不同刮痧方法干预腰椎间盘突出症的疗效观察

王秋琴,陈丽虹,姜荣荣,叶慧,杨敏,王庆,陈华,严姝霞,徐桂华,许红梅,马波

(1.南京中医药大学 护理学院,江苏 南京 210023；2.扬州市中医院 骨伤科,江苏 扬州 225000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是腰椎间盘出现退行性病变后,纤维环部分或全部破裂,髓核单独或者与软骨终板、纤维环一起向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根,导致以腰腿痛为主要表现的一种综合征[1]。作为骨科多发病,LDH非常影响患者健康。由于手术治疗费用高、风险大,西药治疗具有一定的副作用,迫切需要寻求一种安全、有效的非药物治疗手段。刮痧作为中医护理技术之一,具有简单、方便、有效、价廉的特点,能促进局部血液循环和炎症消退,即时缓解LDH患者的腰腿痛[2]。但LDH的刮痧方案尚未形成规范和标准,难以大范围推广应用。故本研究采用不同刮痧方法干预LDH,观察效果,现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2017年7月至2018年6月在扬州市某医院骨伤科门诊就诊的非急症期LDH患者90例。本研究已通过扬州市中医院伦理委员会批准(2017伦审第11号),所有患者均签署知情同意书。纳入标准:符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中LDH的诊断标准；年龄20～65岁；3分≤VSA评分≤8分；采用推拿、牵引等其他干预方法或使用激素、非甾类抗炎药者,需经过5 d以上的洗脱期；患者知情同意。排除标准:椎间盘突出引起严重神经功能障碍,马尾神经受压及有其他手术指征者；腰椎滑脱、腰椎畸形者、腰椎及椎管内肿瘤、椎管狭窄、强直性脊柱炎；合并心脑血管、造血及免疫系统疾病,肝肾功能不全者；妊娠、哺乳期及精神疾患者；不适合刮痧者。脱落标准:干预期间出现严重不良反应,病情变化不适合继续刮痧者；依从性差,不能遵循研究中的刮痧方案者。分组方案:90例LDH患者入组后,采用统计软件SPSS 23.0生成90个随机数,将随机数放入按顺序编码、密封、不透光的信封中。当研究者确认受试对象进组后,按顺序拆开信封,将受试对象分配到循经刮痧组、穴位刮痧组及循经加穴位刮痧组,每组30例。

1.2 研究方法

1.2.1 刮痧方案 课题组基于名老中医吴旭教授的“通督温阳”法[4],经过长期实践[2],总结出干预LDH的刮痧方案如下。

1.2.1.1 刮痧工具 刮痧板(谭木匠品牌,水牛角材质),刮痧油(张秀勤全息绿洲润肤油,80 ml/瓶)。

1.2.1.2 刮拭部位 (1)循经刮痧组:刮拭督脉背部循行线(从大椎穴自上而下刮至腰俞穴),足太阳膀胱经背部循行线(先从肾俞刮至次髎穴,再从志室刮至秩边穴),再刮拭足太阳膀胱经下肢循行线(从承扶穴、殷门穴,经过委中穴,至承山穴)；(2)穴位刮痧组:刮拭夹脊穴(病变或疼痛段)、阿是穴、肾俞穴、大肠俞、委中穴；(3)循经加穴位刮痧组:先循经刮拭(同循经刮痧组),再重点刮拭穴位(同穴位刮痧组)。

1.2.1.3 操作方法 取俯卧位,充分暴露皮肤,涂抹刮痧油,刮痧板与皮肤呈45°角,平补平泻法刮拭督脉,补法刮拭肾俞、大肠俞穴,余用泻法刮拭,每个部位均以出痧为度(即出现暗红色或紫红色痧斑、痧点)。

1.2.1.4 时间与疗程 每次刮痧间隔2～5 d(痧退)，2次为1个疗程,共刮3个疗程。

1.2.1.5 注意事项 刮痧时,保护隐私,保暖,密切观察患者反应,防止晕刮；刮痧后,让患者饮一杯温红糖水,休息20 min再离开；刮痧后3 h内避风,避免洗头、沐浴。

