膝关节灌洗联合脉冲射频治疗膝关节骨性关节炎的疗效

李富波 龚格格

西南医科大学附属医院 1疼痛科，2物理诊断科（四川泸州 646000）

膝关节骨性关节炎（osteoarthritis of the knee，KOA）是一种常见的慢性关节疾病，主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，病变累及关节软骨、滑膜。临床上表现为关节疼痛、活动受限，后期可出现关节畸形。其发病与年龄、肥胖、工作等因素相关。目前治疗轻中度KOA 常使用抗炎药、关节内注射、关节镜手术等方法，然而这些方法膝关节疼痛缓解不明显，很快病情复发，药物副作用也大。膝关节灌洗技术在临床上治疗膝关节炎疗效确切，其原理是在膝关节腔内注射镇痛消炎液和臭氧，将附着在滑膜、软骨上炎症物质及产生的坏死物质清除，然后对致痛、致炎物质进行氧化，对关节软骨进行修复。晚期关节变形可行全膝关节置换术。经过上述方法治疗后，仍有部分患者效果不佳或出现手术后疼痛。

膝关节射频技术［1］的出现明显缓解了这部分患者疼痛、改善了关节功能、提高了生活质量。射频技术作为微创疗法有极大的研究和应用价值［2］，近几年，在国内逐渐被关注，但临床应用较少。其包括了射频热凝（radiofrequency ablation，RFA）、脉冲射频术（pulsed radiofrequency，PRF），射频热凝虽然可阻断疼痛的传导，但也可产生神经病理性疼痛，临床应用逐渐减少，脉冲射频正好填补了这一缺点。脉冲射频在膝关节的应用较少，因此，本研究旨在探讨膝关节灌洗联合脉冲射频在治疗KOA 疼痛及改善日常生活的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2019年1月至2021年1月在西南医科大学附属医院诊治的膝关节骨性关节炎患者49 例，其中男23 例，女26 例。根据住院期间治疗方法的不同，分为：膝关节灌洗组（GX组，25 例）和膝关节灌洗+脉冲射频组（GX+PRF组，24 例）。两组患者在治疗前NRS 评分、性别、年龄、病程及WOMAC 指数等进行统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），两组数据有可比性，见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求，治疗均取得患者或其近亲属知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法纳入标准［满足（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条，或（1）+（4）+（5）+（6）条者可诊断膝骨性关节炎］［3］：（1）近1个月大多数时间有膝痛；（2）X 片示有骨赘形成；（3）关节液检查符合骨性关节炎；（4）年龄≥40 岁；（5）晨僵≤30 min；（6）有骨摩擦音。排除标准：（1）有严重的心肺功能不全；（2）有精神障碍或思维能力、表达能力有异常的；（3）膝关节有感染者；（4）血液性疾病或凝血功能障碍。

GX 组：患者取仰卧位，头下垫枕，膝关节屈曲，超声定位膝关节双侧膝眼、外侧髌上囊。常规消毒、铺巾，放置超声探头（图1），经内外侧膝眼及髌上囊穿刺，进行膝关节冲洗，灌洗液为（利多卡因100 mg+甲强龙40 mg+庆大霉素4W 单位+NS，配置100 mL）20 mL+臭氧20 mL（浓度25 mg/L）共5 个循环，直至冲洗流出液透明为止。

图1 超声引导下膝关节灌洗Fig.1 Ultrasound guided knee lavage

GX+PRF 组：灌洗操作同GX 组；灌洗结束后再B 超引导下定位膝关节外上、内上、内下关节支（图2）。射频热凝套管针穿刺到关节支旁后，刺激（0.2～0.3 V，50 Hz）可诱发出支配区域的痛、胀、麻为定位穿刺成功，脉冲射频选择参数［4-5］（70 V，2 Hz，20 ms，42.5 ℃）6 min、（70 V，2 Hz，20 ms，45.0 ℃）6 min。

图2 超声引导下膝周神经脉冲射频术Fig.2 Ultrasound guided peripheral knee nerve pulse radiofrequency surgery

