早期肠内免疫营养联合ERAS干预对腹腔镜胆囊切除术患者的影响

胡心双， 张嫚嫚

（联勤保障部队第九八八医院开封医疗区， 河南 开封 475000）

腹腔镜胆囊切除术是以一种特制导管插进腹腔，然后注入二氧化碳，达到一定压力后，再在腹部做切口离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，最后切除胆囊[1]。这种手术由于插管和刺激气管，患者可能会出现一些相应的症状，如二氧化碳气体被灌入腹腔引起腹胀，术后腹腔横膈膜残留刺激引起呕吐等胃肠道反应，影响了患者术后生活质量，故术后对患者进行有效的护理非常重要[2]。目前常采用加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）对术后患者进行护理干预，其虽能加速患者的康复，但患者术后由于无法立即进食，免疫功能下降，会增加并发症的发生。而近年来发现早期肠内免疫营养应用到术后ERAS中能有效增强患者机体免疫功能，降低手术创伤的应激反应[3]。本研究主要探讨早期肠内免疫营养联合ERAS干预对腹腔镜胆囊切除术患者的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月—2020年6月收治的107例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，按照随机抽样法分成两组。对照组53例，男30例，女23例；年龄45~77岁，平均（60.18±3.55）岁；体重45~80 kg，平均（60.45±2.36）kg。观察组54例，男31例，女23例；年龄45~76岁，平均（60.16±3.52）岁；体重 45~79 kg，平均（60.45±2.36）kg。两组患者年龄、体重等一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合腹腔镜胆囊切除术指征；肝肾功能正常者。排除标准：合并患有严重心脏病等其他影响研究的疾病者；对研究所用干预方式不耐受者；出现严重并发症，严重不良反应或依从性差者；难以正常交流者。

1.2 方法 对照组给予ERAS：术前对所有患者进行健康宣讲，使患者对手术有个大概了解，避免紧张、恐惧的心理，同时对患者进行身体全面检查及营养风险评估，针对每个患者制定合理的手术方案。术前1 d给予营养饮食，术前6 h给予患者补充碳水化合物，术前3 h禁止饮食。术中适当给予患者收缩血管药物以减少术中出血，同时给予保温毯，持续保温。术后给予患者非阿片类镇痛泵及抗炎药物进行消炎止痛处理。术后8 h向患者口腔注入少量温开水以保持患者口唇湿润，禁食同时给予患者无糖口香糖以锻炼咀嚼功能。术后1 d给予患者清淡流食，根据患者身体恢复情况向半流食、普食过度。同时给予功能训练：术后2 h自上而下按压患者下肢肌肉，整个过程持续15 min。术后12 h协助患者独自坐立，术后1 d时患者下床缓慢行走，整个过程持续20 min。同时指导患者深呼吸锻炼以排出体内多余二氧化碳，3次/d。之后根据患者的恢复情况逐渐使患者恢复正常运动。干预时间为7 d。

观察组在对照组基础上增加早期肠内免疫营养：术后当患者生命体征平稳时给患者插入鼻饲管，给予患者注入肠内营养液（蒙古双奇药业股份有限公司，批准文号S19980004，规格： 0.5/片），营养液的给予由少至多、由稀至浓、由慢至快，前2 d （100~150） mL/次，（1~3）次/d，第3 d（200~250） mL/次，（3~5）次/d营养干预至术后7 d后停止。7 d 末观察两组患者的术后消化运动功能、氧化应激指标、免疫球蛋白水平、并发症情况。

1.3 观察指标 （1）消化运动功能：记录所有患者术后恢复通气时间、进食流质时间、排便时间及下床活动时间。（2）氧化应激指标：抽取干预前后所有患者空腹时静脉血5 mL，经过离心分离，应用酶联免疫吸附法检测氧自由基（ROS）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平。（3）免疫球蛋白水平：抽取干预前后所有患者空腹时静脉血5 mL，经过离心分离，应用单项扩散法和免疫浊度法测定治疗前后患者体内免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平。（4）并发症情况：观察所有患者术后是否出现疼痛、发热、腹胀、恶心呕吐等并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用±s表示，采用t检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 消化运动功能 观察组干预后患者术后恢复通气时间、进食流质时间、排便时间及首次下床活动时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后消化运动功能比较（x± s，h）