1.2.1.6 质量控制 参照《腧穴名称与定位》[5]中的定位标准进行定穴。3名研究者经统一刮痧培训,考核合格后,专门负责刮痧操作。每次刮痧均在中医护理操作室完成,每位患者20～30 min/次。操作室负责人全程监督,定期抽查操作规范性。每次刮痧前后,收集患者刮痧部位皮肤情况、有无不适主诉及其他不良反应,进行安全性评价。

1.2.2 评价指标与资料收集方法

1.2.2.1 评价指标 (1)日本骨科学会下腰痛评估表评分(Japanese orthopaedic association,JOA)[6]。总分29分,分值越低提示功能障碍越显著。干预前、3个疗程后评价患者的日常活动受限情况、主观症状、临床体征和膀胱功能。(2)视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)[7]。总分0～10分,0分表示无痛,10分表示剧痛。干预前、3个疗程后评价患者的主观腰腿痛程度。(3)血清白介素1-beta(interleukin 1-beta,IL-1β)和血清白介素10(interleukin 10,IL-10)。干预前、3个疗程后(第6次刮痧后即刻),分别采集空腹静脉血液1 ml,室温静置30 min,以转速3000 r/min,离心10 min,取血清用酶联免疫吸附法检测IL-1β、IL-10水平(试剂盒厂家:上海赛默飞生物科技有限公司)。

1.2.2.2 资料收集方法 制定临床研究病例表,由2名不参与刮痧的研究生进行数据收集；由骨伤科2名不参与刮痧的护士采集空腹静脉血。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计数资料以频数、百分比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切检验。不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)描述,多组间比较用Kruskal-Wallis检验,组内前后比较用Wilcoxon检验。控制混杂因素和解决基线不均衡采用协方差分析，组间两两比较采用Post-Hoc检验。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者基线资料的比较 本研究中的90例患者入组时均未接受其他治疗。三组患者的性别、年龄、病变部位和病程等基线资料的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 三组患者基线资料的比较[N=90,n(%)]

2.2 干预前后三组患者JOA评分的比较 干预后三组患者JOA评分均高于干预前(均P<0.01),三组间JOA评分差异有统计学意义(P<0.01),循经加穴位刮痧组评分高于循经刮痧组和穴位刮痧组(均P<0.01)；穴位刮痧组与循经刮痧组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 干预前后三组患者JOA评分的比较[N=90,分, M(P25,P75)]

2.3 干预前后三组患者VAS评分的比较 干预后三组患者VAS评分均低于干预前(均P<0.01)。三组间VAS评分差异有统计学意义(P<0.01),循经加穴位刮痧组评分低于循经刮痧组和穴位刮痧组(均P<0.01)；穴位刮痧组与循经刮痧组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 干预前后三组患者VAS评分的比较[N=90,分，M(P25,P75)]

2.4 干预前后三组患者血清IL-1β含量的比较 干预后三组患者血清IL-1β均低于干预前(均P<0.01),见表4。调整干预前的血清IL-1β水平后，三组患者干预后的血清IL-1β水平不同(F=34.77，P<0.01)；Post-hoc检验结果提示，循经加穴位刮痧组患者干预后的血清IL-1β水平比循经刮痧组的低6.22 pg/ml[95%CI(-8.48，-3.97),P<0.001]，比穴位刮痧组的低7.22 pg/ml[95%CI(-9.50，-4.94)，P<0.001]；穴位刮痧组与循经刮痧组干预后的血清IL-1β水平相近[95%CI(-3.19，1.20)，P=0.811],见表5。

表4 干预前后三组患者血清IL-1β含量组的比较[N=90,ρ/pg·ml-1，M(P25,P75)]

表5 通过协方差分析调整基线值后的干预后血清IL-1β含量均值表(N=90)

