术后区域镇痛技术的应用进展

莫小倩 苏仙 王东信

北京大学第一医院麻醉科（北京 100034）

疼痛是机体对手术创伤所产生的一种生理反 应。大型手术可引起剧烈的术后疼痛，这会加重应激反应、影响脏器功能、诱发术后并发症，部分患者会发展为持续的慢性疼痛，影响术后远期康复。完善的疼痛管理是加速术后康复的重要任务。既往的单模式镇痛存在镇痛效果差、副作用多的缺点，作为最常用的镇痛药物，阿片类药物的使用还存在产生药物依赖性的风险。与全身镇痛相比，区域镇痛可提供更好的镇痛效果、减轻手术相关应激反应、减少并发症发生，而且副作用更少。区域镇痛可通过单次注射实施，也可以通过放置导管实施连续镇痛，在多模式镇痛中发挥重要作用。本文就术后几种区域镇痛技术的最新研究进展作一综述。

1 硬膜外镇痛

硬膜外镇痛系通过向硬膜外腔注射局麻药或局麻药复合阿片类药物（主要是亲脂性阿片类药物）实施，复合使用局麻药和阿片类药物可提高镇痛效果。硬膜外镇痛主要用于下肢手术及开放性大手术（如心脏手术、开腹主动脉手术、胰十二指肠切除术等）患者的术后镇痛，镇痛效果明显优于全身阿片类药物［1-3］，因此常被作为术后镇痛的“金标准”。

硬膜外镇痛通过改善镇痛效果、减少阿片类药物使用和减轻手术相关应激反应可减少术后并发症发生，改善术后早期恢复。如用于心脏手术患者镇痛可减少心肌梗死、呼吸抑制和房扑/房颤发生，缩短气管插管时间［1］；用于开腹主动脉手术患者镇痛可减少心脏损害和胃肠道出血，缩短机械通气时间和ICU 停留时间［2］；用于胰十二指肠切除术患者镇痛可降低并发症发生率和死亡率，缩短住院时间［3］。最近的一项大样本量随机对照研究［4］显示，老年大手术患者复合硬膜外阻滞减少了术后谵妄的发生。

硬膜外镇痛也有一些缺点。如硬膜外穿刺操作有一定的失败率；硬膜外镇痛会增加瘙痒、尿潴留、低血压的发生率；低位硬膜外镇痛会导致下肢力弱，延缓下地活动时间［1，5-6］。目前对围术期低血压潜在危害的认识越来越深入，这可能在一定程度上会抵消硬膜外镇痛的一些优势。

2 鞘内阿片类药物

与静脉注射阿片类药物相比，鞘内注射亲水性阿片类药物（主要是吗啡，少数研究使用二乙酰吗啡）镇痛效力更高、作用时间更长，在保证有效镇痛的同时所需剂量更小。一项动物实验研究［7］比较了四种阿片类药物（吗啡、阿芬太尼、芬太尼、舒芬太尼）鞘内注射后的药代动力学特点，结果显示吗啡在脊髓内的分布体积最小、被循环清除的速度最慢，脊髓整体暴露于吗啡的（曲线下面积除以剂量）的程度相较于阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼更高，因此其镇痛作用时间也更长。

EL SHERIF 等［8］的研究纳入了腹腔镜减重手术患者，比较麻醉前随机鞘内给予布比卡因（6 mg）复合小剂量吗啡（0.3 mg）或单纯布比卡因的效果；结果显示鞘内小剂量吗啡可降低术后早期疼痛和镇静评分，减少吗啡消耗，促进早期活动和肠鸣音恢复，缩短住院时间。鞘内吗啡的出色镇痛效果有助于改善患者的围术期恢复。在一项针对主动脉瓣置换手术患者的随机对照研究中，鞘内吗啡减少了术后心动过速和高血压的发生［9］。在另一项针对1 543 例心脏手术患者的回顾性研究中，鞘内吗啡组患者术后肺部并发症更少，ICU 停留时间和住院时间也更短［10］。

鞘内吗啡最常见的副作用是明显增加瘙痒和迟发性呼吸抑制的风险，该副作用具有剂量依赖性；在一项荟萃分析中，当两项鞘内给予吗啡剂量过高的研究被去除之后，呼吸抑制的发生风险鞘内组与对照组间并差异无统计学意义；其中大多数研究［11］使用的鞘内吗啡剂量<0.5 mg。与全身阿片类药物相比，鞘内吗啡不增加恶心或镇静的风险，可能与剂量小有关［11］。因此无禁忌证的患者，可以考虑鞘内给予小剂量吗啡用于术后镇痛。

