关节镜下应用RigidFix或RigidLoop固定在膝前交叉韧带重建中的临床疗效比较

叶俊星 戴涟生 程飞 杨晓斐 杨志刚 黄辉 徐瑞生 袁凤来

江南大学附属医院骨科（江苏无锡 214000）

膝前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节稳定的重要结构之一，ACL 断裂可引起胫骨与股骨相对移动，发生膝关节的前向不稳，最终可导致膝关节失稳后的相关并发症，严重影响膝关节功能［1］。目前临床上对自体肌腱的股骨侧固定采用横穿钉（RigidFix）和可调悬吊钛板（RigidLoop）均有使用，但到目前为止，对于用何种方式固定肌腱，国际上仍无统一标准。本组自2016年6月起在关节镜下运用Rigidfix 或RigidLoop两种固定方法固定股骨侧，胫骨侧则统一采用挤压螺钉固定治疗ACL 断裂，并对两组患者疗效进行比较，对临床医生选择何种固定方式，提供重要的借鉴意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月起运用Rigidfix 或RigidLoop 两种固定方法治疗膝前交叉韧带断裂121例，其中，Rigidfix组61例，RigidLoop组60例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 患者一般资料情况Tab.1 General information of patients ±s

表1 患者一般资料情况Tab.1 General information of patients ±s

性别（男/女）年龄（岁）侧别（左/右）受伤至手术时间（周）手术时间（min）合并半月板损伤（%）随访时间（月）RigidFix 组39/22 38.7±4.9 34/27 12.4±10.2 63±19 19.7 27.7±3.9 RigidLoop 组34/26 38.2±5.1 37/23 13.1±10.9 61±17 18.8 28.1±3.3 P 值0.929 3 0.493 7 0.762 8 0.682 1 0.572 6 0.731 5 0.234 2

受伤方式：车祸伤97 例（80.2%），运动损伤24 例（19.8%）。患者伤后均有膝关节疼痛、肿胀、活动受限。所有患者术前Artoscan 均提示前交叉韧带连续信号中断，X 片提示胫骨平台无撕脱骨折；常规前抽屉试验阳性；麻醉后前抽屉试验均与对侧有显著差异；关节镜检查提示前交叉韧带断裂。所有患者均由同一组医生使用同样的手术器械进行重建。

排除标准：（1）在随访过程中的失访患者及因各种原因未能完成随访的患者；（2）既往患有严重膝关节疾病的患者；（3）合并膝关节其他韧带损伤的患者。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法常规处理：硬膜外麻醉成功后，患肢驱血、气囊止血、屈膝位放置；关节镜采用膝前外侧入路，操作口为膝前内侧入路；刨削刀对股骨外髁内侧面、胫骨髁间凹滑膜组织清理。取同侧腓骨长肌肌腱编织预张备用。RigidLoop 组：极度屈曲膝关节的情况下，经前内侧辅助切口制备股骨隧道，采用股骨隧道定位器确定股骨隧道入口，打入导针，扩大隧道至合适的20 mm 深度，完成股骨隧道的制备；Rigidfix 组采用经胫骨隧道制备股骨隧道，骨保留针测量骨保留情况，自膝关节外侧向内侧钻取横钉固定通道，横钉的入口位于距离股骨外侧髁内侧面约13 mm（图1）。两组患者胫骨侧隧道均采用挤压螺钉固定。术后患者佩戴可调式膝关节支具并遵循相同的方案进行康复训练。

图1 手术方法图示Fig.1 Operation method diagram

1.3 术后处理手术结束，用绷力绷带从大腿中段至踝部进行加强包扎，伤口不留置引流管，不用外固定。术后常规抗菌素进行预防感染治疗，不用止血药，用20%甘露醇和地塞米松常规消肿处理。术后第1～2 天进行股四头肌等长训练，每次10 s，连续10 次为一组，每天30～50 组。术后第3～7 天进行屈膝、伸膝训练，范围在无痛下伸屈最大角度，从每天200 次开始，增加到每天500 次。术后1 周扶拐活动，患肢不负重，术后4 周开始扶拐负重训练。术后6～8 周开始弃拐慢步行走。术后8 周开始逐渐恢复日常活动。

1.4 观察指标观察两组患者术后的感染、韧带断裂或松动等并发症。记录两组患者术前及术后随访终止时的Lysholm 评分［2］及术后IKDC 评分［3］，其中Lysholm 评分表包括跛行、支撑、交锁、不稳定等共8 个项目，总分0～100 分，分数越高，表明患者膝关节功能越好；IKDC 主观评分表包含自我评估、症状、活动度等8 个方面内容，分为四个等级：正常、接近正常、不正常和严重不正常。对膝关节功能恢复进行评价并进行比较。

1.5 统计学方法两组患者资料中性别、侧别、合并半月板损伤的比较采用χ2检验，两组资料膝关节术前、术后Lysholm 功能评分比较采用未配对计量资料的t检验；术后膝关节IKDC 评分，等级资料采用秩和检验。采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Lysholm 评分采用Lysholm 评分来评估术前、术后主观症状（表2）。术前患者Rigidfix 组与RigidLoop 组的Lysholm 评分术前评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后经过（27.9±3.6）个月随访发现，两组患者术后疗效均比术前提高（P<0.001），但两者之间术后临床Lysholm 评分差异无统计学意义（P>0.05），说明两组患者术后疗效相当。

表2 两组患者术前、术后Lysholm 评分Tab.2 Lysholm scores before and after operation in the two groups ±s

