为20.15%，低体重或消瘦为6.22%[12]。在排除个体与遗传、家庭因素与环境因素的情况下，农村留守儿童中、重度营养不良检出率为12.9%[13]。

1.2 超重、肥胖患病率高，且逐年增加

我国6岁以下农村留守儿童超重率为6.9%，肥胖率为2.3%，且有逐年增长的趋势[14]。安徽省农村留守儿童超重、肥胖患病率为7.1%，明显高于非留守儿童的4.8%[15]。重庆市农村学龄前留守儿童超重、肥胖患病率为9.95%[12]，明显高于平均水平。

1.3 贫血、龋齿、佝偻病检出率仍较高

据文献[12，16-19]，贫困农村6～17岁留守儿童贫血检出率为11.60%，成都市农村学龄前留守儿童贫血检出率为8.49%，重庆农村学龄前留守儿童贫血患病率为23.88%。遵义农村3～6岁留守儿童龋齿检出率高达79.61%，湖北农村12岁留守儿童龋齿检出率为37.70%。此外，农村留守儿童佝偻病中重度患病率为1.89‰，明显高于非留守儿童[20]。

总之，我国农村留守儿童的营养问题较多，且96%的农村留守儿童是由隔代进行抚养[2]。美国有65%的研究者认为祖父母是影响儿童身体营养状况的重要因素[21]，隔代抚养降低了儿童的营养健康水平[22]。因此，隔代抚养是影响农村留守儿童营养状况的一个重要因素。

2 影响因素

2.1 祖辈因素

2.1.1 人口学因素

农村祖辈抚养人年龄、文化程度与儿童的营养状况有关。李俊橙研究发现，农村隔代抚养的抚养人年龄普遍偏大，50岁以下的仅占1.6%，50～60岁的占30.5%，60～70岁的高达61.0%，70岁以上的占7.0%，研究还发现农村祖辈年龄与留守儿童营养异常情况呈正相关[23]。Moestue H等人在印度和越南的大样本研究中发现，祖辈的教育水平与留守儿童的营养健康状况呈正相关[24]。张芳霞[25]等人发现遵义地区祖辈抚养人文化程度为小学及以下的留守儿童营养不良的患病率高达65.3%，初中的为48.2%，高中及以上的仅为7.4%。此研究的研究对象为1岁以下留守儿童，研究结果与其他研究存在差异，可能与研究对象年龄小有关。

2.1.2 健康状况

农村留守儿童的营养状况与祖辈的健康状况明显相关，祖辈的健康问题越严重，儿童出现营养问题的概率越大[26，27]，原因可能与有健康问题的农村祖辈抚养儿童的困难更多有关。周晶晶研究报道，2013年我国农村老年人慢性病患病率为73.9%，其中老年女性慢性病患病率高于老年男性[28]，且祖辈抚养人主要为老年女性[29]。如今，我国人口老龄化仍在继续进展，农村隔代抚养的现象还会继续增多，而祖辈的健康状况是影响农村留守儿童营养状况不可忽视的因素。

2.1.3 行为因素

农村隔代抚养家庭中有68.8%的祖辈抚养人在凭经验抚养儿童[30]，大多数农村祖辈的营养知识掌握度较低，对科学喂养的理解滞后，导致儿童奶制品、矿物质等摄入不足，从而影响儿童营养健康状况[31]。李春丽[32]等人发现农村祖辈抚养人更易采用纵容的方式喂养儿童，并不纠正儿童的不良饮食习惯(如挑食、吃零食、主食摄入不足等)，且农村隔代抚养留守儿童的早餐较多是随意应付，进餐并无规律[33，34]。此外，农村祖辈抚养人的生活状态也会潜移默化影响留守儿童的行为和习惯，如农村祖辈抚养人活动耐力下降导致活动减少的行为也会导致留守儿童户外活动减少，从而引起儿童生长发育迟缓[35]；纪颖等人研究发现抚养人不良的饮食行为(如忌食或偏好某类食物等)以及喂养方式也会影响留守儿童的饮食习惯的形成，导致儿童食物摄入不均衡，进而导致儿童营养问题[36，37]。