设备及药品：超声型号Teasont3000，探头选择高频线阵探头。射频控温热凝器（北琪）R⁃2000B A1、射频热凝电极套管针（英诺曼）、医用臭氧治疗仪（陕西金正医疗科技有限公司）。盐酸利多卡因注射液（双鹤药业，国药准字H11022295）、甲强龙（比利时，国药准字H20170197）、硫酸庆大霉素注射液（太极，国药准字H50021451）。

1.3 评价方法疼痛评价：采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）0～10 表示疼痛程度。0 表示无痛，10 表示剧痛，被测者根据个人疼痛感受选择数字表示疼痛程度。时间节点分别于术前、术后1 周、术后1、3、6 个月对患者进行评估。WOMAC骨关节炎指数，WOMAC 指数越高表示OA越严重；根据总积分，按下列标准评估OA 的轻重程度：轻度<80，中度80～120，重度>120。

治疗有效率评定：采用NRS 加权计算方法评价疼痛缓解情况，优效为疼痛基本消失，NRS 评分降低幅度>75%，良效为NRS 评分降低幅度在51%～75%，有效为NRS 评分降低幅度在26%～50%，差效为VAS 评分降低幅度≤25%。有效率=（优效+良效+有效）/总例数×100%。

观察并发症：记录脉冲射频治疗中血压、心率升高、疼痛加重的患者人数、记录射频治疗后是否有局部感染、神经损害、局部血肿、关节活动障碍等并发症及不良反应的发生。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行数据处理，NRS 评分、WOMAC 评分等计量资料以（±s）表示，组内比较采用独立样本t检验和单因素方差分析；性别等计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。组间疗效比较采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前一般情况的比较两组病例于术前对NRS 评分、性别、年龄、病程及WOMAC指数等进行统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般情况的比较Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

表1 两组一般情况的比较Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

注：NRS 为数字评价量表，WOMAC 为西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数

组别GX 组GX+PRF 组t/χ2值P 值例数25 24性别（男/女）11/14 12/12 0.413 0.682年龄（岁）60.76±3.38 60.11±3.57 0.765 0.448病程（月）5.92±2.79 5.91±2.32 0.005 0.996术前NRS（分）5.04±0.61 5.08±0.58-0.254 0.801术前WOMAC（分）67.84±3.79 68.20±4.20-0.322 0.749

2.2 两组在相同时间点的NRS 评分、WOMAC 总评分比较术后各时间点NRS 评分、WOMAC 总评分与术前组内比较，差异有统计学意义（P<0.05）。GX 组与GX+PRF 组的NRS 评分、WOMAC 总评分在术后1 周、术后1、3、6 个月差异有统计学意义（P<0.05），见表2。GX+PRF 组在缓解膝关节疼痛更优于单纯GX 组，术后疼痛、膝关节活动改善时间更持久。

表2 两组病例术后各时间段NRS 评分与WOMAC 总评分比较Tab.2 Comparison of NRS scores and WOMAC total scores between the two groups of patients in each time period after operation x±s，分

2.3 临床疗效及不良反应术后随访6 个月后，GX+PRF 组优效、良效高于GX 组，总有效率100%；而GX 组总有效率92%，两组差异有统计学意义（P=0.045），见表3。膝关节灌洗+脉冲射频、膝关节灌洗治疗KOA 均可改善患者疼痛，其中GX+PRF 组患者中的总有效率更高，中长期疼痛缓解的患者更多。

表3 6 个月后NRS 评分疗效评价Tab.3 Evaluation of efficacy of NRS score after 6 months 例（%）

两组病例在治疗过程中无不能耐受脉冲射频患者，射频时无血压升高、心率加快、疼痛加重等术中并发症。治疗后均未发生膝关节感染、神经麻木、肌力减退、膝关节腔积血等。

3 讨论

膝关节骨性关节炎是中老年常见、慢性退行性疾病［6］；膝关节病理改变包括了软骨退变、磨损、剥脱，骨质增生、硬化，滑膜的增厚等［7］。较为明确的发病危险因素包括了年龄、性别以及肥胖［8］等。其主要表现为膝关节的疼痛，活动时加重，严重影响了生存质量，是老年人致残的主要原因之一［6，9］；而随着我国社会老龄化的到来，发病率增高，更多的患者需要治疗，对治疗及预防等提出了更高的要求。

