助产学生模拟学习体验质性研究的Meta整合

陆娴 俞茹云 林莉莉 周肖英 杨成芬

(1.无锡卫生高等职业技术学校，江苏 无锡 214028；2.南京医科大学附属无锡人民医院，江苏 无锡 214023)

模拟教学(Simulation-based learning,SBL)在全球医学教育中的使用已有50多年的历史，随着技术的发展与教育的革新，在过去的15年中，模拟教学取得了显著的进步[1]。美国国家护理联盟(National League for Nursing,NLN)发布的NLN/Jeffries仿真框架[2]及国际护理临床模拟教学协会(International Association of Clinical Simulation and Learning，INACSL)修订的《模拟教学最佳实践标准》[3]，推动了模拟教学进入成熟阶段。模拟教学是以学习者为中心综合、互动的体验式学习过程。模拟学习体验(Simulation-Based Learning Experiences)被定义为代表教育、实践和研究中的实际或潜在情境的一系列广泛的结构化活动，这些活动为参与者提供在模拟环境中分析和应对现实情境的机会，从而能够使参与者发展或增强相关知识、技能和/或态度[4-5]。模拟学习体验能反映模拟教学的适宜性、有效性及可持续性，学生在模拟教学中的经历，也会内化为其能力、态度及价值观。助产教育为培养提供高标准、安全、循证的助产服务的合格助产士，正面临将模拟标准真正融入模拟教学的挑战[6]。本研究旨在通过Meta整合对相关质性研究进行分析，了解助产学生的模拟学习体验，为助产模拟课程的开发与改进提供依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索数据库Cochrane Library、Joanna Briggs Institute、PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、ProQuest、CINAHL、中国知网、万方、维普文献数据库，搜集关于助产学生模拟学习体验的质性研究。基于近15年来模拟技术的发展与教学革新，本研究将文献检索范围定为2005年1月1日—2020年10月30日以中、英文发表的相关文献。为防止遗漏，研究者以“滚雪球”法追溯纳入研究的参考文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式，英文检索词：simulation / patient simulation / computer simulation / mannequin; midwifery / maternal-child / perinatal; education / training / teaching / student; feelings / experiences / perceptions / needs; qualitative / phenomenology / ethnography / grounded theory / focus group / interview / observational method / action research / thematic analysis。中文检索词：模拟、仿真、模拟病人、标准化病人、计算机模拟、模型；助产、母婴、围产期；教育、培训、教学、学生；感受、体会、体验、观点、需求、期望；质性、定性、现象学、人种志、扎根理论、焦点小组、访谈、观察法、行动研究、主题分析。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：采用SPIDER[7]模型，制订文献的纳入和排除标准。(1)研究对象S(Sample)：助产专业在校学生。(2)感兴趣的研究内容PI(Phenomenon of Interest)：助产学生的模拟学习体验，参照INACSL对模拟学习体验的定义[4]，共包括3层维度：即参与模拟教学的经历；直观反应、感知、情绪体验；对模拟教学的态度、观点及需求。(3)研究设计方法D(Design)：以现象学、扎根理论、人种学等理论为研究方法的各类质性研究文献。(4)评价内容E(Evaluation)：感知、反应和自我意识等。(5)研究类型R(Research Type)：质性研究及报告质性研究结果的混合研究。排除标准：(1)无全文。(2)综述、无法提取质性研究结果的混合研究。(3)非中文或英文发表的文献。(4)文献质量评价等级为C。

1.3文献筛选、资料提取和质量评价 经2名研究员独立检索，采用Note First 5.0文献管理软件进行查重和筛选，确定最终纳入文献，遇到分歧时经双方协商或交由第三方仲裁。使用JBI-QARI的标准化数据提取工具[8]对纳入文献进行资料提取和质量评价。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索获得文献277篇，经过文献追溯、查重和2轮筛查，来自7个国家的14项独立研究，共18篇文献被纳入最终评审。其中，一项英国的研究报告了3部分的研究结果[9-11]，来自澳大利亚的一项研究含2篇相关文献[12-13]，有关“妇女保健跨专业模拟学习”的选题先后澳大利亚[14]和印度[15]开展研究。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入文献的基本特征及质量评价 见图2和见图3二维码。

图2 纳入文献的基本特征二维码

图3 纳入文献质量评价二维码

2.3Meta整合结果 采用JBI循证卫生保健中心的汇集性Meta整合方法整合文献结果[28]，得出42个清晰明确的结果，形成7个主要类别。类别1：助产士职业身份的体验；类别2：助产士职业能力的构建；类别3：助产士职业内涵的认知；类别4：压力与无助；类别5：应对；类别6：障碍因素；类别7：促进因素。综合为3个整合结果：整合结果1：“成为”助产士；整合结果2：压力与应对；整合结果3：影响模拟学习体验的因素。

