慢性心力衰竭患者D型人格与心理压力：应对方式和心理弹性的中介作用

苏义冬,莫懿晗，刘莉,王秀华

(1.中南大学湘雅 护理学院，湖南 长沙 410013；2.香港中文大学 那打素护理学院,中国 香港 999077)

慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是众多心血管疾病发展至终末期的一种临床综合征，我国患病人数高达450万[1]。慢性心衰患者存在自我管理难度大、症状控制难度大及住院治疗频繁等特点，患者心理压力较大[2]。D型人格又称忧伤型人格，具有负性情绪和社交抑制两种特质[3]。研究[4]指出，与非D型人格患者相比，具有D型人格的心血管疾病患者往往具有更大的心理压力。应对方式是个体在面对压力性事件时产生的认知与行为方式[5]。心理弹性是个体应对压力及从压力性事件中恢复的能力[6]。研究[7]发现，心理压力与积极应对方式呈负相关，与消极应对方式呈正相关。此外，具有较高心理弹性的患者在面对压力性事件时更从容，心理压力水平更低[6]。现有研究[8]表明，D型人格个体心理弹性水平较低，且在面对压力性事件时更倾向于采取消极应对方式。由此，可假设慢性心衰患者D型人格可通过应对方式和心理弹性间接影响心理压力。因此，本研究旨在探讨慢性心衰患者D型人格与心理压力的关系，以及应对方式和心理弹性在其中的中介作用，以期为临床心理护理工作的开展提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年5-7月，采用便利抽样法选择湖南省长沙市6所三级甲等医院的193例慢性心衰患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为慢性心衰；(2)年龄≥18岁；(3)心功能分级为Ⅱ至Ⅳ级；(4)同意参与本研究。排除标准：(1)认知功能障碍；(2)患有严重疾病或处于其他疾病终末期；(3)同时参与其他研究的患者。采用GPower 3.1.9.7软件计算样本量，本研究预测因子数为8个(D型人格2个、心理压力1个、应对方式4个、心理弹性1个)，经横断面研究设计估算方法得出样本量为160，考虑到10～20%的丢失率，计算样本量至少为192例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 自行设计，包括年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状态、个人月收入、居住方式等人口学资料；慢性心衰持续时间、心功能分级、因心衰住院次数等临床资料。

1.2.1.2 D型人格量表(type D scale，DS-14) 该量表由Denollet[3]编制，白俊云等[9]汉化。包括负性情绪和社交抑制2个维度，每个维度各7个条目，共14个条目。采用5级计分法，0分表示“完全不符合”，4分表示“完全符合”，2个维度总分范围均为0～28分。当2个维度得分均>10分时，即可判定为D型人格。该量表2个维度的Cronbach’s 系数分别为0.90和0.81。

1.2.1.3 中文版知觉压力量表(Chinese perceived stress scale，CPSS) 该量表由Cohen等[10]编制，杨廷忠等[11]汉化。包括失控感和紧张感2个维度，共14个条目。采用5级计分法，0分表示“从不”，4分表示“总是”，量表总分范围为0～56分，得分越高表明心理压力水平越高。该量表2个维度的Cronbach’s 系数分别为0.86和0.77。

1.2.1.4 简化应对方式量表 该量表由Carver[12]编制，邵頔等[13]汉化。量表共28个条目，Nahlen等[14]将其划分为4个维度，分别是社会支持(包括情感支持、工具支持、宣泄)、问题关注(积极应对、计划)、情感关注(包括积极重建、接受、幽默和宗教)和逃避应对(包括行为脱离、否认、物质使用)。采用4级计分法，1分表示“从不”，4分表示“经常”，哪个维度得分越高，表明个体越倾向于采取此种应对方式。该量表4个维度的Cronbach’s 系数分别为0.62、0.78、0.62和0.51。

1.2.1.5 心理弹性量表(resilience scale-25，RS-25) 该量表由Wagnild等[15]编制，晁粉芳[16]汉化。量表共25个条目，采用7级计分法，1分表示“完全不符合”，7分表示“完全符合”，总分范围为28～175分，得分越高表明心理弹性水平越高。该量表的Cronbach’s 系数为0.95。

