西藏林芝市农村地区妇女宫颈高危型人乳头状瘤病毒感染状况及亚型分析

李剑琦 李肖杰 朗珍 吴俊东 德吉措姆 央青卓嘎 曲西旺姆

1广州医科大学附属第三医院妇科，广东省产科重大疾病重点实验室，广东省普通高校生殖与遗传重点实验室（广州 510150）；2林芝市波密县人民医院妇产科（西藏林芝 860000）

2018年全球新发570 000 例宫颈癌，超过310 000 例患者死亡［1-2］。1999年国际癌症研究机构联合22 国开展大规模流行病学研究提示99.7%的宫颈癌与人乳头状瘤病毒（HPV）密切相关［3］。一种亚型或者多种亚型高危型人乳头状瘤病毒（high⁃risk human papillomavirus，HR⁃HPV）的持续感染是引发宫颈癌前病变及宫颈癌的主要原因［4］。目前已有研究表明，与宫颈癌发生有关的HR⁃HPV 亚型主要包括HPV16 型、18 型、31 型、33型、35 型、39 型、45 型、51 型、52 型、56 型、58 型、59型和68 型共13 种HPV 亚型［5］。

国内不同地区、不同种族感染HR⁃HPV 亚型的研究局限于我国的东部、中部某些省或市，并且在我国不同地区HR⁃HPV 亚型分布情况存在较大差异［6-9］。既往研究发现，西藏拉萨市、日喀则市和那曲市的城市地区妇女HR⁃HPV 总体感染率为9.19%［10］，但目前缺乏青藏高原农村地区妇女HR⁃HPV 感染的确切数据，特别是关于HR⁃HPV 亚型的流行病学研究资料少之又少。由于目前国内外上市的HPV 疫苗覆盖的我国农村地区妇女HR⁃HPV 亚型的交叉保护作用有限，为完善我国青藏高原农村地区的HR⁃HPV 亚型流行病学感染数据、为国内HPV 疫苗的研究提供有利依据，本研究对西藏林芝市农村地区女性HR⁃HPV 感染状况和HR⁃HPV 亚型感染进行进一步研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象按照农村地区“两癌筛查”要求，以35～64 周岁有性生活的农村户籍妇女作为研究对象，收集2019年全年、2020年全年及2021年前三季度在西藏自治区林芝市波密县、察隅县、墨脱县、工布江达县、朗县、巴宜区的宫颈癌筛查中HPV 结果。纳入标准：具有上述农村地区户籍、且连续居住超过1年以上，自愿接受HR⁃HPV 亚型基因检测的35～64 周岁女性。排除标准：非宫颈癌或者非宫颈疾病原因行全子宫切除术者。所有研究对象均签署知情同意书。共有13 741 名农村妇女接受了HR⁃HPV 亚型基因检测，其中波密县2 847 名、察隅县2 454 名、墨脱县908 名、工布江达县4 176 名、朗县50 名和巴宜区3 353 名。

1.2 研究方法

1.2.1 妇科检查包括窥视阴道、宫颈有无明显赘生物及双合诊行盆腔检查。

1.2.2 HR⁃HPV亚型基因检测应用PCR荧光法进行HR⁃HPV 亚型基因检测，检测试剂包含WHO 推荐的13 种HR⁃HPV 亚型（HPV16 型、18 型、31 型、33 型、35 型、39 型、45 型、51 型、52 型、56 型、58 型、59 型和68 型），并且结果能明确区别具体HR⁃HPV亚型型别。比较参考文献中［11］青藏高原以外农村妇女HPV 感染率、不同HR⁃HPV 亚型感染率以及不同年龄组HR⁃HPV 亚型感染率。

1.3 统计学方法数据分析使用Graphpad Prism 9.0 软件。研究对象的年龄符合正态分布，以均数±标准差表示。用χ2检验对不同年龄组、不同HR⁃HPV 亚型HPV DNA 感染率进行比较，并与参考文献中的对应数据进行比较，以P<0.001 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况在13 741 名符合条件的农村妇女中，平均（46.09±8.54）岁，其中35～39 岁年龄组占比人数最多，为21.4%（2 942/13 741）；60～64 岁年龄组占比人数最少，为10%（1 374/13 741）。研究对象中98.2%为藏族，其余为汉族。

