慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者中医证候及实验室指标特征观察∗

李 艳，刘丽丽，杨小军，侯 勇，韩 啥，施 美，刘永华，张国梁

安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

近年来，多数亚洲地区成为乙型肝炎病毒（hepatitis B Virus，HBV）地方性中至高流行区，其中我国一般人群中HBV 表面抗原（HBV surface antigen，HBsAg）阳性发病率为5%～6%，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者约有2000～3000万例［1］。CHB已呈世界性流行，是进展为肝硬化和肝癌等疾病的重要环节，会带来严重的经济负担及影响患者的生存质量［2］。CHB 属中医“胁痛”“黄疸”“肝着”等范畴。王凤云等［3］观察发现CHB 患者中医证型分布以肝郁脾虚型为主，约占35.7%，湿热与气虚为主要兼夹因素。中医药治疗CHB 在改善临床症状、辅助抗病毒、保护肝脏等方面有独特作用［4］。本研究依托CHB 肝郁脾虚证患者诊疗临床科研共享数据平台，通过患者基线资料总结CHB肝郁脾虚证患者临床特征。

1 资料与方法

1.1 资料来源对2018年3月至2019年12月在安徽中医药大学第一附属医院感染科住院的35例CHB 肝郁脾虚证患者病历基线资料、症状、体征、实验室指标等信息进行分类与归纳。

1.2 诊断标准

1.2.1 CHB 诊断标准 参照中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》中乙型肝炎病毒e 抗原（HBV e antigen，HBeAg）阳性CHB临床诊断标准［2］：1）血清HBsAg阳性；2）血清HBeAg阳性；3）或（和）HBV-DNA定量水平较高（大多＞2×104IU/mL）；4）或（和）ALT持续或反复异常。

1.2.2 肝郁脾虚证诊断标准 参照《中药新药临

床研究指导原则》［5］及中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017 年版）》［6］标准：胁肋胀痛，情志抑郁，烦躁易怒，倦怠乏力，纳呆食少，脘痞腹胀，胸闷太息，恶心嗳气，便溏或时溏时干，舌质淡，苔白，脉弦或弦细等。

1.3 纳入标准1）符合CHB 肝郁脾虚证诊断标准；2）年龄、性别不限；3）住院病历中患者临床表现、实验室指标等信息完整；4）患者依从性良好。

1.4 排除标准1）合并肝硬化、肝癌、急性乙型肝炎等肝脏疾病者；2）合并其他类型肝炎者；3）伴有心、脑、肾等严重原发性疾病者；4）有生育计划、妊娠、哺乳期妇女。

1.5 观察指标

1.5.1 临床资料 患者年龄、性别、病程、主诉、现病史、体质量（Weight）等。

1.5.2 肝功能 丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天 门 冬 氨 基转 移 酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰转肽酶GGT（glutamyl transpeptidase，GGT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLO）、白蛋白/球蛋白（A/G）等。

1.5.3 病毒学指标 HBsAg、HBeAg、乙型肝炎病毒e抗体（HBV e antibody，HBeAb）、乙型肝炎病毒核心抗体（HBV core antibody，HBcAb）、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV deoxyribonucleic acid，HBV-DNA）。

1.5.4 其他指标 甘油三酯（triglycerides，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、白细胞（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelets，PLT）。

1.6 研究方法

1.6.1 建立数据库 将肝郁脾虚证CHB 患者年龄、性别、病程、主诉、现病史、中西医诊断、证型、实验室检查等信息录入安徽中医药大学第一附属医院的临床科研共享系统建立数据库。逐一核查，确保采集信息的完整性及准确性。以CHB 诊断标准中HBV-DNA定量水平较高（大多＞2×104IU/mL）为线，将患者分为HBV-DNA 定量高水平复制组及低水平复制组（HBV-DNA检测下限＜500 IU/mL）。

1.6.2 数据规范化 依据《中药新药临床研究指导原则》［5］规范临床症状、体征、证候等名称，如情志不畅统一为情志抑郁，大便不成形统一为便溏等。

1.6.3 数据处理与挖掘 对录入患者的病历资料转化为结构规范化数据。人口统计学指标、实验室指标等数据采用SPSS 23.0 软件统计分析，计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验，组间联接法进行聚类分析，相关性分析采用关联网络分析法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料35例患者中异常资料包括HBsAg、HBeAg、ALT、AST、GGT、DBIL等，见表1。