1.2.2 调查方法 由经过统一培训的2名研究员进行资料收集。研究员向患者介绍本研究的目的意义，并保证资料严格保密，在取得患者知情同意后，由患者根据自身实际情况，独立填写相关问卷。对于难以理解的条目，由研究员采用统一的指导语进行解释。共发放问卷200份，回收有效问卷193份，有效回收率为96.50%。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。一般资料和各量表得分采用描述性统计。本研究均为计量资料，符合正态分布的数据采用独立样本t检验和Pearson相关性分析；非正态分布的数据用Wilcoxon秩和检验和Spearman相关性分析。依照Preacher和Hayes推荐的Bootstrap方法进行中介分析，使用PROCESS插件，选择模型4和5000的样本量，置信区间为95%[17]。将D型人格及其两个维度(负性情绪和社交抑制)分别作为预测变量，心理压力作为结果变量，个人月收入及心功能分级作为控制变量，应对方式和心理弹性作为中介变量输入模型。该模型能够在不考虑中介变量的情况下，计算出 D型人格与心理压力的关系(路径c);同时计算出D型人格与每一个中介变量的关系(路径a)，中介变量与心理压力的关系(路径b)，以及D型人格对心理压力直接效应(路径c’)。当95%置信区间(confidence interval,CI)不包括0时，表明中介效应显著，此时若直接效应不显著，则为完全中介，反之则为部分中介。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 193例慢性心衰患者中，男125例(64.77%)，女68例(35.23%)，年龄25～89岁，平均(65.07±12.91)岁；小学及以下75例(38.86%)，初中62例(32.12%)，高中37例(19.17%)，本科及以上19例(9.85%)；个人月收入<2000元101例(52.33%)，2000～4000元63例(32.46%)，>4000元29例(15.21%)；心功能分级Ⅱ级28例(14.51%)，Ⅲ级89例(46.11%)，Ⅳ级76例(39.38%)。

2.2 心理压力、心理弹性及应对方式得分情况 慢性心衰患者心理压力得分为(20.75±7.39)分；心理弹性得分为(118.64±11.12)分；应对方式4个维度得分：逃避应对(11.73±2.21)分，情感关注(20.34±3.30)分，问题关注16(12,16)分，社会支持19(16,23)分。

2.3 D型人格与非D型人格患者各量表得分的比较 31例(16.06%)慢性心衰患者被划分为D型人格患者。D性人格患者积极应对方式(社会支持、问题关注及情感关注)和心理弹性得分明显低于非D型人格患者；负性情绪、社交抑制以及消极应对方式(逃避应对)得分高于非D型人格患者(均P<0.05)，见表1。

表1 D型人格与非D型人格患者各量表得分比较分)

2.4 慢性心衰患者D型人格、心理压力、心理弹性和应对方式的相关性 D型人格与心理压力呈正相关(r=0.210，P<0.01)。心理压力与心理弹性呈负相关(r=-0.492，P<0.01)，与问题关注应对方式呈负相关(r=-0.147，P<0.05)，与逃避应对方式呈正相关(r=0.156，P<0.05)。见表2。

表2 慢性心衰患者D型人格、心理压力、心理弹性与应对方式的相关性(r)

2.5 应对方式和心理弹性在慢性心衰患者D型人格与心理压力间的中介作用 情感关注应对方式和心理弹性在D型人格与心理压力间起完全中介作用，情感关注应对方式的中介效应值B=-0.019，95%CI为(-1.509,-0.145)；心理弹性的中介效应值B=2.524,95%CI为(1.011,4.289)；直接效应值B=0.012(P>0.05)，见图1。另外，心理弹性在负性情绪(D型人格维度之一)和心理压力间起部分中介作用，心理弹性的中介效应值B=0.195，95%CI为(0.082,0.352)，直接效应值B=0.412(P<0.01)，见图2。情感关注应对方式和心理弹性在社交抑制(D型人格维度之一)和心理压力间起完全中介作用，情感关注应对方式的中介效应值B=0.011,95%CI为(-0.151,-0.007)；心理弹性的中介效应值B=0.204,95%CI为(0.031,0.413)；直接效应值B=-0.047(P>0.05)，见图3。

