腕关节镜辅助治疗老年桡骨远端骨折合并三角纤维软骨复合体损伤

王朋涛 卢承印 董家赫 张来福 张海龙 尹利军 张川 王孝辉

1河南中医药大学（郑州 450046）；2河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院（河南洛阳 471002）

桡骨远端骨折是骨科诊疗中最常见的骨折之一，好发于老年人，随着社会老龄化进展，桡骨远端骨折的发生率也在逐渐增加［1］。老年患者多合并不同程度的骨质疏松［2］，骨折断端关节面多出现骨缺损或塌陷，治疗难度较大，常采用手术治疗。目前临床治疗此类骨折的手术分为内固定技术和外固定技术两种方式。其中外固定支架复位后需用外固定架行长时间的固定，老年患者易出现皮肤感染、关节僵硬等并发症［3-4］。切开复位内固定术无法对关节面骨块精准对位，也容易忽略三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）及韧带等软组织损伤，导致患者腕部疼痛和活动受限，降低老年患者的生存质量。近年来，腕关节镜广泛应用于临床，在其辅助治疗下，术后腕关节功能恢复良好，且疗效显著［5］。本研究的创新点在于腕关节镜结合切开复位内固定治疗老年桡骨远端骨折合并TFCC 损伤，获得较理想的临床疗效，且国内外有关文献报道较少，是未来一个重要的研究方向。我科自2018年1月至2020年1月收治68 例老年桡骨远端骨折患者，采用腕关节镜结合切开复位内固定的治疗效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所选病例为我科2018年1月至2020年1月收治的68 例老年桡骨远端骨折合并TFCC 损伤患者，按手术方案分组，治疗组均采用腕关节镜结合切开复位内固定治疗，共33 例，男15例，女18例，年龄60～77岁，平均（65.90±2.92）岁，参考AO 分型标准，C1 型16 例，C2 型13 例，C3 型4 例；对照组均采用切开复位内固定治疗，共35 例，男16 例，女19 例，年龄61～78 岁，平均（65.16±5.37）岁，参考AO分型标准，C1型17例，C2型15例，C3 型3 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

组别治疗组对照组χ2/t 值P 值例数33 35性别（男/女）14/19 17/18 0.259 0.611致伤原因（跌倒/车祸）20/13 23/12 0.191 0.662年龄（岁）65.90±2.92 65.16±5.37 0.693 0.491骨折分型C1/C2/C3 16/13/4 17/15/3 0.191 0.879

1.2 纳入标准（1）患者年龄≥60岁；（2）患者均是新鲜桡骨远端C型骨折合并TFCC损伤，并为单侧损伤；（3）患者临床资料完整；（4）患者签署知情同意书，愿意行相关手术治疗；（5）随访时间≥12个月。

1.3 排除标准（1）合并重要脏器功能异常患者；（2）有腕部手术史患者；（3）合并病理性疾病患者（骨质疏松症除外）；（4）依从性差，难以配合临床观察患者；（5）精神疾病患者。

1.4 手术方法对照组：患者取仰卧位，行臂丛麻醉，于腕掌侧作一长约6 cm 的纵行切口，钝性分离，自桡侧腕屈肌与桡动脉间隙进入，充分暴露骨折断端；使用牵引、按压等手法复位骨折端，直视下辅以克氏针撬拨骨折块，使关节面平整，克氏针临时固定，C 臂机透视确认桡骨长度、腕关节生理角度已得到恢复，取合适长度的钢板置入骨折端并固定，再次透视确认钢板及骨折复位情况良好，术毕逐层缝合切口。

治疗组：麻醉、体位等与对照组一致。于桡侧腕屈肌和桡动脉间Henry 入路作一长约15 mm 的切口，钝性分离旋前方肌，在尽量保留关节囊和软组织的前提下逐层切开，使骨折端充分暴露；术者拇指按压骨折端结合助手牵引患指进行复位，并用克氏针临时固定，于骨折端置入合适长度的钢板，再用螺钉临时固定；选用直径2.7 mm 的腕关节镜，由腕背侧3⁃4 入路（拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间）置入关节腔，于4⁃5 入路（3⁃4 入路尺侧1 cm）或6R入路置入手术器械，于6U入路插入引流针管；镜下冲洗，清除碎骨块、血凝块、增生滑膜，得到最佳镜下视野；首先探查关节面对位情况，退出临时固定的克氏针，关节镜视野下采用探针撬拨复位，使关节面平整，骨折缝隙和“台阶”<1.0 mm，镜下辅助复位关节面满意后打入剩余螺钉；然后探查螺钉是否穿透关节面，调整螺钉；进一步探查关节内TFCC、软骨、韧带损伤情况，并给予相应处理；TFCC 中央区损伤（8 例），行TFCC 成形术；TFCC 尺侧缘撕裂（18 例），行缝合修补术；TFCC 深支损伤（7 例），行骨锚修复术或行骨隧道修复重建术；若合并舟月韧带或月三角韧带损伤者，必要时行韧带重建。最后行探钩试验和蹦床试验评估TFCC的稳定性和弹性。

