扶正固表法配合肺康复锻炼对慢性阻塞性肺疾病稳定期的影响*

王晶晶 茅靖

(上海市松江区方塔中医医院，上海 201699)

慢性阻塞性肺疾病是因气道和/或肺泡异常所致的持续气流受限性疾病，病情呈进行性发展，肺功能呈进行性减退，严重影响患者的运动耐力和生活质量，其潜在的重大合并症可能会影响发病率和死亡率[1]。在中医学属于“喘证”“肺胀”等范畴，病机为本虚标实，以虚为本，稳定期治疗目的在于减少患者急性发作次数、延缓肺功能减退，提高患者生活质量、延长寿命。基于此，自2018 年10月-2020年5月，运用扶正固表法配合肺康复锻炼治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者，观察临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 360例COPD稳定期患者均来自上海市松江区方塔中医医院呼吸内科门诊，期间失访脱落16例，实际完成344例：对照组(115例)、肺康复组(112例)、扶正固表法+肺康复联合组(116例)。男235例，女109例；肺功能Ⅰ级113例，Ⅱ级151例，Ⅲ级80例；对照组平均年龄(61.41±7.81)岁，平均病程(8.52±2.79)年；肺康复组平均年龄(62.22±7.85)岁，平均病程(8.61±2.78)年；联合组平均年龄(61.88±7.65)岁，平均病程(8.27±2.62)年。三组患者的年龄、病程一般指标比较，差异均无统计学意义，有可比性。本次试验方案经医院医学伦理委员会审查批准。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准 西医诊断标准参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[2]，予肺功能检查确认存在不可逆的气流受阻：使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积 /用力肺活量(FEV1/FVC)<70%。中医诊断标准则是参照中华中医药学会制定的相关肺胀诊断，可见于《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》[3]。

1.2.2纳入标准 ①符合慢性阻塞性肺疾病稳定期西医及中医诊断标准；②肺功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；③患者及其家属知情，同意参加本次试验。

1.2.3排除标准 ①精神异常者；②中药过敏者；③合并严重全身性疾病者(呼吸衰竭、急性心脏衰竭、尿毒症等)；认知障碍或不能完成动作者；④依从性差者。

1.3方法

1.3.1研究方法 采用真实世界研究的方法。对于检验人员、资料收集人员、数据分析人员隐瞒患者的治疗情况，避免测量偏倚。

1.3.2治疗方法 ①对照组。患者采取常规治疗，给予患者家庭氧疗、止咳、化痰、平喘等常规治疗，对患者进行慢阻肺的相关知识教育，鼓励戒烟，保持心情愉悦等。②肺康复组。患者在对照组患者治疗的基础上进行肺康复锻炼。腹式缩唇呼吸：双脚分开与肩同宽，右手置胸部，左手置腹部，用鼻吸气时腹部膨出，屏气2秒，缩唇呼气，腹部下沉，吸气与呼气的比例为1∶2，每次呼吸掌握在15秒钟左右，每次10～20分钟，每天练习1～2次。肺康复操：站立位，双脚分开与肩同宽，双手叉腰，吸气时将腹部隆起，呼气时嘴唇呈口哨状，腹部收缩，缓慢呼气；双脚分开与肩同宽，一手搭同肩，一手平伸，旋转上身时吸气，转回时呼气，对侧相同；双手叉腰，双脚分开与肩同宽，交替单腿抬高，抬腿时吸气，放下腿时呼出；双脚分开与肩同宽，双手搭肩，旋转上身，旋转上身时吸气，转回时呼气；双手叉腰，双脚分开与肩同宽，双腿交替外展，抬腿时吸气，复原时呼气；双脚分开与肩同宽，双手叉腰，深吸气腹部隆起，弯腰缩腹呼气。每个动作重复6次，每天2次。③联合组。在肺康复组基础上，联合扶正固表法治疗(简称联合组)，选用自拟固表方(黄芪15 g，白术15 g，防风9 g，党参10 g，茯苓10 g，生甘草6 g，五味子6 g，陈皮6 g，乌梅6 g，桂枝6 g，白芍9 g，制半夏9 g)，水煎服，每日两次。

三组的治疗疗程均为12个月，若患者出现急性加重，暂停肺康复锻炼及固表方口服，症情好转至稳定期后继续相关治疗。

1.3.3观察指标 ①肺功能评价：FEV1(一秒用力呼气容积)、FEV1%(FEV1占预计值百分比)、FEV1/FVC(一秒用力呼气容积/用力肺活量)；②六分钟步行试验 (6MWT)；③慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT评分)；④急性加重住院次数及平均住院天数。

2 结果

2.1各组患者治疗前后肺功能比较 治疗前各组患者肺功能FEV1(L)、FEV1%、FEV1/FVC(%)比较无差异(P>0.05)，具有可比性。经过一年治疗，对照组与治疗前比较各指标均差异无统计学意义(P>0.05)，肺康复组和联合组FEV1、FEV1%较治疗前均有明显好转(P<0.01)，而两组间比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者治疗前后肺功能指标比较

