儿童重症监护病房78例体质量≤10kg连续性肾脏替代治疗患儿的预后因素

陈志江 韦秋菊 吴渚 李冠雪 赵纬 曾成 陶少华

南方医科大学珠江医院儿童重症医学科（广州 510282）

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replace⁃ment therapy，CRRT）是指通过体外循环连续、缓慢清除水及溶质以替代肾脏功能的血液净化治疗技术［1］。儿童CRRT 的适应证在不断扩展，除了肾脏替代治疗之外，严重代谢紊乱、毒物中毒、体液超载、炎症因子清除也是主要的临床指征，这项技术已成为危重症的重要支持手段［2-5］。尽管儿童CRRT 技术不断发展和经验的积累，重症儿童CRRT 治疗的病死率仍然很高，文献报道在36%～68.9%［6-9］。通过临床实践探索发现影响这部分患儿的危险因素，对提高存活率具有现实意义。儿童群体体质量差异较大，对于年龄和体质量较小的患儿而言，目前临床报道发现这一群体的死亡风险更高，这可能与体外循环容量相对高、置管风险、相对高的的血泵速度、没有专门针对儿童使用是血液净化机器等原因有关。目前国内未见有专门关注年龄和体质量较小的CRRT 治疗患儿的病例报道。本研究纳入2011年1月至2019年12月我院儿童重症医学科体质量≤10 kg 连续性肾脏替代治疗患儿的临床资料进行分析，通过探索这部分群体的临床特点和预后因素为临床实践提供部分参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象病例来源于2010年1月至2019年12月之间我院儿童重症医学科的危重症患儿。研究通过南方医科大学珠江医院医学伦理委员会批准（2020LX0066_GC）。纳入研究有78 例体质量≤10 kg患儿接受连续性肾脏替代治疗，其中70.5%为男性，中位年龄为7个月，中位体质量为8 kg。原发诊断最主要的是脓毒症（35.9%），53%的患者存在MODS，中位PRISM Ⅲ评分为7分。91.3%的患者在住院期间需要机械通气，66.6%的患者需要血管活性药物支持。CRRT治疗的主要抗凝方式为局部枸橼酸抗凝（63%），CRRT中位治疗次数1次，CRRT启动的中位时间为入住PICU 后24.0 h，CRRT 启动时液体负荷中位值为5.25%。患儿中位住院时间为17 d，PICU住院时间12 d，总体病死率为48.7%。

1.2 纳入标准和排除标准临床资料纳入和排除标准参考目前儿童血液净化临床研究的相关报道［10-11］，纳入标准：（1）存在潜在不稳定的或可能威胁生命的疾病状态，需要密切监测生命体征和多学科干预治疗的入住儿童重症医学科的患儿；（2）患儿体质量≤10 kg；（3）住院期间经评估因病情需要符合指征需要行CRRT 治疗的患儿。排除标准：（1）临床资料不完整者；（2）因家庭和经济原因放弃诊疗。

1.3 连续性肾脏替代治疗的实施（1）滤器和管路配套根据患儿年龄、体重选择相对应匹配；（2）抗凝策略：患者采用肝素抗凝方式，维持活化凝血酶原时间在正常值的1.5 倍；局部枸橼酸抗凝方式，通过调整枸橼酸钠泵和钙泵注速度使滤器后钙离子维持在0.25～0.45 mmol/L，动脉离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L；（3）治疗模式为CVVH 模式，血流速为3～5 mL/（kg·min），治疗剂量设定为30～50 mL/（kg·h）；（4）置换液配方、前后稀释比例、脱水量等根据患儿生命体征、内环境指标及容量管理动态调整。

1.4 记录指标患儿的基线特征；PICU 治疗情况：是否存在MODS（多器官功能障碍综合征：至少存在三个以上器官功能障碍）、PRISM Ⅲ评分（入住PICU 时病历数据记录参数计算）、机械通气及机械通气时间时间、血管活性药物支持及支持时间。CRRT 治疗相关数据：CRRT 指征，CRRT 启动时液体负荷FO%：（总的液体入量⁃总的液体出量（L））/（PICU 入住时体质量（kg））×100）。

1.5 统计学方法统计分析用SPSS Statistics 23.0软件。计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验分析；计量资料不符合正态分布，以M（P25，P75）表示，比较采用非参数检验方法；计数资料表示为例（%），比较采用χ2检验；多因素logistic 回归用于分析影响患者预后的相关因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与非存活组的比较存活组和非存活组之间在年龄、体质量、性别、MODS 比例、机械通气支持比例、血管活性药物支持时间、PRISM Ⅲ评分、治疗指征、CRRT 治疗次数差异没有统计学意义（均P>0.05）。100%的非存活组患者在PICU住院期间使用血管活性药物；存活组中仅31.6%的患儿使用（P<0.001）。机械通气使用的比例在死亡组的也较存活组更高（P=0.005）。CRRT 治疗选择抗凝方式，在活组中枸橼酸抗凝的比例更高（P=0.029）。CRRT 启动时间在存活组更短，中位时间为18.65 h，非存活组的中位时间为66.50 h（P=0.002）。存活组CRRT 启动时的液体负荷更低（P=0.001），而且FO>10% 患者的比例在存活组比例更低（P=0.008）。见表1、2。