2.5 三组患者干预前后血清IL-10含量比较 干预后三组患者的血清IL-10含量均高于干预前(均P<0.01)。干预后三组患者血清IL-10含量差异有统计学意义(P<0.01),循经加穴位刮痧组血清高于循经刮痧组和穴位刮痧组(均P<0.01)；循经刮痧组与穴位刮痧组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 三组患者干预前后血清IL-10含量的比较[N=90,ρ/pg·ml-1,M(P25,P75)]

3 讨论

3.1 刮痧法契合LDH病机核心且疗效确切 刮痧是中医特色的非药物外治技术,被誉为“绿色疗法”,具有活血化瘀、扶正祛邪等作用[8],临床应用十分广泛。研究[9-10]表明,LDH是刮痧疗法的优势病症之一。中医学认为,LDH病位在腰脊,病机(指疾病发生、发展与变化的机理)核心为“虚”和“瘀”,肾虚和督脉经气受损是根本原因。督脉为“阳脉之海”,刮拭督脉可振奋阳气、补虚扶正。《素问·刺腰痛篇》云,“足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状”,可见LDH患者腰痛放射至下肢的特点与膀胱经的循行分布一致。故刮拭膀胱经,可调畅气血,缓急止痛。综上,以“通督温阳”为原则进行刮痧,契合LDH病机核心。研究[2,11]证实,刮痧可有效缓解LDH患者的腰腿痛。

3.2 刮痧干预LDH尚未形成规范和标准 刮拭部位是影响刮痧疗效的关键因素之一。研究[12-13]发现,与非循经刮痧相比,循经刮痧临床疗效更显著。刮痧干预LDH,常选择足太阳膀胱经、督脉与足少阳胆经,穴位多选择督脉穴、膀胱经穴、胆经穴、胃经穴、阿是穴、华佗夹脊穴,但各研究具体刮拭经络、刮拭范围、刮拭穴位等不尽相同,疗效存在差异[11,14]。综上,LDH刮痧方案规范化有待研究,单独循经刮拭或单独穴位刮拭是否可以获得与经穴联合刮痧相等或相似的疗效值得探讨。

3.3 经穴结合刮痧干预LDH效果最优 中医学认为,肾俞穴有补肾强腰之效,治肾病诸损；“腰背委中求”,委中穴可治腰背疾患；“以痛为腧”,阿是穴可活血通络。夹脊穴联络督脉与膀胱经,可改善腰痛[15]。大肠俞穴可改善局部微循环,加快炎症吸收,缓解肌肉紧张[16]。本研究刮拭督脉和膀胱经,重点刮拭肾俞、大肠俞、夹脊穴、阿是穴、委中穴,干预后三组患者的VAS评分均显著下降,JOA评分均显著提高,进一步证明了刮痧干预LDH效果显著。干预后循经加穴位刮痧组的腰痛改善最显著,可见经穴结合刮痧的刮拭范围虽然比较广泛,但在改善患者腰椎功能、缓解疼痛方面具有明显优势。IL-1β是一种致炎因子,当神经损伤时,IL-1β等炎症因子可改变中枢神经的痛觉敏感性,使患者产生明显的痛觉感受[17]。作为重要的免疫抑制因子,IL-10与神经根性疼痛相关,其含量降低,腰椎间盘突出程度加重[18]。本研究中,干预后循经加穴位刮痧组血清IL-1β含量显著下降、IL-10含量显著上升,说明经穴结合刮痧干预LDH可消炎止痛,效果优于单纯循经刮痧或穴位刮痧。

4 小结

刮痧是一种安全[19]、绿色的中医护理技术,干预LDH疗效显著,具有很高的社会和经济价值。但LDH刮痧方案尚未形成规范和标准,推广应用受限。本研究围绕刮拭部位采用不同方法干预,结果显示经穴结合刮痧效果最优,为制定LDH的刮痧方案标准提供依据。但未进行样本量计算,未设计空白对照组,研究中心单一,刮拭部位分类较粗。今后将基于大样本多中心研究,完善分组设计,从刮拭经穴选择、刮拭手法、时间等方面进一步探讨,为中医护理技术规范化研究提供借鉴。