ICU患者监护室综合征危险因素Meta分析

肖方方，赵金花，商全梅

（滨州医学院附属医院， 山东 滨州 256600）

监护室综合征又称为ICU 综合征，是一种发生于ICU患者的一组综合体征，多表现为精神障碍、思维紊乱、行为异常或情感障碍等[1]。据报道，美国每年 ICU 收治患者500万例，其中50%～70%患有不同程度的ICU 综合征[2]，日本ICU患者发病率为 30%～60%,我国为20%～40%[3]，患者一旦出现ICU综合征，严重影响患者后期的生活质量，增加患者的医疗费用。ICU综合征具有发病率高，持续时间久且自主恢复的可能性较小的特点[4-6]，如果可以早期对ICU综合征发生的危险因素进行识别，早期对ICU综合征进行预防，就可以有效的打断ICU综合征存在的链条，提升患者的生存质量，降低患者再住院率。当前，重症患者发生ICU综合征的危险因素研究结果不尽相同，本研究通过对国内外已发表的相关文献进行梳理，并采用Meta分析方法对重症患者发生ICU综合征的主要危险因素进行归纳总结，为临床早期识别和预防ICU综合征的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索数据库中国知网（CNKI）、万方数据库（Wan Fang Data） 、维普中文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Web of science。检索时限为建库至2021年5月。检索词采用主题词与自由词相结合，通过反复预检索最终确立检索策略。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：按病例组（发生ICU综合征组）、对照组（非ICU综合征组）分组比较的病例对照研究、队列研究和横断面研究，语种限制为中文；研究对象为入住ICU的重症患者人群，年龄≥18岁；提供各组例数、影响因素的OR值及95%CI；结局指标为ICU综合征的危险因素。（2）排除标准：无法获取全文、数据不完整、无对照组、计算有误或信息无法利用的研究；会议摘要、文献综述、案例报告等。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究人员按纳入与排除标准独立地进行文献筛选和资料提取，如遇分歧则双方讨论解决或咨询专家意见。资料提取内容包括：作者、年份、研究类型、病例组及对照组例数、相关危险因素等。

1.4 文献质量评价 参考非实验性研究的质量评估量表[7]，根据前瞻性队列研究和回顾性病例对照研究，使用相适应的纽卡斯尔-渥太华量表（the ewcastle-Ottawa Scale，NOS）对病例对照研究和队列研究的质量进行评价，具体包括研究人群选择（4个条目，满分4分）、可比性（1个条目满分2分）、暴露或结局（3个条目，满分3分)；采用AHRQ推荐的质量评价标准[8]对横断面研究进行评价。

1.5 统计学处理 对提取的数据使用Review Manager（RevMan版本5.3）进行分析。计算并比较风险因素95%可信区间汇总估计值。当各研究之间没有统计上显著的异质性（I2≤50%，P＞0.05）时，使用固定效应模型计算合并估计值，当各研究之间存在统计上显著的异质性（I2＞50%，P＜0.05）时使用随机效应模型。如果无法进行估计值的合并，则以描述性方式呈现结果。对于异质性较大的研究，进行敏感性分析，以探讨存在异质性的可能原因。采用固定效应模型和随机效应模型之间切换，观察研究结果是否一致。最后采用漏斗图观察是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 共检索出相关文献1168篇，剔除重复后获得文献485篇，阅读题目和摘要后剔除462篇，再阅读全文，排除不符合纳入标准文献11篇，最终纳入文献12篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 纳入的12篇文献中，共涉及样本量2450例，其中发生ICU综合征744例，未发生1706例，ICU综合征发生的基本特征见表1。同时，所纳入文献的质量评价显示，12篇文献均≥7分（表1），属高质量文献。

表1 纳入文献的基本特征与文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 人口社会学因素 有 6 项研究[9，12-13，15-17]报道了年龄与重症患者ICU综合征发生有关，分别采用随机效应模型与固定效应模型对年龄进行合并分析，结果显示存在较大的异质性（I2=94%＞50%），进行敏感性分析，发现董亮等[16]的研究是异质性的主要来源，剔除此研究后采用固定效应模型，研究发现：年龄是ICU重症患者发生ICU综合征的危险因素［OR=3.88，95%CI（2.92，5.16），P＜0.00001］，6项研究[10-11，15，17-18，20]报道了睡眠情况与重症患者 ICU 综合征的发生有关。采用随机效应模型对睡眠情况进行合并分析，结果睡眠情况是ICU重症患者发生ICU综合征的危险因素［OR=5.66，95%CI（2.84，11.27）］，P＜0.00001］。7 项 研 究[9-10，12-13，15，17，19]报道了医疗自费情况与重症患者ICU综合征的发生有关，采用固定效应模型对医疗自费情况进行合并分析，结果医疗自费情况是ICU重症患者发生ICU综合征的危险因素，［OR=3.24，95%CI（2.37，4.42），P＜0.00001］。