图1 心理弹性及应对方式在慢性心衰患者

图2 心理弹性及应对方式在慢性心衰患者

图3 心理弹性及应对方式在慢性心衰患者

3 讨论

3.1 慢性心衰患者D型人格与心理压力状况 本研究中，慢性心衰患者的D型人格检出率为16.06%，低于Cao等[18]的研究(33.07%)，但与Kupper等[19]的研究(18.18%)结果相近，可见D型人格作为一种正常的人格亚型，在不同研究中的检出率具有较大差异，这可能与研究对象的性别比、年龄段及所处地域等有关，因此可进行多中心研究以探索慢性心衰患者的D型人格检出率。本研究中慢性心衰患者心理压力水平较低，这可能与医疗护理工作的改进有关[20]，医院更加注重延续性护理，提高患者自我管理能力，降低了再住院率，进而减轻了患者心理压力。此外，本研究中慢性心衰患者的积极应对方式得分较高，也可能是患者心理压力水平较低的原因之一；研究对象在填写心理压力调查问卷时，可能顾及自身形象，不愿表露自身心理压力，也可能造成报告偏倚。

3.2 慢性心衰患者D型人格与心理压力呈正相关 本研究显示，慢性心衰患者D型人格与心理压力呈正相关，这与以往的研究结果相一致[4]。可能是因为D型人格患者往往拥有较多的负性情绪，如焦虑、抑郁等[3,21]，这些负性情绪对心理压力有着直接的影响；此外，D型人格患者还具有很大程度的社交抑制，害怕与人沟通交往，可能无法寻求有效的社会支持来缓解自身的心理压力。较高的心理压力会通过潜在的病理生理机制加重心衰症状。因此，在临床工作中需格外注意D型人格患者的心理护理。

3.3 应对方式在慢性心衰患者D型人格与心理压力间具有完全中介作用 本研究中D型人格慢性心衰患者与非D型人格慢性心衰患者相比在面对压力性事件时更倾向于采取逃避这一消极应对方式，较少采用积极应对方式。中介分析结果显示，情感关注这一积极应对方式在慢性心衰患者D型人格与心理压力间起完全中介作用，提示D型人格可通过减少慢性心衰患者情感关注应对方式的使用，增加患者的心理压力。Williams等[22]在心理学本科生中探讨了应对方式在D型人格与心理压力间的中介关系，其研究结果与本研究一致，但该研究没有分析应对方式在D型人格两个维度(负性情绪和社交抑制)与心理压力间的中介效应。本研究发现情感关注应对方式在社交抑制与心理压力间具有完全中介作用，而在负性情绪与心理压力间无中介作用。这说明D型人格可通过情感关注应对方式间接影响心理压力，其中，社交抑制这一D型人格特质在其中发挥关键作用。护理人员在护理D型人格慢性心衰患者时，可引导患者积极采用情感关注应对方式，如勇于接纳自己的现状，积极配合治疗，以幽默的心态面对生活等[14]。具体方法有进行同伴健康教育、成立慢性心衰患者俱乐部等。

3.4 心理弹性在慢性心衰患者D型人格与心理压力间具有完全中介作用 本研究结果显示，心理弹性在慢性心衰患者D型人格与心理压力间、在社交抑制与心理压力间起完全中介作用，在负性情绪与心理压力间起部分中介作用。这说明慢性心衰D型人格患者可通过削弱心理弹性，增加自身的心理压力。研究[18]指出，具有D型人格的心衰患者自我护理信心较弱，社会支持水平较低，可能导致其心理弹性水平较低。这使患者在应对疾病等压力性事件时，能力明显不足，进而产生较大的心理压力。心理弹性具有很强的可塑性，部分研究[23]制定的心理弹性训练计划也已经显示出很好的效果。因此，医护人员可以根据D型人格慢性心衰患者的个人情况，选择合适的心理弹性训练计划来提高其心理弹性水平。同时要鼓励患者家属积极参与，为患者提供有效的社会心理支持，以缓解患者心理压力。

4 小结

慢性心衰患者D型人格与心理压力呈正相关，D型人格可以通过应对方式和心理弹性影响心理压力。D型人格作为一种相对稳定的人格特征，难以通过任何干预措施加以改变，而应对方式和心理弹性具有可干预性。因此，在临床护理工作中，可充分利用以上两者的可干预性，改变患者不良应对方式，增强心理弹性，缓解心理压力，促进患者心理健康。