2.2 西藏林芝市农村地区不同年龄组妇女HR⁃HPV 感染率西藏林芝市农村地区妇女HR⁃HPV总体感染率为12.81%（1 760/13 741）。不同年龄组HR⁃HPV 感染率方面：35～39 岁年龄组感染率最高，达14.99%（441/2 942）；50～54 岁年龄组感染率最低，为9.47%（209/2 208）；35～54 岁妇女HR⁃HPV 感染率随着年龄增加而呈现降低趋势，由14.99%降低至9.47%。55～59岁年龄组HR⁃HPV感染率为11.95%（178/1 489），60～64岁年龄组HR⁃HPV 感染率为10.55%（145/1 374）。各年龄组之间的HR⁃HPV 感染率差异有统计学意义，见表1。

表1 西藏林芝市农村地区不同年龄妇女HR⁃HPV 感染状况Tab.1 HR⁃HPV infection status of women of different ages in rural areas of Linzhi city，Tibet

2.3 西藏林芝市与青藏高原以外农村地区不同年龄组妇女HR⁃HPV 感染率西藏林芝市农村地区妇女HR⁃HPV总体感染率为12.81%（1 760/13 741），明显高于青藏高原以外农村地区妇女7.82%（9 249/118 237，χ2=532.2，P<0.001）。分析不同年龄组HR⁃HPV 感染率，35～39 岁年龄组、40～44 岁年龄组、45～49 岁年龄组和55～59 岁年龄组的西藏林芝市农村地区妇女HR⁃HPV 感染率明显高于青藏高原以外农村地区妇女（χ2=215.9、195.4、100.1和12.42，均P<0.001）。50～54 岁年龄组和60～64 岁年龄组中，两地区HR⁃HPV 感染率差异无统计学意义（分别χ2=4.575、0.560，P=0.032、0.454），见表2。

表2 西藏林芝市与青藏高原以外农村地区不同年龄妇女HR⁃HPV 感染状况比较Tab.2 Comparison of HR⁃HPV infection among women of different ages in Linzhi city，Tibet and rural areas outside the Qinghai⁃Tibet plateau

2.4 西藏林芝市与青藏高原以外农村地区妇女不同HR⁃HPV 亚型感染率西藏林芝市农村地区妇女共有1 760 例发生HR⁃HPV 感染，在具体HR⁃HPV 亚型分型中，前三位分别为HPV52 型19.94%（351/1 760）、HPV16型12.33%（217/1 760）和HPV58型11.88%（209/1 760）；青藏高原以外农村地区妇女共有6 824 例发生HR⁃HPV 感染，其中前三位HR⁃HPV 亚型分别为HPV52 型20.98%（1 432/6 824）、HPV16 型18.23%（1 244/6 824）和HPV58 型11.06%（755/6 824）；两地区的前三位HR⁃HPV 感染亚型一致；但是两地区的HPV16 型亚型感染率分别为12.33%（217/1 760）和18.23%（1 244/6 824），差异有统计学意义（χ2=34.49，P<0.001）。见表3。

表3 西藏林芝市与青藏高原以外农村地区妇女不同HR⁃HPV 亚型感染状况比较Tab.3 Comparison of infection status of different HR⁃HPV subtypes among women in Linzhi City，Tibet and rural areas outside the Qinghai⁃Tibet plateau

2.5 西藏林芝市农村地区不同年龄组妇女不同HR⁃HPV 亚型感染率不同年龄组妇女HR⁃HPV亚型感染方面，35～39 岁年龄组、40～44 岁年龄组和45～49 岁年龄组前三位的HR⁃HPV 亚型分别为HPV52 型、HPV16 型和HPV58 型。55～59 岁年龄组前三位的HR⁃HPV 亚型分别为HPV52 型（14.61%，26/178）、HPV58 型（10.11%，18/178）和HPV51 型（9.55%，17/178）；60～64 岁年龄组前三位的HR⁃HPV 亚型分别为HPV58、59 型（14.48%，21/145）、HPV52型（11.03%，16/145）和HPV51、16型（8.97%，13/145），见表4。

表4 西藏林芝市农村地区不同年龄妇女不同HR⁃HPV亚型感染状况比较Tab.4 Comparison of infection status of different HR⁃HPV subtypes among women of different ages in rural areas of Linzhi City,Tibet