2.3.2 疾病相关因素 有 4 项研究[10，13，17-18]报道了经历病友死亡与重症患者ICU综合征的发生有关。分别采用随机效应模型与固定效应模型对经历病友死亡进行合并分析，结果显示存在较大的异质性（I2=100%＞50%），进行敏感性分析，发现杨霞等[18]的研究是异质性的主要来源，剔除此研究后采用固定效应模型对经历病友死亡情况进行合并分析，结果经历患者死亡是ICU重症患者发生ICU综合征的危险因素，［OR=3.53，95%CI（2.12，5.86），P＜0.00001］。

有 6 项研究[11，14-17，20]报道了机械通气与重症患者ICU综合征发生有关。采用随机效应模型对机械通气进行合并分析，结果发现：机械通气是ICU重症患者患者发生ICU综合征的危 险 因 素［OR=2.39，95%CI（1.92，2.97），P＜0.00001］。

有 4 项研究[9，12，14，19]报道了疾病相关知识缺乏与重症患者ICU综合征的发生有关。采用随机效应模型与固定效应模型进行合并分析，发现存在异质性（I2=74%＞50%），采用敏感性分析，发现夏青[14]的研究是导致异质性较大的主要来源，剔除此研究后采用固定效应模型，结果显示疾病相关知识缺乏是ICU重症患者发生ICU综合征的危险因素［OR=3.67，95%CI（2.24，6.03），P＜0.00001］。

有 3 项研究[9，12，19]报道了医患沟通与重症患者ICU综合征的发生有关。采用固定效应模型对医患沟通情况进行合并分析，结果显示医患沟通是ICU重症患者发生ICU综合征的危 险 因 素［OR=3.51，95%CI（1.99，6.17），P＜0.00001］。

有 7 项研究[10-11，13，15-16，17，20]报道了住院时间与重症患者ICU综合征的发生有关，采用随机模型对住院时间进行合并分析，结果住院时间是ICU重症患者发生ICU综合征的危险因素［OR=1.13，95%CI（1.01，1.27），P＜0.00001］。

有3项研究[10-11，17]报道了手术与重症患者ICU综合征的发生有关。采用固定效应模型对手术情况进行合并分析，结果手术情况是ICU重症患者发生ICU综合征的危险因素［OR=11.68，95%CI（4.85，28.11），P＜0.00001］。

有 5 项 研 究[13-15，17，20]报 道 了 APACHE Ⅱ与重症患者ICU综合征的发生有关。采用固定效应模型对患者APACHEⅡ进行合并分析，结果APACHEⅡ是ICU重症患者发生ICU综合征的危险因素［OR=1.49，95%CI（1.12，1.99），P＜0.00001］，以上结果详见表2。

表2 ICU患者监护室综合征危险因素Meta分析结果

2.3.3 其他 部分研究中也涉及物理环境[16]、疼痛[13]、药物因素[11]等危险因素，其涉及的文献量较少，无法进行Meta分析。

3 讨论

3.1 增加重症患者ICU综合征发生的人口社会学因素 在本研究中发现患者的年龄、医疗费用自费、睡眠情况是重症患者发生ICU综合征的独立危险因素。患者的年龄是ICU综合征发生的独立危险因素，与汤育英[21]的研究结果相同，年龄较大的患者更容易发生ICU综合征，患者年龄越大，生理机能减退，认知能力与应激反应能力降低，难以适应陌生的医疗环境，且国内的ICU大多实施的是无家属陪同的护理模式，患者更容易产生孤独、恐惧不安的心理等负面情绪，更易诱发ICU综合征的发生[33-34]。

患者医疗费用自费是ICU综合征发生的独立危险因素，可使重症患者发生ICU综合征的几率增加3.24倍。入住 ICU 的患者病情较重，且ICU的花费昂贵，对于经济基础差的患者，在ICU住院期间会担心医疗费用带来经济负担，从而引发情绪上的波动，产生焦躁不安的情绪，增加发生ICU综合征的风险。