表1 两组临床特征的比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups M（P25，P75）

表2 两组CRRT 治疗数据的比较Tab.2 Comparison of CRRT data between the two groups 例（%）

2.2 CRRT启动时间和液体负荷的亚组分析早期启动（入住PICU 24 h 内）治疗患儿在入住PICU 时PRISM Ⅲ评分更高、MODS 比例的更高、住院期间PRISMⅢ评分、MODS 的比例、机械通气比例、机械通气时间、血管活性药物支持时间之间差异没有统计学意义。FO<10%的患者，住院期间需要血管活性药物支持的比例更低，晚期启动CRRT 的比例更高，存活率也更高。见表4。机械通气时间更少、血管活性药物支持比例更低、CRRT 启动时液体负荷大于10%的患者比例更低，患儿的存活更高。关于机械通气患者比例以及血管药物支持时间在两组之间则差异没有统计学意义（表3）。CRRT 启动时液体负荷进行分组分析发现，FO>10%和FO<10%的两组患者比较，

表3 CRRT 启动时间的亚组分析Tab.3 Subgroup analysis of CRRT initiation time 例（%）

表4 液体负荷的亚组分析Tab.4 Subgroup analysis of fluid overload 例（%）

2.3 多因素logistic 预后相关因素分析多因素logistic 回归分析显示，PRISM Ⅲ评分、液体负荷越高、CRRT 启动时间>24 h 是体质量≤10 kg 的患儿群体连续性肾脏替代治疗死亡的危险因素。见表5。

表5 预后多因素回归分析Tab.5 Multivariate regression analysis of prognosis

3 讨论

连续性肾脏替代治疗技术在儿童重症领域的使用越来越广泛，目前临床研究［5-9］报道显示病死率在36%～68.9%。患儿的年龄与体质量是儿童重症医学治疗实践中关注的一个重要因素，CRRT 技术的实施、血流动力学、容量控制、内环境调控等方面的治疗实践中在体质量和年龄更少患儿中所面临的困难和挑战更高。现阶段关注这一群体的临床报道缺乏，ppCRRT 多中心研究显示≤10 kg 的婴儿生存率明显低于较大的儿童（43%vs.64%；P<0.001）［12］；另外一项国外单中心研究报道体质量≤10 kg 患儿的存活率为57.7%［13］。目前国内未见相关报道，本研究纳入78 例体质量≤10 kg 危重症患儿CRRT 治疗的临床资料，通过临床特点和预后分析为这一群体的CRRT 实践提供部分参考依据。在本研究中患儿总体的存活率为51.3%，统计发现启动CRRT 治疗的时间更短、CRRT 启动的液体负荷更低以及枸橼酸抗凝方案的患者存活率更高，logistic 回归分析显示，PRISM评分和液体负荷越高，CRRT 启动时间>24 h 是患儿死亡的危险因素。

PRISM Ⅲ是1996年POLLACK 等 在PRISM 基础上建立的儿童重症评分系统，其评分内容涉及呼吸、循环、凝血、内环境等多项参数，目前已经多项临床证实了其在预测儿童危重症疾病严重度和死亡风险方面的价值［14-15］。在儿童血液净化治疗的临床研究中也报道了PRISM Ⅲ的评分越高，患儿的死亡风险更大［16-17］。在本研究中存活组与非存活组PRISM Ⅲ评分没有显著差异，可能的因素是这一评分因为并非是CRRT 启动时的评分，并不能更准确的反应CRRT 启动时患儿的疾病状态，但是在后续多因素分析中PRISMⅢ评分被证实是影响死亡的危险因素，提示对于符合指征的患儿早期CRRT 干预的潜在价值。

关于CRRT 的启动时间和液体负荷，本研究队列中发现早期启动治疗的患儿在入住PICU 存在更高的PRISM Ⅲ评分和更多的患儿合并MODS，然而这些患儿的存活率却更高，这可能与液体负荷累积这一因素有关。笔者注意到液体负荷FO>10% 患者的比例在CRRT 启动时间<24 h 组更低，意味着CRRT 早期启动避免液体负荷的累积。鉴于液体负荷在危重症患儿作为增加死亡风险的因素已得到证实，早期启动CRRT 潜在获益或许与更低的液体负荷有关［18-19］。目前在10 kg 以下的重症患儿CRRT 治疗的两项均发现液体负荷是增加死亡风险的危险因素，ppCRRT 研究表明液体负荷超过20%的患者死亡风险增加8.5 倍［10］。因此对于这一群体的患儿液体负荷的不良影响应该给予重视。

综上所述，本研究提供了部分病例临床数据为儿童临床CRRT 实践提供部分参考依据，关注疾病严重状态以及液体负荷，对于此群体患儿CRRT 治疗质量改进具有现实意义。本研究存在一定局限性。首先，本项目为单中心研究，数据来源有限，扩大临床病例来源助于对于证实结果的普遍性；其次此研究为回顾性研究，对于部分变量的在设置在客观性和准确性上存在不足，目前正在开展相关的前瞻性研究。