表1 CHB肝郁脾虚证患者临床资料

2.2 临床症状、体征35 例患者中首诊典型临床症状、体征、舌脉合计28 个，构成比＞10%的前11种临床症状、体征、舌脉见表2。

表2 CHB肝郁脾虚证患者临床常见主要症状、体征

2.3 临床资料聚类对临床资料进行聚类分析，当横坐标相对距离为15 时，得到HBeAg-HBeAb-HBsAg、ALT-AST-ALT/AST-HBV-DNA-AFP、ALP-GGTFPG、TBIL-IBIL-DBIL等7个指标聚类，结果见图1。

图1 CHB肝郁脾虚证患者临床资料聚类分析结果

2.4 代表性症状、体征聚类对前11 种代表性临床症状、体征、舌脉进行聚类分析，当横坐标相对距离为15 时，得到舌淡-苔白腻-脉弦、纳差-失眠-舌红、右胁不适-乏力等4个指标聚类，见图2。

图2 代表性临床症状、体征、舌脉聚类分析结果

2.5 临床资料聚类分析35 例患者中HBV DNA存在高水平复制组17例，低水平复制组18例。两组患者HBeAg、HBeAb、ALT、ALT/AST、AFP、GGT、TP等比较差异有统计学意义，见表3。

表3 两组临床资料聚类分析

续表3

2.6 临床资料的关联网络分析应用关联网络分析高水平复制组与低水平复制组临床资料之间的相关性发现，4 组具有统计学差异的关联模块中单向相关为A/G-GLO-TP、HBsAg-HBeAg-HBeAb，双向相关为TBIL-IBIL-DBIL、ALT-AST-ALT/ASTAFP-GGT。见图3。

图3 临床资料关联网络分析结果

3 讨论

虽然中医的辨证论治缺乏客观化标准，但近年针对CHB 中医证型客观化研究多有报道，尤其是探索CHB 中医证型与客观检测指标间的关系，已取得一定进展，在一定程度上满足中医药现代化的部分要求［7］。在《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年版）》［6］中，有关CHB的常见证型有5种，分别为湿热内结证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。CHB 病因病机复杂，病程缠绵难愈，虚实夹杂，而肝郁脾虚是CHB 的一个重要证型。王伟芹等［8］纳入100 例CHB 住院患者，辨证属肝郁脾虚证者40例，占比最多。