1.5 术后处理术后常规给予抬高患肢，预防感染，消肿镇痛等处理。两组患者术后第1 天开始患侧指间关节、手掌指关节的功能锻炼。对照组患者1 周后开始腕关节掌屈，背伸练习。2～3 周后逐步过渡前臂旋转功能锻炼；治疗组患者因TFCC损伤修复术后维持前臂旋后位固定4 周，4 周后拆除支具进行前臂旋转功能锻练。两组患者术后3 个月加强力量锻炼，恢复正常活动。

1.6 观察指标（1）手术相关指标。包括手术时间、手术费用、术中出血量。（2）腕关节活动度及握力。术后12 个月随访，对两组患者行X 线检测，评定腕关节屈伸、尺桡偏、前臂旋转活动度及握力，并与术前上述指标进行对比。（3）DASH 评分。依据DASH 评分标准分别对两组患者术前和术后12 个月的上肢功能、腕关节功能进行评定。DASH评分分值范围为0～100 分，0 分代表上肢功能完全正常，100 分代表上肢功能极度受限。（4）临床疗效。依据改良Mcbridei 腕关节功能评价标准对术后12 个月的两组患者腕关节功能进行评估，并计算优良率。其中，畸形（0～3 分）、主观评价（0～6 分）、客观评价（0～6 分）、并发症（0～5 分），优：0～2 分，良：3～8 分，可：9～20 分，差：21 分以上；优良率=（优例数+良例数）/总例数。（5）并发症发生情况。主要并发症包括下尺桡关节半脱位、关节炎、关节面不平整。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0 分析处理所有研究数据，平均年龄、术中指标、DASH 评分、腕关节活动度及握力等计量资料用（±s）描述，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；性别、致伤原因、骨折分型、优良率等计数资料采用例（%）描述，行χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标分析治疗组手术时间长于对照组，手术费用高于对照组，但术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者术前、术后腕关节活动度及握力分析两组患者术前腕关节屈伸、尺桡偏、前臂旋转活动度及握力比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后12 个月，两组患者上述腕关节指标均明显改善，且改善程度治疗组均优于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后腕关节活动度及握力比较Tab.3 Comparison of wrist range of motion and grip strength between the twogroups before and after operation ±s

表3 两组患者术前、术后腕关节活动度及握力比较Tab.3 Comparison of wrist range of motion and grip strength between the twogroups before and after operation ±s

注：与治疗前对比，aP<0.05

组别治疗组对照组t 值P 值例数33 35屈伸尺桡偏术前（42.06±3.56）°（42.93±4.30）°-0.909 0.367术后12 个月（108.34±7.27）°a（89.16±8.37）°a 9.714<0.001术前（19.51±2.81）°（18.93±2.54）°0.892 0.375术后12 个月（35.08±5.74）°a（28.03±4.51）°a 5.640<0.001组别治疗组对照组t 值P 值例数33 35旋转活动度术前（78.76±7.27）°（77.66±6.69）°0.647 0.520握力（kg）术后12 个月（162.09±6.51）°a（140.28±7.57）°a 12.698<0.001术前14.81±2.55 14.52±2.07 0.530 0.598术后12 个月36.52±6.28a 32.61±8.06a 2.212 0.030

2.3 两组患者术前、术后DASH 评分分析术前，两组DASH 评分对比，组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后12 个月，两组DASH 评分均有改善，且改善程度治疗组优于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者术前、术后DASH 评分比较Tab.4 Comparison of preoperative and postoperative DASH scores between the two groups ±s

表4 两组患者术前、术后DASH 评分比较Tab.4 Comparison of preoperative and postoperative DASH scores between the two groups ±s