2.1.4 沟通教育方式

沟通教育方式是间接影响儿童营养状况的因素。Kaplan M等研究发现沟通方式不当和家庭不和谐等都是阻碍儿童健康饮食的因素[38]。由于我国传统文化、习俗等原因，存在较多农村祖辈对孙辈溺爱的情况，尤其是对留守儿童，过分地顺从他们的意思，没有科学合理的沟通和教育方式。刘贝贝[39]等人研究发现，祖辈对农村留守儿童的溺爱程度越大，其对农村留守儿童的影响力就越弱，越容易导致儿童的非健康饮食行为，进而对农村留守儿童的身体健康产生负向影响。不当的沟通教育方式不仅会导致农村留守儿童对营养均衡与健康之间关系的认知产生偏差，忽略健康饮食的重要性，还会导致其发生营养不良或者肥胖，甚至出现儿童心理、行为等问题，极不利于儿童成长发展。

2.2 亲辈因素

留守儿童营养健康状况与亲辈家长外出时间长短、回家频次等有关。林延敏等人在亲子分离特征对留守儿童消瘦影响的研究中，在控制了年龄、性别、运动时间等因素下，发现农村隔代抚养留守儿童消瘦发生率与父母外出年限有关系，且呈负相关，分离年限越长消瘦的发生率越高[31]。仅母亲外出对留守儿童长期营养健康方面产生更大影响，仅父亲外出对留守儿童短期营养健康的影响更显著[40]。另外，隔代抚养留守儿童营养状况和父母与儿童沟通交流频次、工作性质等多种因素也有关[41，42]。

2.3 儿童因素

农村隔代抚养留守儿童存在营养知识缺乏或错误、不健康的饮食行为以及受生理、心理、疾病等影响而出现营养问题。康凌宇等人研究发现2018年安徽省农村留守儿童在零食、饮料等的消费上大于非留守儿童[43]，其中农村隔代抚养留守儿童的情况更严重，可能与农村隔代抚养留守儿童的不良饮食行为被纵容且缺乏父母监管有关。另外，自我国贫困地区全面脱贫以来，农村隔代抚养留守儿童肥胖发生率也在逐年上升，可能与儿童的“报复式”饮食行为有关[37]。农村隔代抚养留守儿童容易出现不同程度的心理问题，如焦虑、抑郁、紧张等不良情绪都可能会引起情绪性饮食、不规律饮食等现象[44]。此外，还有一些农村隔代抚养的留守儿童曾患过或正患有慢性胃肠疾病、慢性肝炎、肺结核、内分泌与代谢性疾病等或者是其他药物作用，引起营养吸收不足或消耗过快，而导致营养不足以提供机体需要[33]。

2.4 家庭经济因素

农村隔代抚养家庭经济困难是导致儿童营养不良的一个重要因素，张茜研究发现某社区儿童营养不良患病率为14.3%，且均与家庭经济有关[45]。2008年美国有19%隔代抚养家庭经济状况低于国家贫困线，生活质量达不到健康标准，有研究发现经济困难的祖辈抚养孙辈时，会减少孙辈的食物份量来维持生存[46，47]。

2.5 学校因素

学校不仅是儿童获取营养知识的重要途径，也是国家对儿童集中进行营养补给的地方，因此，学校因素影响着农村隔代抚养留守儿童的营养健康状况。2014年，日本将营养教育纳入了中小学生课程，并专门培养了营养教师进行授课，项目实施后日本儿童的营养知识和行为水平较前有明显提高[48]。但是，肖玲巧等人发现我国学校营养健康教育理论体系并不完善，存在建设不足，学校儿童的营养知识和行为水平并不高[49]。2017年，中国疾控中心营养与健康研究所在我国8个省(市)的部分中小学校启动了“营养校园”的试点工作[50]，改善了试点区儿童的营养健康状况，但仍有较多农村学校未涉及，学校儿童营养工作整体达标率不高，如2020年浑源县一小学的儿童营养工作达标率仅为79.25%[51]，学校内儿童营养知识和行为水平也欠佳。因此，应重视学校因素对农村隔代扶养留守儿童营养状况的影响。