膝关节骨性关节炎治疗方法较多，常见为口服药物治疗，以非甾体类药物为主，短期能起到消炎、镇痛，缓解关节疼痛等症状，但药物停止后很快病情反复，并且长期使用该类药物容易出现胃肠道不良反应。髌骨肌内效贴、手法治疗、超声治疗及经皮神经电刺激等物理治疗有一定缓解，但证据级别也不高［10］。膝关节腔内注射药物，如糖皮质激素、玻璃酸钠［11］、富血小板血浆［12］等，疗效短暂，需要反复多次注射，增加了感染风险［13］。关节镜治疗主要为对机械交锁、半月板撕裂、游离体清理等，可以减轻中期患者的疼痛，但BRI⁃GNARDELLO 等［14］的研究显示长期来看患者疼痛及功能改变不大，且治疗费用贵，对于广大患者来说接受度不高［15］。与上述治疗方法相比，膝关节灌洗联合脉冲射频，治疗方法简便、日间门诊即可完成，疗效稳定性更好、不良反应少、治疗费用低。而晚期膝骨关节炎，严重畸形、疼痛严重者［16］，可考虑开放手术治疗，但也存在深静脉血栓、脑梗死及术后膝关节疼痛等问题［16-17］，甚至有荟萃分析显示高达30%以上患者术后并不满意［18］，若合并严重的心肺功能等问题，不能手术时，此方法也可以作为较好的选择。

近年的研究表明，膝关节灌洗因其操作方便、疗效确切、安全性高，在临床上逐渐备受青睐［19］。本研究对膝关节灌洗联合脉冲射频对其疗效进行探讨，本研究发现膝关节灌洗联合脉冲射频，有效率增加、疼痛缓解更明显、对疾病稳定更好，安全性高等特点。周哲峰等［20］使用臭氧水进行灌洗研究显示疗效确切、安全损伤小、操作方便；使用消炎药与臭氧气体进行灌洗。也达到同样的疗效。另一项使用臭氧灌洗的研究［21］也证实了对膝骨关节炎疗效确切。脉冲射频术是近年来出现的治疗疼痛的新技术，在国内逐渐被认识，有较好的疗效，但操作未形成统一标准［8］，在治疗膝关节炎方面逐步开展［22］。胡鸢等［23］应用脉冲射频术治疗膝骨关节炎长期效果表明优于口服塞来昔布，可以显著减轻患者疼痛，并改善膝关节功能。GUP⁃TA 等［22］对脉冲射频治疗膝骨关节进行文献荟萃分析提示对于严重的膝骨关节炎疗效确切。

本研究发现膝关节灌洗可以很好缓解患者疼痛，改善膝关节功能；联合脉冲射频对膝周神经进行调控，疾病控制的稳定性更好、中长期疼痛缓解更佳。相对于其他治疗方法，对膝关节灌洗联合脉冲射频的优点进行分析，总结如下：（1）超声引导下膝关节灌洗，可以观察病变并治疗关节腔积液，相对于药物、理疗或注射治疗更彻底，可以明显地清除炎症物质，改善关节软骨及滑膜的炎症；（2）长期的膝关节疼痛，可以引起外周神经的敏化，严重的可以引起中枢敏化［24］，通过对膝周神经的调控，可以明显减轻外周敏化，进而减轻疼痛，改善关节功能、减少药物等的使用；（3）脉冲射频对膝周神经进行调控，通过观察45 ℃时患者麻舒感较42.5 ℃时更明显，调节效果会更好，治疗过程中并无疼痛不适、心率及血压升高等症状，术后也无神经痛等表现；为了患者能更好适应治疗，通常先选择42.5 ℃、然后再选择45 ℃，患者体验更好；（4）膝关节外下有腓神经通过，此处通常不宜行穿刺射频，避免腓神经损伤。

本研究为回顾性研究，缺乏随机性、样本量相对少，这些为本文的不足之处。

综上所述，膝关节灌洗联合脉冲射频临床疗效确切［25］，疼痛治疗长期疗效稳定，可修复和改善膝关节功能，操作简便、安全性高、治疗费用低等特点，值得在临床上广泛开展。