2.2 氧化应激指标 两组干预后ROS、MDA水平均下降，SOD、GSH-Px水平均上升，但观察组下降、上升幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后氧化应激指标比较（±s）

表2 两组患者干预前后氧化应激指标比较（±s）

组别 n ROS（μmol/L） MDA（nmol/L） SOD（U/L） GSH-Px（g/L）对照组 干预前 53 113.23±10.04 20.44±4.22 7.46±1.25 2.28±1.14干预后 53 99.28±6.56 14.36±2.62 10.42±1.59 3.33±0.27观察组 干预前 54 113.21±10.02 20.42±4.20 7.45±1.23 2.29±1.15干预后 54 70.66±4.34 10.69±1.41 14.52±2.40 4.56±0.64

2.3 免疫球蛋白水平 观察组干预后免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平均升高，但观察组升高幅度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后免疫球蛋白水平比较（±s，g/L）

表3 两组患者治疗前后免疫球蛋白水平比较（±s，g/L）

组别 n IgG IgA IgM对照组 干预前 53 7.22±0.14 1.39±0.18 0.88±0.08干预后 53 8.36±1.88 1.88±0.36 1.18±0.54观察组 干预前 54 7.25±0.12 1.40±0.16 0.87±0.09干预后 54 9.12±1.21 2.31±0.64 1.46±0.31

2.4 并发症 观察组54例，腹胀2例，恶心呕吐1例，并发症发生率5.55%；对照组53例，疼痛1例，发热1例，腹胀4例，恶心呕吐4例，并发症发生率为18.87%，两组比较，P＜0.05。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术患者会产生肠麻痹现象，胃肠蠕动会明显减慢甚至消失，影响肠道排气排便功能，使患者产生恶心呕吐症状，难以进食，严重影响患者的消化运动功能，且手术创伤会刺激全身炎症反应，激活氧化应激反应，导致免疫功能下降，免疫球蛋白指标发生异常[4]。本研究结果显示观察组干预后患者术后恢复通气时间、进食流质时间、排便时间及下床活动时间短于对照组，ROS、MDA水平均低于对照组，SOD、GSH-Px水平均高于对照组，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平均高于对照组，并发症发生率低于对照组，表明早期肠内免疫营养联合ERAS干预效果更好，能显著改善腹腔镜胆囊切除术患者术后消化运动功能，降低氧化应激反应，提高免疫球蛋白水平，减少术后并发症的发生。ERAS方法能够避免不必要的操作，减少腹部创伤，加快患者康复，促使患者尽快下床活动，加速胃肠运动功能恢复，从而减轻胃肠道反应，但其无法有效给予患者所需的营养支持[5]。而早期肠内免疫营养更加符合人体生理需求，能为机体提供充足的营养支持，满足机体自身能量代谢的需求，有利于术后胃肠功能的恢复，同时减少了患者术后静脉输液，降低了机体循环系统负担，进而减轻胃肠功能的损伤；且肠内营养液能够刺激胃肠平滑肌，促进胃肠蠕动，改善胃蛋白酶原及胃蛋白酶之间的失衡状态，使免疫球蛋白水平得以恢复正常；还能促进肠黏膜生长，减少对肠道黏膜屏障功能的损伤，尽快恢复患者的营养状态，增强其免疫功能，提高抵御致病菌的能力，降低氧化应激反应，从而降低并发症的发生。

综上所述，早期肠内免疫营养联合ERAS干预能显著改善腹腔镜胆囊切除术患者术后消化运动功能，降低氧化应激反应，提高免疫球蛋白水平，减少术后并发症的发生，值得临床应用。