3 外周神经阻滞

超声引导下外周神经阻滞作因其操作简单、损伤小、成功率高、阻滞效果好而被普遍接受。

3.1 头颈神经阻滞开颅手术后常会出现中重度疼痛，可导致颅内压升高和高血压等一系列有害生理反应。一项荟萃分析［12］显示术前或术后行头皮神经阻滞可明确减轻开颅术后24 h 内的疼痛，减少术后阿片类药物的摄入，头皮神经阻滞已成为开颅手术中全身镇痛的常用辅助方法。在一项针对开颅行颅内动脉瘤夹闭术的研究［13］中，头皮神经阻滞相较于切口局麻药浸润或常规镇痛，术后镇痛效果更好，阿片类药物使消耗量更少，术后炎症反应减轻。

甲状腺手术被认为是一种日间手术，术后常出现轻中度的疼痛。双侧颈浅表神经丛阻滞常作为甲状腺手术镇痛的辅助技术，有荟萃分析［14］显示与对照组相比，双侧颈浅表神经丛阻滞在甲状腺手术后24 h 内具有镇痛效果，减少对镇痛药物的需求，缩短住院时间。

3.2 躯干神经阻滞

3.2.1 乳腺手术椎旁阻滞（paravertebral block，PVB）是经典的方法。与肋间神经阻滞或全身阿片类药物相比，PVB 可改善镇痛效果、减少阿片类药物消耗，并可缩短住院时间、促进早期活动、改善患者满意度［15］。PVB 相关的不良事件罕见，报告的不良事件包括Horner 综合征（7.1%）、少量出血（1.4%）、硬膜外弥散（0.7%）、和不伴气胸的胸膜穿刺（0.3%）［15］。

其他外周神经阻滞也被用于乳腺手术患者的术后镇痛。胸肌筋膜阻滞是一种简单、表浅和安全的可替代PVB 的镇痛技术。有荟萃分析［16］显示，与全身镇痛相比，胸肌⁃II 筋膜阻滞可降低乳腺切除术后24 h 内疼痛强度和吗啡消耗量，其镇痛效果与PVB 的镇痛效果相当。

竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种针对脊神经腹支、背支和丛支神经阻滞的新手段。与PVB 和硬膜外镇痛相比，ESPB操作更简单而安全。一项荟萃分析［17］显示ESPB用于乳腺或胸部手术患者可改善术后镇痛效果、减少阿片类药物消耗，作用持续达24 h；其镇痛效果优于全身用药，与PVB 相当。

一项纳入66 项随机对照研究的荟萃分析［18］比较了不同镇痛方法用于乳腺手术患者的效果，发现与全身镇痛和局麻药浸润相比，ESPB、胸神经阻滞、PVB 和锯齿肌平面阻滞均可提供更好的镇痛效果、减少阿片类药物的消耗，而不同区域阻滞镇痛技术之间的差异很小。

3.2.2 脊柱手术大型脊柱手术会引起严重的术后疼痛，通常持续至少3 d。腰椎手术结束伤口缝合前放置硬膜外导管，通过导管注射局麻药可有效缓解术后疼痛；但脊柱手术可能损伤硬脊膜，存在局麻药渗入鞘内的风险［19］。ESPB 是一种新的筋膜间阻滞，在超声引导下将局麻药注射至竖脊肌深面，通过阻滞脊神经背侧支和腹侧支而发挥作用，可产生与硬膜外阻滞类似的阻滞平面。ESPB的操作简单且远离脊髓，因此安全性高、并发症极少［20］。最近的荟萃分析［21］显示，脊柱手术患者术前实施双侧ESPB 可降低术后24 h 内的疼痛评分和阿片类药物消耗，并减少术后恶心呕吐（postop⁃erative nausea and vomitting，PONV）的发生。对于脊柱手术患者，术前实施ESPB 值得推广。