2.6 其他因素

研究证实儿童饮食习惯与传统文化、自然环境、民族特性等有相关性，如健康服务以及托儿机构的不完善，是导致农村留守儿童营养健康问题的重要影响因素，而粮食与水安全、环境因素等目前已不是我国农村留守儿童营养健康问题的主要影响因素[15，34，42]。

综上所述，农村隔代抚养留守儿童营养状况的影响因素较多，相关研究不够系统和深入，总结已有研究存在以下不足：较多研究者在研究过程中并未考虑祖父母与孩子在一起的时间，因此祖父母参与儿童抚养程度不确定，研究结果可能存在偏倚；大部分有关隔代抚养留守儿童的相关研究内容宽泛浅显，缺乏数据支撑；个别研究还存在样本量不足，不具有参考性；研究较多为横断面研究，研究结果存在一定的局限性。

3 建议

3.1 继续系统、深入地开展对农村隔代抚养留守儿童的研究

隔代抚养儿童营养状况的影响因素都是相互的，如不良饮食行为、饮食时间、饮食习惯等因素共同导致其营养问题，建议研究者在探讨与时间相关的多种因素共同影响结局的情况下采用纵向研究的方法；学校教育是影响儿童健康的积极因素，可进一步探讨学校教育和学校饮食相结合对儿童营养的干预效果；沟通教育方式不仅是影响儿童营养健康的因素，更是影响儿童心理健康、行为方式的因素，未来研究者们可以就如何改进农村隔代抚养中祖辈与孙辈的沟通方式来提高隔代抚养质量做一个更加深入的研究等。

3.2 大力发展农村经济，完善社会育儿支持方案

大力开发农村经济，鼓励亲辈就近就业，减少留守儿童数量。同时，规范和系统化农村隔代抚养措施，如相关部门对农村隔代抚养留守儿童制定针对性的措施，并对农村隔代抚养留守儿童家庭统一培训，指导监护人实施科学育儿行为；完善农村公共育儿机构，及时对存在问题的农村隔代抚养留守儿童家庭提供支持；完善农村基础设施建设，提供儿童娱乐健身场所等。

3.3 落实国家政策，加强学校健康教育

学校应全面落实《国民营养计划(2017-2030)》《健康中国行动(2019-2030)》《关于印发营养与健康学校建设指南的通知》等政策，加强农村儿童健康饮食行为和习惯的培训，开设儿童健康饮食教育课程，指导学生健康就餐、合理饮食，适当安排体育锻炼课程等。

3.4 提倡三代共同居住，改善儿童家庭抚养投入不足现状

建议祖辈与父母同住，共同养育儿童，以减轻祖辈负担，提高祖辈老年生活质量，同时也促进亲子关系健康发展，保障儿童身心健康；亲辈不可避免需外出务工时，应增加回家频次，加强亲子间沟通交流；祖辈和亲辈持续学习科学抚养儿童的相关知识，规范自己饮食行为习惯，对儿童进行言传身教，改善儿童抚养投入不足的现状。

3.5 完善基层卫生机构建设，加强农村儿童健康监管

各地医疗卫生保健机构应加强对卫生人员进行培训，提高其专业知识，定期对留守儿童进行生长发育的监测、营养不良的筛查，做到“早发现、早诊断、早治疗”；开设营养健康咨询窗口，解答留守儿童及抚养人的疑惑；增设儿童营养健康专题讲座，并根据当地儿童健康情况制作科普手册、视频等。

综上所述，农村隔代抚养留守儿童营养现状不容乐观，超重、肥胖率持续增长，营养不良、贫血等患病率较高，祖辈文化程度与健康状况、亲辈工作性质、儿童自身健康和行为习惯问题、家庭经济、学校教育等是其影响因素，应从社会、学校、家庭、个人(包括祖辈、亲辈、儿童)4个方面对其进行改进。儿童营养健康问题相较于儿童其他身体健康问题如慢性疾病、残疾等更易预防和干预。若能从源头控制隔代抚养留守儿童营养问题的发生，减小人才培养的失败率，则可为今后社会建设、养老等提供更多的具有良好身体条件的新生劳动力资源，也为儿童未来执行三孩政策提供身体条件和社会保障，最终提高我国人口质量，保障我国社会的健康发展。