基于离散选择实验探究护理人员工作偏好的范围综述

李慧琴 罗珊霞 黄霞

(1.四川大学华西医院心理卫生中心，四川 成都 610041;2.四川大学华西护理学院,四川 成都 610041)

全民健康是全面小康的重要体现，护士作为健康管理者，在实现全民健康中起着重要作用。然而，目前国内外都存在着护理人员短缺的现象，这影响了卫生系统有效性的实现，并且成为了实现全民健康的障碍之一[1-3]。对此，虽然很多国家采取了经济或非经济激励措施，但其效果尚未得到充足证明[4]。了解护理人员(包括护生和护士)的工作意愿和偏好，有利于制定行之有效的人才政策，去吸引和留用护理人员。工作意愿和偏好是内心活动，通常难以对其程度进行量化。此外，护理人员的工作偏好受到各种因素的影响，而一般的问卷无法体现其对多种因素的权衡。因此，很难用一般的问卷调查来直接测量工作偏好[31]。离散选择实验(discrete choice experiment，DCE)是一种偏好诱导技术，能了解个体偏好并将其进行量化[5]。目前，国内外已有诸多研究用DCE去探究护理人员的择业偏好。本文从DCE的理论基础、研究步骤、主要研究结果方面对当前基于DCE研究护理人员工作偏好的研究进行范围综述，为国内学者进行DCE研究以及卫生决策部门制定更有效和更具针对性的人才干预措施提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1确定研究问题 如何基于离散选择实验探究护理人员的工作偏好。

1.2确定相关研究 在万方、中国知网、PubMed，Embase，web of science等电子数据中进行文献检索，再对检索所得的文献进行筛选。为了获取更多的文献，还采用滚雪球的方式纳入符合标准的文献。

1.3文献筛选

1.3.1纳入标准：(1)研究对象包括护理人员(护士、护生和助产士)。(2)研究方法为离散选择实验。(3)可获取全文。

1.3.2排除标准：(1)关注于方法学。(2)无研究结果。

1.4文献筛选与资料处理 检索所获得的文献由两名研究者根据纳入排除标准进行筛选，对文献的标题和摘要初步阅读，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读。对有异议的文献进行讨论，以确定最终纳入情况。创建表格以对文献相关信息进行提取，包括篇名、开展国家、研究人群、资料收集方式、统计分析和主要研究结果。

2 结果

总共获得符合纳入排除标准的文献23篇，笔者从DCE的理论基础、研究步骤、主要研究结果3个方面对所得文献进行综述。

2.1DCE的理论基础 DCE是一种基于属性的效益衡量方法，以效用理论以及需求理论为理论基础。它假设可以通过显著或关键的属性(特征)描述事物，个体对事物的评估取决于这些属性水平的特定组合[6-7]，并且人们会选择能给自己带来最大效用的事物。在探究护理人员工作偏好的DCE中，提供给护理人员具有不同特征的2个工作让其进行选择。根据选择结果，得出他们的工作偏好。护理人员对2个工作进行选择时，在效用理论和需求理论的基础上，根据以下方程，可以在特定的回归模型中获得系数，而该系数是边际效用随特定属性水平的变化而变化的体现。

Uik=β0+β1Z1k+β2Z2k+…+βnZnk+εik

Prob [Yk=1|Xi]=Prob [Uik>Uij]

2.2DCE研究的步骤 DCE研究的主要步骤依次为：确定属性和水平，生成选择集，资料收集，数据分析。

2.2.1确定属性和水平 确定属性的常用方法有文献回顾和定性研究。在文献回顾时，为了获得更多的信息，除了已发表的文献外，通常还会对未发表的文献、政府报告以及政策文件进行回顾。定性研究常在文献回顾的基础上进行，主要包括对护理人员的访谈和小组讨论，以及对决策者和专家的咨询。如Luis H的研究中[14]，研究者审查了各国吸引和留用工作人员的文献，并且对研究对象和决策者进行了访谈，最终将8个属性纳入研究。收入是最主要的工作特征，所有探究护理人员工作偏好的研究都纳入了该属性[8-29]。此外，工作地点、工作量、职业的发展，以及领导风格等[8-29]也常被纳入研究中。国内外的护理人员对工作特征的关注点有所不同。国外研究中，卫生设施、设施类型及设备、护士的自主权和护理在管理中的话语权等属性被纳入相关研究中[8-10,11,13-14]。编制[15-16,19]和子女就读条件[15,19]是国内DCE研究的特有属性。可能是受国内医疗环境的影响，国内的护理人员很重视在工作中得到认可和尊重，许多研究纳入了居民认可和尊重程度这一属性[16,18]。本综述纳入的所有DCE研究的属性个数均为5～8个。每个属性的水平个数通常是在2～4个。水平除了反映研究对象当前的工作状态外，还需在此基础上进行一定浮动，以反映目标人群对工作状态的期望程度[33]。