表2 两组患者术前、术后Lysholm 评分Tab.2 Lysholm scores before and after operation in the two groups ±s

注：两组患者术前与术后比较，P<0.001；两组之间比较，P>0.05

组别RigidFix 组RigidLoop 组t 值P 值术前48.3±6.5 47.4±6.7 0.412 0.338术后91.7±3.9 91.5±3.8 0.529 0.392 t 值-25.8-26.7 P 值<0.001<0.001

2.2 国际膝关节评分委员会（IKDC）评分按照IKDC 主观评分标准，所有患者术前主观评价为不正常和严重正常两种类型。但术后随访（27.9±3.6）个月，根据IKDC 主观评分标准，两组患者组间比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两组患者术后IKDC 评分结果相近（表3）。

表3 两组患者术后IKDC 评分Tab.3 Postoperative IKDC scores of two groups例（%）

2.3 并发症两组无术后感染、无韧带自发断裂、无韧带松动并发症。附RigidLoop 和RigidFix 术后3 个月随访MRI 片（图2）。

图2 术后3 个月影像图示Fig.2 Images of operation after three months

3 讨论

前交叉韧带重建过程中，对自体移植物的固定是手术过程中的关键环节，它关系到重建手术的成功与否以及术后膝关节功能的恢复。移植物固定必须具有良好的安全性、牢固性［4］。目前临床上对ACL 股骨侧的固定方式虽然有很多种，但较为常用的有Rigidfix 法和RigidLoop 法，临床医生对于这两种固定方式存在一定的争议，这两种固定方式均不破坏移植物的完整性和生物力学强度，手术并发症少以及使移植物获得坚强的固定，充足的抗拔出力，均可为移植物提供腱骨愈合过程中的稳定性等［5-6］。因此，对这两种固定方式临床疗效进行比较，获取临床结果，将为临床医生在实际应用中起到一定的指导意义。

在临床实际应用中，Rigidfix 采用两枚可吸收横钉穿过股骨侧移植物进行固定，与界面螺钉相比对移植物损伤小。该系统属于一种刚性固定，能有效减少移植物在骨隧道内的上下移动即“蹦极效应”；其固定点离股骨隧道内口近，大约13 mm，减少了“雨刮效应”的发生。RigidLoop 采用可调悬吊钛板固定股骨侧，操作更加简便，韧带在隧道内的长度20 mm，略长于Rigidfix 约7 mm，因此蹦极和雨刮效应增加并不明显，本组病例中并未发现明显隧道扩大等现象。文献报道，Rigidfix 系统可有效减少移植物在骨隧道内的微动，减少骨隧道扩大［6］，提高术后膝关节的稳定性［7-9］。两种固定系统均可以给移植物提供良好的腱骨接触，为腱骨愈合提供一个良好的环境，有利于腱骨愈合。

由于患者的个体差异，腘绳肌腱供体长短不一、粗细不等等情况，不利于多次韧带折叠编织与多束重建［10］。同时，腘绳肌腱在取腱的过程中可能损伤膝关节内侧的隐神经，引起鹅足区麻木感和疼痛感，严重者可影响患者治疗的耐受性和依从性［11］。由于腘绳肌腱存在疼痛等并发症，当用于膝关节多发韧带损伤时，选择取腘绳肌腱重建则又会加剧膝关节不稳定性。因此，临床上很多学者采用腓骨长肌腱进行ACL 的重建，目前对患者足踝功能的影响研究较少。张新伟等［12］通过研究认为取自体腓骨长肌腱重建ACL 能改善ACL 断裂患者的膝关节功能，手术创伤较小，对足踝功能影响小，未增加术后并发症发生率，值得推广应用。因此，本组研究以选取自体腓骨长肌腱重建ACL 作为移植物进行ACL 重建，疗效确切，未发现相关移植物的并发症。

本研究表明关节镜下运用这两种方法固定股骨侧治疗膝关节前交叉韧带损伤均可获得良好的疗效，近期疗效满意，使得患者能够获得可靠的膝关节稳定性和功能，两种固定方法之间差异无统计学意义。李嘉等［13］在ACL单束解剖重建中发现，股骨侧使用Rigidfix 固定组较Endobutton 固定骨隧道内口扩大较小，而股骨隧道其他位置骨道扩大二者无明显差异；ACL 重建术后骨道扩大不影响术后膝关节功能恢复。因此，临床医生可根据实际情况综合判断，选择合适的固定方式。

本研究存在一定的局限性，主要有：（1）样本量偏小；（2）随访时间偏短，尚且有待于进一步长期跟踪随访，全面评价还需进一步观察和总结；（3）本研究选择受伤至手术间隔时间跨度不大，这可能会造成选择偏倚；（4）在本研究随访中也存在一部分失访患者，也会对研究结果造成一定影响。因此，本研究将进一步增加样本量，逐步延长随访时间，减少失访病例，手术选择时间更加灵活，以增强本研究的科学性和可靠性。

综上所述，ACL断裂患者，在关节镜下取自体腓骨长肌腱进行单束重建，股骨侧采用采用Rigidfix或RigidLoop 固定，近期疗效满意，所有患者均未出现较为严重的并发症。这两种方法均安全可靠，并发症少，临床效果确切。但文献对于这两种固定方式腱骨愈合的时间和可靠程度的研究较少，如何在活体关节液等复杂环境中进一步提高腱骨愈合，是下一步需要进行研究的课题之一。