CHB 的病位主要在肝，常涉及脾、肾及胆、胃等［9］。CHB 的病因多由情志不遂、饮食所伤、感受外邪等引起，多种因素兼夹，导致肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅而表现为胁肋胀痛、隐痛，烦躁易怒等，日久延及脾胃，影响脾胃运化及气机升降，出现倦怠乏力，纳呆食少，便溏等，以致肝郁脾虚之证；或脾为先天之本，肝木有赖于脾土的滋养，若脾虚不能健运，则肝气因之受郁，故CHB 的病机归于肝失疏泄，脾虚失运。本研究发现脉弦、乏力、苔薄白、苔白腻等为本病的主要临床症状、体征与舌脉，这正是肝郁脾虚证的典型表现。其中脉弦占比超过60%，进一步说明本病病位主要在肝，疏泄失常进一步传脾导致肝郁脾虚证，即见肝之病，知肝传脾。通过聚类分析发现的4 个聚类指标中舌淡-苔白腻-脉弦、右胁不适-乏力为肝郁脾虚的代表性表现。与凌琪华［10］及王凤云［11］等观察到CHB 肝郁脾虚证患者主要有胁肋胀痛、烦躁易怒、倦怠乏力、脘闷腹胀、便溏、舌暗等基本一致。赵亮等［12］对767 例慢性乙型肝炎患者的研究发现，若患者出现“偶有轻微胁痛”“正常活动后有乏力”等症状之一，或出现“弦脉、鼻头色微黄明润和肢体不适”等关联症状者，可建议患者及早进行肝功能、病毒学等指标检测，可为提高诊疗提供依据。同时，本观察发现患者自述胁肋疼痛仅占8.6%，更多表现为右胁不适感，不可名状，而胀、疼痛等表现不典型。吴礼锋等［13］观察235 例CHB 患者，其中男122 例，女113 例，平均年龄（47.5±15.7）岁。本观察中男性25 例占71.43%，女性10例占28.57%，男性多于女性，与刘二丽等［14］观察的451 例CHB 患者中男性占73.2%，女性占26.8%的结果基本一致。男性多于女性可能与男性有吸烟、饮酒、饥饱失常、情志不调、熬夜等不良生活方式有关。本观察中患者平均年龄为（48.17±11.27）岁，与吴礼锋等［13］研究中描述的患者年龄基本一致。本观察中≤30岁患者2例占5.71%，31～60 岁 患 者28 例占80.00%，＞60 岁 患者5 例占14.29%，说明CHB 患者以中年人群为主。凌琪华等［10］观察1348 例CHB 患者平均病程为（7.86±6.72）年，本研究中患者病程不足14 年，其原因可能是凌琪华等纳入了CHB的5种证型，贯穿疾病的早、中、晚阶段。而本观察纳入的肝郁脾虚证患者可能处于疾病中期。王伟芹等［8］发现肝郁脾虚证患者ALT 为（237.83±128.55）U/L，高于肝肾阴虚及瘀血阻络证者，但与肝胆湿热证比较差异无统计学意义。王凤云等［11］在126 例CHB 患者中发现ALT、AST 和TBIL 水平在湿热中阻证患者中最高，其次依次为瘀血阻络证、肝郁脾虚证和肝肾阴虚证。刘二丽等［14］和雷长国等［15］的研究均观察到湿热中阻证患者的ALT、AST 和TBIL水平高于肝郁脾虚证。这可能从另一角度表明肝郁脾虚证患者的病情可能多为轻、中度。本观察中ALT 为（156.74±277.98）U/L，约为正常参考值上限的4倍，AST 为（74.17±111.50）U/L，约为正常参考值上限的2 倍，ALT/AST 为1.56±0.98，大于参考正常值1，说明肝脏出现了病变。ALT 主要分布在肝脏，AST 在肝脏也有较多分布，均为肝细胞内的主要功能酶。在肝细胞中度损伤时细胞通透性增加，ALT漏出率大于AST，ALT/AST大于1，进一步说明病情处于中期阶段。随着疾病的进展，肝细胞严重损伤时，常会导致线粒体被破坏，引起线粒体内AST 释放，血清中AST 增加，ALT/AST 小于1［16］。肝细胞功能受损可影响胆红素的正常代谢过程，导致TBIL、DBIL、IBIL 等指标升高。郭慧娟等［17］观察显示CHB患者常见证型中TBIL、DBIL、IBIL比较差异无统计学意义。本观察中虽未发现肝郁脾虚证患者TBIL 水平超过正常参考范围上限，但DBIL 为（6.42±2.54）μmol/L，异常升高。CHB 患者肝脏排泄DBIL能力降低，可造成DBIL反流入血液，导致血中DBIL 水平增加，这可能是肝郁脾虚证中肝郁导致疏泄异常，进而影响CHB 患者肝脏正常排泄。本观察显示TBIL-IBIL-DBIL为1组聚类指标，由于肝细胞受损，影响胆汁酸代谢，导致DBIL 升高，更多体现在肝炎、肝硬化、肝癌等疾病，也用于黄疸的鉴别诊断。同时，关联网络分析显示TBIL-IBIL-DBIL 为双向相关，由于这3 个指标均源于衰老死亡的红细胞，所以其中某一个指标的异常会导致胆红素代谢异常，进而导致其他2个指标表现异常。