3.3 胸腹腔脏器手术

3.3.1 心胸手术心胸手术后的剧烈疼痛会导致呼吸受损和肺部并发症风险增加。外周神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分。一项荟萃分析在胸科手术患者中比较了PVB 与胸部硬膜外镇痛的效果，两者在缓解急性疼痛方面的作用相当，对严重并发症发生率、术后住院时间和30 d 死亡率的影响方面无明显差异；但PVB 患者发生低血压、恶心呕吐和尿潴留等轻微并发症更少［22］。另一项荟萃分析比较了连续PVB 与硬膜外阻滞用于心胸手术患者术后镇痛的效果，结果同样发现两者镇痛效果相当，但连续PVB 恶心呕吐、低血压和尿潴留发生率更低［23］。

ESPB 是目前应用越来越多的镇痛方法，可能通过多种机制（局麻药扩散至椎旁间隙、硬膜外间隙和背根神经）而发挥作用，可被用作硬膜外阻滞失败后的补救性镇痛技术［24］。最近的一项荟萃分析［25］显示，用于胸科患者术后镇痛时，ESPB 在疼痛评分和阿片类消耗量方面优于静脉镇痛，但差于PVB；局部血肿的发生率ESPB 患者最低。

作为硬膜外或PVB 的替代方法，前锯肌平面阻滞（serratus plane block，SPB）和胸神经阻滞也被用于心胸手术后早期镇痛。单次注射阻滞的镇痛作用持续时间约6～12 h，该作用持续时间比肋间神经阻滞长，但比PVB 短；使用连续导管技术可提供与胸部硬膜外阻滞、PVB 相当的镇痛效果［26-27］。与静脉镇痛或肋间神经阻滞相比，两种阻滞镇痛均可提供更好的镇痛效果，表现为疼痛评分更低、阿片类消耗更少，恶心呕吐也更少［26］。与胸段硬膜外和PVB 相比，SPB 和胸神经阻滞操作更简单，胸膜穿刺或脊髓损伤的风险小，用于抗凝患者的安全性更高，血流动力也更稳定［26］。但由于缺乏交感神经阻滞，只能提供躯体的镇痛，而不能提供内脏的镇痛，这可能会影响镇痛效果。

3.3.2 腹部手术腹部手术后常用的外周神经阻滞镇痛技术包括腹横肌平面阻滞（transversus abdomi⁃nis plane，TAP）、腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）、腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）等。TAP 通过在腹内斜肌和腹横肌之间注射局麻药，阻断前腹壁（T6⁃L1 节段）的感觉神经传递，可用于各类腹部手术（包括普外、泌尿、妇产等）后镇痛［28］。有荟萃分析显示TAP 用于各类型腹部手术镇痛，可降低疼痛评分、减少阿片类药物的消耗［29］。与硬膜外镇痛相比，TAP 在疼痛评分方面大致相当，但需要的补救阿片类药物更多；其优势是尿管留置时间短、下地活动早、感觉异常发生率低、低血压发生少［30］。风险主要与穿刺操作和局麻药有关，穿刺时需注意避免刺伤内脏，凝血障碍患者须评估风险，避免局麻药超量或血管内误注［28］。

QLB 是一种筋膜平面阻滞，即将局麻药注射至腰方肌附近，使局麻药向胸椎旁间隙扩散，阻断躯体神经和胸交感干，理论上可以同时缓解躯体疼痛和内脏疼痛［31］。一项荟萃分析比较了QLB 与静脉镇痛用于腹部手术患者的效果，QLB 组静息时48 h 内、运动时24 h 内的疼痛评分明显降低，需要补救镇痛的时间明显延长［32］。有一项荟萃分析比较了QLB 与TAP 用于腹部手术患者的效果，结果显示QLB 组患者疼痛评分更低、阿片类消耗更少［33］。

RSB是一种简单、安全的镇痛技术，在超声引导下将局麻药注射入双侧腹直肌与后鞘之间，对从剑突到耻骨联合的前腹壁中段区域产生麻醉和镇痛作用，因此适用于正中切口的腹部手术［34-35］。RSB 发生腹膜穿刺、出血和其他并发症的风险低，也被用作抗凝患者硬膜外镇痛的替代方法。最近的一项荟萃分析显示与静脉镇痛相比，RSB 显著降低疼痛评分达术后12 h，并减少了24 h 内阿片类药物消耗量［36］。

与连续硬膜外镇痛相比，单次注射外周神经阻滞的缺点是镇痛持续时间有限。通过置入导管实施连续外周神经阻滞可以克服这一问题。一项荟萃分析比较了连续外周神经阻滞与硬膜外或多模式镇痛用于中线剖腹手术患者的效果。结果显示在疼痛评分方面三组间无明显差异，在阿片类药物消耗方面硬膜外组低于连续外周神经阻滞组，后者又低于多模式镇痛组；在住院时间方面则硬膜外组短于连续外周神经阻滞组，后者又短于多模式镇痛组［37］。