2.3.1整合结果1：“成为”助产士 通过模拟教学，助产学生体验了助产士的职业身份，经历助产职业能力的建构，认识到助产士的职业内涵，逐步成长为一名准助产士。见图4。

图4 整合结果1：“成为”助产士

类别1：助产士职业身份的体验 模拟教学所带来的真实感，让学生沉浸其中(“这里几乎和产房一模一样，你可以与SimMom(高仿真模拟孕产妇)交谈并测量生命体征，并且不知道将会发生什么，这增加了真实感[20]”)，像助产士一样思考(“它使我在进入临床前，学会思考在这种情境下如何评估(产妇)[24]”)，并进行临床决策(“我们必须快速思考，根据情况思考下一步该怎么做[20]”)，促进学生对助产士职业身份的认知(“它让你感到更正式、更专业，是团队的一部分[9]”)。在此基础上，学生渴望能够尽快发挥自己的价值(“我希望能在自己的位置上，更充分、更早地做出贡献，而不是只能站在边上看[19]”)。

类别2：助产士职业能力的建构 相较于复杂的临床环境，学生从安全、可控的模拟环境中获得了充分的练习机会(“实习期间遇到产后出血，助产士会让学生待在一边，她们来处理。在模拟中心，你有机会做你该做的一切[22]”)，进行理论与实践的整合(“你很难通过书本学会怎么处理肩难产，但模拟可以[22]”)。得益于此，学生积累了实践经验(“当它确实发生(产科危急症)，我将有一个应对之法[18]”)，提升了职业能力(“在模拟实训室里，询问问题、搞砸几次，在离开实训室的时候，我们已经把产后评估弄明白了[24]”)，评估与反思自身的能力水平(“帮助我们了解自己的水平，所要努力的方向，以及我们需要做什么或者学什么，从而在临床上做到最好[14]”)。职业能力的发展，增强了学生以助产士身份进行实践的信心(“在离开实训室的时候，我已经把产后评估弄明白了，我更有信心进入临床了[19]”)。

类别3：助产士职业内涵的感知 模拟教学加深了学生对助产士“以女性为中心”建立支持性合作关系的理解(“与扮演产妇的标准化病人交流，让我了解助产士与妇女交流的特殊性和包容性，学会真正地倾听[12]”)；激发同理心，建立共情(“我扮演的是家庭成员，我确实能感受到家庭成员的无助和焦虑，这种感受对于我真正成为助产士是有帮助的[12]”)。在跨专业合作模拟的过程中，助产学生意识到与其他专业不同的专业立场与权限(“我觉得他们(医学生)很少以妇女为中心[25]”“如果是关于正常怀孕和分娩，这是我们的职责。我们接受了很多教育，他们接受了另一种教育[14]”)，同时也存在不可避免的专业间权利斗争(“医生和助产士之间的等级似乎存在，但需要解构，我们都有各自重要的角色[25]”“我们懂的比他们(医学生)多，这是权利的互换[14]”)，但也加深了对专业间不同角色的理解(“我们有机会分享彼此的想法和观点，而没有比较和偏见[15]”)，以及对合作关系的尊重(“现在练习协作是有用的，我们将来在工作中必须一起合作[15]”)，最终确立一致的职业目标(“今天的互动和交流表明，我们有一个共同的目标：为女性、她的孩子和家庭提供最好的照护[25]”)。

2.3.2整合结果2：压力与应对 模拟教学的价值毋庸置疑，但焦虑、紧张、挫败以及困惑，仍贯穿了学生的整个模拟过程，部分学生尝试自我调整、积极应对，也有部分学生消极对待、自我怀疑。见图5。

图5 整合结果2：压力与应对

类别4：压力与无助 当学生初次进入模拟阶段，因对环境、设备及过程的未知缺乏对自身角色及工作的了解，感到焦虑、紧张(“我很焦虑……模拟前的那个周末，我想到模拟就睡不着……来这里之前我肚子疼，感觉很糟糕[12]”)。在模拟过程中，学生感到被观察、被评价的压力(“导师坐在一间小屋里看着，还要打分，这让我压力很大[22]”)。当学生扮演超出自身知识、技能水平的角色时，则会因无法胜任而产生压力(“我不认为这是有益的，这是一个承担巨大压力的角色，即使这只是感觉到的压力[18]”)。模拟教学带来的紧迫感，以及可能突然发生的状况，让学生不知所措(“我有点混乱，真的很吓人，实际上我不会是那里唯一的助产士[26]”)；甚至感到恐慌与绝望(“这真是一段折磨人的经历[18]”“哦，不！我绝望了！我不能停止哭泣[12]”)；部分学生还会出现不恰当的反应，如“发抖”“咯咯笑”“表情尴尬”[13,18,22]。若同伴之间的互动与支持不足，则会感到无助(“我到了一个我不知道的阶段，我希望团队能够接任，我不知道接下来要做什么，希望有人能来救我[17]”“在临床上，会有助产士来指导我，但在模拟中，你和同伴一起，也许他也不会[22]”)。