注：与治疗前对比，bP<0.05

组别治疗组对照组t 值P 值例数33 35 DASH 评分术前48.24±4.04b 47.01±4.37b 1.207 0.232术后12 个月10.34±2.08b 14.87±1.20b-11.02<0.001

2.4 两组患者术后临床疗效分析治疗组治疗效果优、良的例数分别为17 例、13 例，优良率为90.9%（30/33）；对照组优、良的例数分别为11 例、14 例，优良率为71.4%（25/35）；治疗组优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.169，P<0.05），见表5。

表5 两组患者临床疗效比较Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.5 两组患者术后并发症分析随访期间，两组均未发生下尺桡关节半脱位情况。治疗组发现1 例关节炎，2 例关节面不平整，共3 例，占9.0%；对照组发现5 例关节炎，6 例关节面不平整，共11例，占31.4%。治疗组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.184，P=0.023）。典型病例，见图1。

图1 男，62 岁，左桡骨远端粉碎性骨折Fig.1 Male，62 years old，comminuted fracture of left distal radius

3 讨论

桡骨远端为松质骨结构，老年人发生骨质疏松后，其骨折的发病率呈上升趋势［6］。老年桡骨远端骨折常呈粉碎性，大都合并TFCC 损伤、韧带撕裂及软骨面塌陷等。研究［7］表明，腕部关节面的平整度及TFCC 是腕关节疼痛的重要影响因素，很大程度的影响腕关节功能恢复。OSTERGAAD等［8］将老年桡骨远端骨折视为一个预警信号，可以早期诊断和治疗潜在的骨质疏松症和其他内分泌疾病，从而防止未来高发病率的髋关节和脊柱脆性骨折的发生。

本研究中，两组患者腕关节活动度及握力比较结果提示：术后12个月，两组患者腕关节屈伸、尺桡偏、前臂旋转活动度及握力均明显改善，且上述指标改善程度治疗组均优于对照组（P<0.05）。比较两组患者DASH 评分结果发现：术后12 个月，治疗组DASH 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。比较两组患者术后临床疗效发现：治疗组优良率高于对照组［30（90.9%）vs.25（71.4%）］，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。对于以上结果，分析为关节镜辅助下对老年桡骨远端骨折进行手术，在明亮、放大、直观的视野下，不仅对关节面骨块进行更加精准对位，还可以一期修复有可能并发的TFCC、软骨及韧带损伤［9-11］。研究表明，骨折后3 个月内是损伤的TFCC 修复最佳时期，否则随着时间的推移，撕裂的TFCC 边缘收缩，退变，愈合能力下降，因此，与二期修复对比，一期修复的患者可获更好的腕部功能［12-14］。本研究治疗组一期修复TFCC 术后效果均良好，而对照组治疗效果中、差的例数分别为7、3 例，这证实早期修复TFCC 损伤预后更佳。

本研究结果显示，治疗组手术时间长于对照组，可能是因为治疗组在关节镜下手术存在一定的技术难度［15］。但术中出血量治疗组少于对照组，是因为在关节镜视野下，可实现小切口内骨折复位，术中不必切开关节囊，避免因大切口造成的失血较多、组织损伤［16］。比较两组患者术后并发症发现：治疗组术后并发症发生率低于对照组［3（9%）vs.11（31.4%）］，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明在关节镜直观的视野下，能够发现X 线透视显示不出的细微的关节面“台阶”，从而真正意义上精准复位关节面骨块，最大程度的降低关节炎发生的风险。ABE 等［17］研究发现231 例关节内骨折的患者术后X 线片均提示关节面复位良好，而经关节镜检查后发现49 例（21.2%）关节面“台阶”>2 mm。同时，对于骨折端形成的碎骨块、血凝块等可在镜下最大程度进行清理，减少术后并发症［18］。此外，关节镜下探查还可以观察螺钉是否穿透关节面，若穿透则可及时调整。

综上所述，随着健康和活跃的老年人口增加，再加上老年患者对腕部功能要求越来越高，应用腕关节镜辅助治疗老年桡骨远端骨折，实现直观可视下骨折端解剖复位和固定，诊治有可能并发的TFCC、韧带等损伤，有效减少腕关节疼痛和并发症的发生，临床疗效确切可靠，展现了未来的应用前景。但本研究样本量较少，随访时间较短，远期疗效有待进一步观察。