虽然ALP 可作为肝胆疾病诊断的一个重要指标，但本观察未发现ALP 的异常升高，这可能是ALP 异常升高更多反映在急性肝炎时。GGT 在肝脏中主要分布在肝细胞毛细胆管处，血清中GGT主要来自于肝胆系统。本研究中GGT 为（70.46±96.66）U/L，高于正常范围上限的45 U/L。GGT 的持续升高可能提示体内HBV 在复制，或疾病进一步恶化。由于GGT 对诊断肝癌的灵敏度及特异度高，甚至提示有可能发展到肝癌阶段。郭慧娟等［17］观察到湿热中阻证患者GGT 超过正常值，而肝郁脾虚证患者GGT 在正常范围内。本观察显示ALP-GGT-FPG 为1 组聚类指标，体现有肝细胞受损，影响肝脏在代谢疾病中的调节作用，尤其影响糖代谢。因为肝脏是调节糖原合成和糖异生的场所，对血糖的调节起重要作用［18］。肝脏参与蛋白质物质代谢，本研究中高水平复制组与低水平复制组的TP比较差异有统计学意义，TP的减少主要因为慢性肝炎导致蛋白质在肝脏的合成障碍所致，加上本病为慢性消耗性疾病，进一步导致消耗过多。

本研究中PLT为（166.80±55.27）×109/L，在正常范围，但曹承楼等［19］的研究显示患者的中医证型与血小板计数有一定相关性，且肝郁脾虚证患者血小板计数高于湿热中阻证及肝肾阴虚证，这可能是本证型患者实验室指标分布特征之一。

当人群感染了HBV 可在血液中较早检测到HBsAg，用于早期诊断HBV 感染［20］。正常人群中HBsAg 均为阴性。本研究结果中患者HBsAg 为（6054.79±12401.31）IU/mL，HBsAg与HBV同时存在，说明纳入的患者有一定传染性。HBeAg与HBV有伴随关系，本观察显示HBeAg为（181.70±442.38）S/CO，说明HBV在复制阶段，有高度传染性，提示患者肝细胞存在进行性损伤。LI XK 等［21］采用调肝益脾中药复方联合恩替卡韦治疗可以促使HBeAg 清除，减轻肝功能损害。HBV-DNA是HBV复制的直接证据，本研究中HBV-DNA高水平复制组患者17例，高水平复制组中HBeAg为（359.15±590.23）S/CO，约是低水平复制组的25 倍，提示患者的病情处于活动期，有高度传染性。张燕等［22］发现HBV-DNA与肝纤维化指标中的层黏连蛋白有密切相关性，若综合考虑PLT、肝功能、血清透明质酸、层黏连蛋白将对早期发现肝纤维化提供依据。高水平复制组患者HBeAb 为（14.12±22.71）S/CO，ALT 为（300.06±348.71）U/L，AST为（127.88±142.89）U/L，ALT/AST 为（2.27±0.89）U/L，分别约是低水平复制组的25、14、5及2.5倍，进一步说明高水平复制组较低水平复制组病情危急，肝功能损伤严重。本观察中显示HBeAg-HBeAb-HBsAg 为1 组聚类指标，显示有HBV 感染及复制、传染性等临床意义。同时，关联网络分析显示HBsAg-HBeAg-HBeAb 为1组单向相关，HBeAg 居于核心，更为重要。另外，AFP 为（9.47±8.43）U/L，约是低水平复制组的2.5 倍，提示高水平复制组后期发生肝癌的风险较低水平复制组高。AFP 与GGT 联合检测会进一步提升肝癌的诊断正确率。本观察显示ALTAST-ALT/AST-HBV-DNA-AFP 为1 组聚类指标，体现有肝损伤及复制、癌变风险等临床意义。同时，关联网络分析显示ALT-AST-ALT/AST-AFP-GGT 为1组双向相关，ALT 居于核心，更为重要，这种关联体现指标中任何1 项异常，都有可能伴有其他指标的异常，提示临床中除关注异常指标外，也要关注与其相关的未异常指标，早期关注，早期干预，避免进展为异常。

综上所述，本研究基于中医病证结合诊疗模式，初步了解CHB 肝郁脾虚证患者的基本中医证候及常见实验室指标的临床特征，为CHB 肝郁脾虚证的客观化提供一定参考价值。今后，将通过样本量、肝脏B 超及病理进行深入验证及比较研究，以期提供更高级别的临床证据指导诊疗［23］。