类别5：应对 学生认可模拟教学的价值，能够以积极的态度直面压力(“我宁愿在这里挣扎，而不是在真正的产房里[18]”“我非常焦虑，我想知道会面对什么，我是否能够处理……对我来说，适当的压力和焦虑会刺激我的学习，让我集中注意力[22]”“在某种程度上，这种体验有助于你跳出思维定势[12]”)。为保证模拟的顺利进行，学生也积极寻求解决之道，以便更好地应对(“如果我们更好地理解这个角色，就可以更好地发挥作用，更好地行动[18]”“如果在日常训练中更常规地开展，就不会那么紧张了[22]”)。若应对不良，则会使学生产生逃避心理，不愿在团队中承担积极角色(“我只想扮演家属或者旁白，只要不是助产士就行[14]”)；或在压力下做出错误的决策和行为，最终因模拟失败而陷入深深的自我怀疑之中(“从技术上讲……我没有尽力让她的‘孩子’活下来[12]”“我不是一个好的助产士，我做不到[22]”)。

2.3.3整合结果3：影响模拟学习体验的因素 结合助产学生对模拟学习的体验与反思，确定影响模拟学习体验的障碍因素与促进因素。关键要素与内在需求，见图6。

图6 整合结果3：关键要素与内在需求

类别6：障碍因素 学生参与模拟教学的态度受到模拟保真度的影响(“这不是真的，所以你不会像现实中那么严肃[12]”)。即使是高技术保真度的模拟设备，也有一定的局限性(“某些方面是不现实的，而且生理上也不准确，例如胎头在(宫颈)完全扩张之前就下降了，现实中没那么快，但模拟把这些都加速了[16]”)，一旦模拟设备出现故障或老化，则会导致模拟过程失真(“我们做产后出血的案例时，“模型”应该大量出血，但当时系统出现故障了，我们什么也没有看到，子宫很硬，也没有血，我们面面相觑，想‘这是怎么回事’[22]”)，更重要的是在助产领域，模拟设备的心理保真度低，具有误导性(“你以为练习得很熟练了，但这不是真实的婴儿，“插管时”没有抗争，现实不会是这样，你要约束他或者有一名助手帮助[26]”)。与此同时，学生认为模拟教学安排中的不合理之处会影响了模拟学习体验，如：时间限制(“时间关系，并不是所有学生都能亲身体验[16]”)、人员安排(“我建议4～6人一组，能给其他成员扮演助产士的机会，人数太多，等待时间过长，让你变得不能专心[21]”)、角色分配(“扮演观察员是最没有用的经验，我是一个学生，需要轮流练习[26]”)。

类别7：促进因素 线上、线下全方位的课前导引，有助于学生模拟前建立信心(“我知道在线教学平台上有，但那对我没用。如果能先去实训场地看一下，知道每样东西在哪儿会比在家看视频有用得多[24]”)。导师在模拟中导引尤为重要，有助于学生在模拟前建立信心(“导师在我们练习前详细探讨了流程，并回答了我们所有的问题。我本来很紧张，但现在我更有信心了[26]”)；模拟导引应贯穿全程，导师需及时察觉学生模拟中的困境予以适时、恰当的导引(“在我们不知道怎么做的时候，导师给一些小提示就好了，我知道你们希望我们自己解决问题，但稍作提示有助于顺利进行[19]”)；导师在模拟设计中预先设置导引线索，有助于学生获得成功的模拟体验(“初次扮演助产士，真的让我陷入困境，但扮演产妇的“演员”会给我一些线索，我迷迷糊糊地通过了，我惊讶于自己的表现[19]”)。学生认为模拟后反馈是模拟学习体验中最重要的环节之一(“如果不反馈，模拟将无济于事[23]”)，反馈予以学生反思(“反馈提到的好的方面和不好的方面，都是我们可以改进的地方[18]”)和改进的机会(“反馈前和反馈后，各运行一次，以便看到我们的进步[19]”)，也是促进协作学习的策略之一(“反馈时同学会说‘我可能会做得跟你不一样’或者‘我有一个想法’，这很有启发性[22]”)。