3 讨论

本调查研究结果显示，西藏林芝市农村地区妇女HR⁃HPV 总体感染率为12.81%，明显高于青藏高原以外农村地区妇女HPV 感染率7.82%，差异有统计学意义；该地区总体感染率亦明显高于西藏拉萨市、日喀则市和那曲市的HR⁃HPV 总体感染率（9.19%）［11］。分析海拔对HPV 感染率的影响，拉萨平均海拔3650 米，HPV 感染率为9.16%，日喀则平均海拔3836 米，HPV 感染率为8.86%；那曲平均海拔4500 米以上，HPV 感染率为9.82%，所以西藏林芝市农村地区妇女HR⁃HPV 总体感染率高于上述三市的原因可能与海拔高度相关；但与区域性的研究结果相比，本研究西藏林芝市农村地区妇女HR⁃HPV 总体感染率低于深圳市（23.2%）［12］、山西省（14.8%）［13］、台湾地区（29.4%）［14］和湖北局部地区［15］。

有研究报道［16］HR⁃HPV 感染率随着年龄增长而出现“U”型分布。本研究中35～39 岁年龄组感染率最高为14.99%，50～54 岁年龄组感染率最低为9.47%，35～54 岁妇女HR⁃HPV 感染率随着年龄增加而呈现降低趋势，由14.99%降低至9.47%；而55～59 岁年龄组HR⁃HPV 感染率为11.95%、60～64 岁年龄组HR⁃HPV 感染率为10.55%，又呈现上升趋势，与国外的年龄分布的研究结果相一致，考虑年轻女性性生活活跃，发生HR⁃HPV 感染的几率高于围绝经期女性，而老年女性可能因为绝经后卵巢性激素的明显下降导致身体免疫功能明显衰退，导致HR⁃HPV 感染的几率反而上升或者自我清除HR⁃HPV感染的能力下降。同时，35～39岁年龄组、40～44 岁年龄组、45～49 岁年龄组和55～59 岁年龄组的西藏林芝市农村地区妇女HR⁃HPV 感染率明显高于青藏高原以外农村地区妇女，差异有统计学意义（P<0.001）。

既往研究中［17］，女性人群中最常见的HR⁃HPV亚型是HPV 16 型、18 型、31 型、58 型、52 型、51 型和33 型，但由于研究地域、东西部不同，不同亚型的感染分布、排序也存在明显差异。本研究结果中，HR⁃HPV 亚型分型前三位的为HPV52 型（19.94%）、HPV16型（12.33%）和HPV58型（11.88%），与青藏高原以外农村地区妇女前三位HR⁃HPV 感染亚型一致［10］。进一步验证发现，HPV52 型的确在中国甚至亚洲农村地区为最高发、最常见的HR⁃HPV 亚型［17］。另外，本研究结果提示35～39 岁年龄组、40～44 岁年龄组和45～49 岁年龄组前三位的HR⁃HPV 亚型分布一致，分别为HPV52 型、HPV16 型和HPV58 型。55～59 岁年龄组前三位的HR⁃HPV 亚型分别为HPV 52 型、HPV 58 型和HPV 51 型，60～64 岁年龄组前三位的HR⁃HPV 亚型分别为HPV 58 型、HPV 52 型和HPV 51 型。

总之，中国农村地区妇女前三位的HR⁃HPV 亚型构成特点、HPV 亚型随着不同的年龄而出现不同的分布的特点，为国内HPV 的感染预防和HPV疫苗的研发提供了有利的数据。但本研究的范围局限在林芝市的农村地区，不能代表整个青藏地区农村的情况，需要在后续的研究中重新经过严密的研究设计和进一步扩大研究范围及扩大样本量进行调查研究并分析。由于收集的资料中，除了波密县的数据中结婚时间、性生活开始时间、筛查时间距初次性生活的时间、分娩情况等信息研究者能获取，其他县的这些信息没能收集到，所以不能进行全面地分析并写入该研究结果中，也是本研究的缺陷和遗憾。同时，在本研究的基础上，接下来将进一步研究林芝市农村地区妇女HR⁃HPV 亚型感染与宫颈病变、宫颈癌的关系，为降低该地区宫颈病变、宫颈癌的发生提供数据支持。再者，我国引入HPV 疫苗已经多年，关于已注射HPV 疫苗后的林芝市农村地区妇女的HPV 感染率、HR⁃HPV 亚型感染情况如何，需要与未注射HPV 疫苗之前的状态区别对待，并需要收集相关细致的数据进行更加深入的剖析。