2.2各组患者治疗前后6MWT、CAT评分比较 治疗前各组患者的6MWT、CAT评分比较无差异(P>0.05)，具有可比性。经过一年治疗，对照组与治疗前比较各指标均无明显变化(P>0.05)，肺康复组和联合组6MWT、CAT评分较治疗前明显好转(P<0.01)，联合组CAT评分改善情况优于同期肺康复组(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者治疗前后6MWT、CAT评分比较

2.3各组患者治疗过程中急性加重情况比较 肺康复组、联合组急性加重次数和平均住院天数均较对照组明显减少(P<0.05)，且联合组优于同期肺康复组。见表3。

表3 各组COPD患者急性加重次数及住院天数比较

2.4安全性评价 经临床观察，所有患者在一年治疗期间均未出现关节损伤、药物过敏、恶心、头晕等不良反应，说明治疗方法相对安全。

3 讨论

慢阻肺属于临床常见病和多发病，其病因复杂，主要与吸烟、粉尘、有毒有害气体，及气候因素等密切相关，患者常合并感染，反复发作，且病情呈现为渐进式发展。现代医学把肺胀分为稳定期和急性加重期，认为患者大部分时间处于稳定期，而急性加重期占比较少，但该病的急性加重期作为突发性事件，是致死的主要原因[4]。目前西医治疗在改善急性加重期具有优势，然而对于时间占比更多的稳定期阶段，在患者的肺功能改善及生活质量的提升上，缺乏有效手段。

故而我们寻求中医治疗，希望在稳定期阶段能选择有效的方法，以期延缓疾病的进展，减少急性加重期的发生，甚至逆转部分肺功能[5-6]。古人对肺胀早有深入认识，临床证治颇有效验。《灵枢·胀论》中首次提出肺胀病名，其言“肺胀者，虚满而喘咳”，点明了肺胀发生的基础就是肺气虚，在隋代巢元方《诸病源候论》中所述：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也。”[7]唐代王熹《外台秘要》中所述：“病源肺虚感微寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏正气不得宣通，但逆上咽喉之间，邪伏则气静，邪动则气奔上。烦闷欲绝，故谓之咳逆上气。”都确定了肺胀的病机主要为肺本虚，复感外邪[8]。《证治汇补》则进一步提出本病是本虚标实，虚实夹杂的理论，在《咳嗽篇》中云：“又有气散而胀者宜补肺，气逆而胀者宜降气，当参虚实而施治。”而临床缓解期则多以肺气虚为主。此外，我国古代最大的方书——《普济方》，在其对于肺系疾病的论述中，也阐明了肺胀的发病多由肺气不足、肺卫失宣、邪聚于肺导致，今人统计后发现，普济方一书中治疗肺胀，止咳平喘药及补气药使用频率最高，也贯彻了运用扶正之法诊治肺胀的观念。现代医家在系统研究肺胀发病过程中，也由肺虚致病建立诸多观点，并行之有效。其中，吴银根教授认为肺气积于胸中而成宗气，在慢阻肺稳定期阶段肺气亏虚首当其冲，扶正为临证之策[9]。王有奎教授认为肺胀的基本病机是元气不足、肺气不利而失宣降[10]。刘小虹教授也遵循“未发扶正，已发攻邪”的原则治疗慢阻肺[11]。

综合古代医家经典，现代科学研究，我们认为：肺气虚是肺胀发生的前提和基础[12-13],慢阻肺的发病多始于外邪客肺，而肺气虚，失其宣肃，正邪相争，肺气上逆则咳；日久子盗母气累及于脾，脾失健运，卫气化生乏源，表虚不固，故扶正固表法符合肺胀稳定期的病机，该治法应处于治疗COPD整个稳定周期的核心地位。故而，本次研究基于扶正固表的理论治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者，结果显示，经1年的治疗周期后发现，扶正固表联合组的急性发作次数及病程明显优于其他组，提高了临床疗效，可见此种治疗方法的重要性。本研究所用固表方为自拟方，是由黄芪、白术、防风、党参、茯苓、生甘草、五味子、陈皮、乌梅、桂枝、白芍、制半夏组成，方中生黄芪、党参益气固表、扶正固本，白术利水健脾，防风走表而散风邪，与黄芪、白术合用益气固表，使汗不外泄，外邪亦难内侵；配以白术、茯苓、生甘草补脾益气；制半夏、陈皮合为二陈燥湿化痰；白芍酸收敛汗，与桂枝合用起到调和营卫的作用；五味子、乌梅敛肺止咳；全方益气固表、健脾化痰、调和营卫，符合了扶正固表的原则。另外，与对照组相比，本研究发现两治疗组能更好地改善慢阻肺患者的肺通气功能及症状，治疗后治疗组六分钟步行距离高于对照组，提示在进行了规范的呼吸操运动康复后，慢阻肺患者的运动耐量和肺功能会有一定的提高。呼吸操是由不同的呼吸方法结合全身肢体活动组成的健身体操，能够改善患者的浅促呼吸，提升呼吸深度，使得呼吸绵长，保证肺部气体的利用度及潮气量，有利于提高血氧含量[14-17]。

本研究初步评价了扶正固表法配合呼吸操锻炼对患者的治疗效果，但存在临床样本量小、随访时间较短等不足，一定程度上影响了研究结果的证据级别，未来可开展多中心、大样本的随机对照试验加以验证，进一步为中西医结合肺康复提供证据支持。