3.4 四肢神经阻滞肩关节手术后48 h 内常伴有严重疼痛，适当的术后镇痛可以改善患者满意度，加速术后早期康复锻炼。肌间沟臂丛神经阻滞（interscalene block，ISB）已被证明可以改善肩关节手术患者术后早期疼痛并减少阿片类药物的使用，但可能出现反跳痛［38］。术后连续肌间沟神经阻滞（continuous interscalene block，CISB）可能是有效的减轻反跳痛的镇痛方法。一项纳入15 项随机对照试验的荟萃分析显示与单次肌间沟臂丛阻滞相比，CISB 更能减轻大型肩关节手术术后疼痛，并延长镇痛时长至术后48 h、减少术后并发症，促进术后康复［38］。但是需要注意的是CISB 可能存在导管移位以及膈神经麻痹、呼吸功能受损的风险。在前臂、手腕和手的手术中，超声引导下腋路臂丛神经阻滞是最常用、简便可行的技术。与神经周围多次注射的方法相比，腋动脉周围单次注射局麻药缩短操作时长，其神经损伤的风险可能减小，虽然阻滞起效时间延长，但是单次注射方法的可行性和安全性更具有临床意义［39］。

全膝关节置换是最常见的关节置换手术，主要用于老年退行性骨关节病治疗。全膝关节置换术的镇痛方案差异较大。2017年的一项荟萃分析显示，外周神经阻滞与硬膜外镇痛在全膝关节置换术后疼痛管理方面效果相当，但外周神经阻滞明显降低了PONV、低血压、尿潴留的发生率［40］。在外周神经阻滞方面，以多神经阻滞的效果较好。2017年的另一项荟萃分析结合疼痛评分、阿片类消耗和术后72 h 关节活动度评估不同镇痛方式的效果，发现多神经阻滞（股神经+坐骨神经，股神经+坐骨神经+闭孔神经，股神经+闭孔神经，髂筋膜间隙，腰丛+坐骨神经）的效果优于单神经阻滞、关节周围浸润和硬膜外镇痛；综合而言股神经联合坐骨神经阻滞的效果最佳［41］。2020年的荟萃分析比较了单次与连续股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）的效果，采用连续阻滞更有助于减少阿片类药物消耗［42］。需要注意的是FNB 可能会降低股四头肌肌力、增加跌倒风险［43］。

髋关节置换是另一种常见的关节置换手术。外周神经阻滞也是此类患者术后常用镇痛方式，主要包括FNB、腰丛阻滞（lumbar plexus block，LPB）、腰大肌间沟阻滞、髂筋膜阻滞（fascia iliaca com⁃partment block，FICB）、股外侧皮神经阻滞等。与全身镇痛相比，外周神经阻滞明显改善了镇痛效果、提高了患者满意度［44］；但研究［45］显示股外侧皮神经阻滞没有起到明显改善镇痛效果的作用。一项荟萃分析［46］比较了FNB 与FICB 的效果，在降低疼痛评分和减少阿片类消耗量方面两者作用相当。但FNB 可能引起股四头肌无力而增加患者跌倒风险［47］。相反，有荟萃分析［48］显示FICB 没有增加患者跌倒风险。LPB 时局麻药有可能弥散进入椎管，产生过高阻滞平面，引起呼吸循环抑制［49］。综合而言，单次注射FICB 更适合髋关节置换术患者镇痛［50］。

4 总结

对于开放性大手术患者，硬膜外镇痛是术后镇痛金标准；但硬膜外穿刺有一定的失败率，硬膜外镇痛也增加了一些不良事件的风险。鞘内注射亲水性阿片类药物需要剂量小、镇痛效力高、作用时间长。超声引导下外周神经阻滞操作简单、损伤小、成功率高、阻滞效果好。与全身镇痛相比，区域镇痛可以明显改善术后镇痛效果、减少阿片类药物消耗，可作为多模式镇痛的重要内容推广应用。单次区域镇痛时效有限，而持续性区域镇痛能延长术后镇痛时长，但是需要加强术后对留置导管的护理。临床医生应该把握正确的适应证，提高区域镇痛疗效。