2.2.2生成选择集 常用NGENE,SAS,Sawtooth等软件将确定好的属性和水平随机组合成各有特征的工作选择集。选择集的数量与属性及其水平的个数密切相关。若有a个工作属性，各属性有b个水平，则可能有ba个选择集。完全析因设计(full factorial design)会生成大量工作组合。在现实中不可能让被调查者在所有组合中进行选择，所以本综述纳入的研究都用了部分析因设计 (fractional factorial design)，从中选出数十个工作组合(常选16个[8,11,14,16,19])，这些组合需要满足正交性(即属性相互独立)、平衡性(即每个属性的各水平出现的次数相同)，及最小重叠(即同一个选择集中同一属性具有不同水平)。为进一步减少被调查者的认知负担，工作组合常被随机分配到多个版本的调查表中[9,12～13,15～16,19,22]，每个调查表常包含6～12个工作组合[9,13,15～16,19,22]。另外，有的研究中还会为每对假设的工作组合添加一个补充性的问题(即退出项)，来探究护理人员是否愿意留在当前工作[9]或是否会接受自己倾向的工作[11]。为确保研究质量，许多研究还会添加一个选择集来探究被调查者选择的合理性，该选择集包含的2个工作存在明显优劣之分。此外，为了探究被调查者对DCE工作组合的理解程度，并测试他们对由工作组合组成的DCE问卷的认知负担，在正式调查开始前，通常会对15～30个研究对象进行预调查和认知访谈，并根据结果对问卷的语句等进行一定调整，以提高问卷的被理解性，进而确保研究结果的可靠性。

2.2.3资料收集 资料收集前，要先确定样本含量。对于样本量的多少目前还没有一个确切的规定，但是依据研究内容和目的的不同，通常有50～150个样本就能满足数据分析的要求[30]。本综述纳入的文献中，有的研究[9,13,27]的样本量在1 000左右，但多数研究的样本量在200～400[8,10,12,14,16,21～22]。研究对象对DCE问卷的回答可能受到各种因素的影响，为了保证研究质量，在研究中所收集的资料应该反映研究对象最真实意愿。资料收集的方式很多，常有邮寄问卷、当面填写或者用网络平台来进行，如电子邮件。不论问卷的填写方式如何，都应有相应的方法向护理人员说明或解释问卷内容，并控制好质量，确保资料的真实可靠。

2.2.4统计分析 DCE常用的分析软件有Stata、SPSS、SAS和Nlogit等。纳入本综述各研究所用离散选择模型也有所不同。一些研究[9，15]用到了多项Logit模型，该模型是最简单的离散选择模型，充当着离散选择模型体系的基础。它设定随机效用服从独立的极值分布，即解释变量可因个体而改变，研究方案不会引起其改变。许多研究[8，17，19，21]用了条件Logit模型。值得注意的是，Greene等[32]认为，条件Logit模型与多项Logit模型没有实际区别。此外，一些学者[10,13,18，22]还用了混合 Logit模型来分析护理人员的工作偏好。该模型能考虑护理人员的个体差异并能处理随机偏好误差，一定程度上弥补了多项Logit模型的局限。Mangham等[12]的研究用到了Probit 模型去分析护理人员偏好，该模型能处理随机偏好变化，可以在跨期间重复选择的面板数据中应用，并且允许任何的替代形式，但它要求模型中的各随机效用服从正太分布。支付意愿是边际替代率的体现。在本综述中，许多研究[8-10]计算了护理人员对属性和水平的支付意愿，以探究其对属性的看重程度。在探究护理人员偏好的DCE中，研究者还可以进行模拟，以了解在其他工作属性及其水平不变的情况下，某个工作属性和水平的变化对护理人员最终的就业偏好有何影响，例如，有研究[28]想了解月收入从2 000之增加到8 000之对护士招聘和留用的概率增加的影响，则表示为：