患者睡眠障碍是ICU综合征发生的独立危险因素，可使重症患者发生ICU综合征的几率增加6.94倍。有研究发现，睡眠障碍可成为显著的应激源，导致患者情绪紊乱、烦躁、疲倦、注意力不集中等后果，且睡眠障碍是精神障碍的高危因素并可以诱发精神症状[22]。ICU的患者受医疗环境的影响，更易发生睡眠障碍，从而诱发患者发生ICU综合征。

3.2 增加重症患者ICU综合征发生的疾病相关因素 患者经历病友死亡是ICU综合征发生的独立危险因素，可使重症患者发生ICU综合征的几率增加3.53倍。患者多因病情严重入住ICU，处于陌生且无家属陪伴的医疗环境中，容易引发焦虑、紧张不安的负面情绪，当经历同病室病友死亡，无疑是作为应激源，对患者身心造成更大的影响，致使患者联想到自身病情，加重患者的恐惧感与焦虑感，增加患者发生ICU综合征的风险。

机械通气是ICU综合征发生的独立危险因素，可使重症患者发生ICU综合征的几率增加2.63倍。机械通气是通过建立人工气道，抢救危重患者的常用治疗手段之一，可以改善患者的通气状况，提升血氧，但人工气道的建立会给患者带来不舒适的体验感，且建立人工气道后常进行机械吸痰与进行约束，患者失去自控能力与患者不能言语的表达，会增加患者的恐惧感，导致患者产生一系列应激反应以及早期闯入性记忆与压力体验[23-24，30-31]。这些都是早期心理障碍的表现[25]，进而诱发ICU综合征。

患者有手术史是ICU综合征发生的独立危险因素，可使重症患者发生ICU综合征的几率增加11.68倍。研究发现经历手术的ICU患者相比较未经历手术的ICU重症患者更易发生ICU综合征，主要原因可能与患者在手术过程中应用麻醉药物，作用于中枢神经，抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，并能兴奋边缘系统，可导致患者在术后出现幻觉、谵妄等精神表现[26]。国外学者研究发现，硬膜外麻醉以及使用吗啡等麻醉剂是影响 ICU 综合征发生的因素[27]。

入住ICU的时间作为重症患者ICU综合征发生的独立危险因素。有研究[28]发现，入住ICU住院时间较长，缺少家属的陪同，患者更容易产生孤独、焦虑的负面情绪，导致患者发生ICU综合征。

疾病相关知识缺乏、医患沟通、APACHEⅡ分别作为ICU综合征发生的独立危险因素。疾病知识缺乏、医患沟通不良、APACHEⅡ评分较高分别使重症患者发生ICU综合征的几率增加3.67倍、3.51倍、1.21倍。患者入住ICU后，不能自己维持自身的健康状况，且缺乏疾病相关的知识，受监护室环境的影响，更容易产生恐惧心理。同时，ICU医护人员与患者的沟通不及时，缺乏人文关怀，患者无法获取信息，更易加重患者的负面情绪，增加发生ICU综合征的几率[32]。APACHEⅡ评分用于危重患者病情的危重程度及预后评估，评分高提示疾病严重、预后不佳。有研究显示，APACHEⅡ评分＞40分患者ICU综合征发病率约为＜20分患者的3～4倍[14]。考虑可能存在以下原因：（1）疾病本身对机体是一种应激存在，可导致激素水平持续增高，脑血流加速，氧耗增加；同时可以导致颅内胆碱酯酶的活性增高，加强了乙酰胆碱的代谢，导致颅内乙酰胆碱的含量减少，进而诱发ICU综合征[29]。（2）APACHEⅡ偏高的患者可能存在脑神经细胞凋亡严重的情况，神经递质出现异常表达。

本研究虽然严格遵循Meta分析的要求进行综合分析，但仍可能存在一些缺陷。（1）本研究只检测了公开发表的文献，未纳入灰色文献，所以有存在发表偏倚的可能性。（2）在本研究中只对国内的ICU综合征危险因素进行分析，未涉及国外的研究。（3）在所有的纳入文献中并未明确交代评估时间。（4）部分危险因素涉及的研究较少，无法进行Meta分析，还需继续开展大样本的研究。综合以上4点局限性，均对结局产生不同程度的影响，故此Meta分析结果仍须进一步验证。

本meta分析结果显示，年龄、吸烟史、饮酒史、医疗费用自费、睡眠情况、机械通气、疾病相关知识缺乏、APACHEⅡ等因素为ICU综合征发生的独立危险因素。临床医护人员可以参照本研究结果，识别ICU综合征发生的高发人群，采取有效科学的预防措施，减少重症患者ICU综合征的发生，提升患者后期的生存质量。