P(月收入8 000)-P(月收入2 000)=eβ×8000/(eβ×2000+eβ×8000)-eβ×2000/(eβ×2000+eβ×8000)。

各文献的详细信息，见图1。

图1 各文献的详细信息

2.3主要研究结果

2.3.1经济因素对护理人员择业的影响至关重要 研究表明[10～11，14，15,17-19,21～22]，在经济因素中，收入对护理人员工作选择的影响最大。在吴笛[15]和张欢[19]的研究中，护理人员最偏好的3个工作属性依次为月收入、子女就读条件和人员编制。提高工资能极大促使护理人员接受农村工作。秘鲁的一项研究[14]表明，增加75%的工资和专业奖学金，会使护理人员从事农村工作的比例从36.4%提高到60%。印度的一项研究[11]中，当工资提升2.5倍时，61%的护生和52%护士愿意接受农村的工作。奖金和福利也对护理人员的工作选择有着较大影响。Paul等[10]的研究表明，奖金占基本工资的75%是影响最大的属性。宋奎勐的研究[17-18]发现，护理人员对福利状况有着较强的正向偏好。

2.3.2非经济因素对护理人员工作偏好的影响是不可忽视的 在吴笛[15]和张欢[19]等人的研究中，子女就读条件和人员编制分别是护理人员第2个和第3个最偏好的工作属性。并且，张欢的研究还表明，当“月收入4 000元”分别与“提供编制”和“改善子女教育条件”进行组合时，预计能保留98%以上的基层护理人员。刘童童[22]的研究发现，非经济因素中工作强度和工作环境对护生有着较强影响。宋奎勐等[17-18]研究表明，除福利外，基层护理人员对职业发展机会和工作条件有较强的正向偏好。较多的研究[8,9,12-13,23,29]表明，非经济因素的影响大于收入的影响，如缩短职称提升所需要的年限，提供住房[12]，有良好的机构管理和完善的设备配备[29]，以及提供额外的培训机会[8]。

3 讨论

护理人员的吸引和留用是国内和许多海外国家都面临的重大问题。本文是创造性的将利用DCE探究护理人员就业偏好的研究进行综述，介绍了DCE的理论基础，对研究步骤和主要研究结果进行回顾，为DCE的开展提供借鉴和为相关政策的制定提供参考。

3.1把控好DCE研究的各个步骤，具体问题具体分析 DCE的研究步骤主要包括属性和水平的确定，选择集的生成，数据收集及数据分析。应该把控研究中的各个步骤，保证研究质量。纳入本研究的文献中，对于属性水平的确定而言，各文献属性和水平的确定方式略有区别，且属性数量各不相同。在生成选择集时，研究者应该根据研究目的和客观条件，选择适宜的软件来生成选择集。此外，数据收集及数据分析，各研究也不尽相同。在开展DCE时，应当具体问题具体分析，因地制宜地开展研究。

3.2发达地区可以进行经济激励措施，制定对护理人员更具吸引力的人才策略 经济因素对护理人员工作的选择有着举足轻重的作用。 收入、奖金和福利受到护理人员的高度关注。对于经济发达地区而言，在制定护理人员吸引和留用政策时，将工资提升到护士或护生期待的数目无疑是一项有效措施；同时，提高福利待遇，如提供节日津贴或礼品，提高夜班补贴等也会对护理人员的吸引和留用产生积极影响。

3.3将非经济特征相结合，以提高护理人员的留用率 子女教育、编制、工作环境、晋升机会、领导风格等非经济因素对护理人员的择业也产生了重要影响。对于经济欠发达地区而言，提高收入来吸引和留用护理人员会给财政造成较大负担。因此，制定护理人才吸引和留用政策时要做到因地制宜和具体问题具体分析。就农村地区或经济欠发达地区而言，可以从非经济措施为主，将协助子女入学，提供编制，缩短晋升年限，扩大培训机会以及培养良好的科室氛围等联合。除此之外，还可以适当提升福利待遇或工资等，以最大限度吸引和留用护理人员。

3.4建议 DCE可以了解研究对象对于某事物的偏好、探索研究中某属性或水平的变化对结果的影响，以及计算某属性水平的货币价值，被越来越多的人应用于研究当中。本综述纳入的研究中，研究对象都是在职护士或护生，而那些离职护士或转行护士的工作偏好也十分重要。未来可以多开展一些DCE去了解离职护士的工作偏好，探究其离职原因，以补充不同视角下护理人员的工作偏好，这有利于相关部门制定更合理政策去留用人才。