3 讨论

3.1融入助产哲学，结合跨专业模拟，拓展助产模拟教学应用维度 从本研究的结果来看，基于模拟教学，学生体验到了助产士职业身份、建构助产士的职业能力、感知助产士的职业内涵，但当前助产哲学在助产模拟教学中的融合仍基于表层。助产模拟教学的重点领域仍然是产科危急症，本研究中有9项独立研究(10篇文献)[12,13,16-18,20-23,25]将模拟教学应用于产科危急症培训领域。Gavien等[29]对母婴卫生保健领域教育、培训的系统文献回顾也发现缺少高质量的文献，并且这些培训大多是关于临床技能训练而非助产服务。虽然产科危急症非常重要，但并不是助产实践中的日常事件。模拟教育的目的，并非培养熟练的技术工，而是专注于促进知识和能力的建构，以及学习者价值观的发展[30]。不同于医疗及护理，助产哲学认为：怀孕和分娩是女性正常的生理和社会生活事件。因此，懂得什么时候不干预、退后观察，与积极处理同等重要。《柳叶刀全球健康》[31]指出，高标准、安全、循证的连续性助产服务，有助于大大降低母婴死亡率，尤其是在计划生育、产前干预、助产分娩干预、艾滋病干预、母乳喂养指导等方面作用突出。基于此，我国助产教育者应借鉴全球助产教育标准和助产士核心胜任力要求，结合我国助产专业实践现状及发展趋势，将助产模拟教学拓展到更广泛的临床情境和实践领域[32]。跨专业模拟教学不仅可以使助产学生体会到助产与其他专业在分娩生理性及女性生育自主权理念上的不同，也有助于改善危急情况下的团队合作与沟通[33]。然而，目前各专业培养模式相对独立，需要助产教育者与其他专业教育者基于助产士与其他职业角色共同实践的范围，合作开发模拟情境与案例，通过跨专业模拟教学建立和培养相互尊重和信任的合作关系。

3.2创设心理安全的学习环境，改善助产学生模拟学习体验 助产模拟教学有助于学生的职业成长，但模拟也伴随着复杂的情绪体验。从本研究的结果来看，对评估的恐惧、被观察的负担、准备不足等，使学生感到压力与无助，若无法积极应对，则会影响模拟效果并对后续学习造成不良影响。模拟最佳实践标准[3]中建议：为学习者创造一个心理安全(Psychological Safety)的学习环境[34]，即不害怕负面后果而愿意冒险的环境，使学生获得最佳的模拟学习体验[35]。创设心理安全的模拟环境，包括：明确的目标、全程的支持、宽松的氛围、可控的环境、允许犯错、建设性的反馈意见等[36]。模拟前，全方位帮助学生准确地把握教学目标并为模拟做好充足准备。在与学生的互动中，即时、恰当地促使学生完成思考与自我导向的过程。模拟后，引导学生反思模拟过程，予发展专业所需的心理运动技能。即使模拟失败，也可为学生提供练习丧亲照护的机会，基于心理安全的环境，模拟导师需为学生提供必要的自护策略来面对产妇或新生儿“死亡”，以便能够继续在这一具有挑战和实践意义的领域中继续探索。与心理安全有关的内在因素是学生的情境意识(Situation Awareness)，情境意识是指在激烈的动态环境中进行判断和决策的心理结构，即面对情境，进行评估感知、理解和预测的水平，情境意识不足是造成临床不良后果的常见原因之一[37]。有针对性地开展模拟、反复演练、积累经验[38]，有助于提升学生在高压环境下的情境意识，以适应复杂、多变的助产工作环境。

3.3以学生为中心，构建低成本、高保真、可持续的助产模拟教学模式 技术的进步促进了模拟教学的发展，但其运行成本、人力资源配置、后期维护、技术迭代等问题，也限制了模拟教学的应用和创新。研究证实，与中、低技术保真度的模拟设备相比，高技术保真度的模拟设备无法明显改善教学效果和提高知识的保留率[39]。为保证模拟学习体验的一致性与可持续性，助产教育者需突破技术的限制，灵活使用模拟手段来实现教学目标。NLN/Jeffries模拟框架强调促进者和参与者之间协作的、以学习者为中心的互动[2]。模拟教学的发展应由技术驱动转为学习者驱动。以标准化病人为基础，通过整合环境、生理、情绪和沟通，使用两种或多种模拟模式来增强场景的混合仿真[40]，可以产生较高的心理保真度且更具成本效益。基于网络的在线虚拟仿真实训平台、虚拟仿真技术等，与中、低保真度模型、触觉反馈技术相结合，可能会成为疫情背景下模拟教学的下一个迭代版本。模拟教学虽然不能完全取代临床实践，但经过科学合理设计的模拟教学可作为临床实践的补充。基于新冠病毒疫情常态趋势下的社交隔离，以及对助产服务对象安全及隐私权的考虑，助产学生临床实践的机会大大减少。结合全球疫情及助产实践现状，模拟教学或许是当前弥补助产学生临床实践不足的最优选择。现阶段，有必要结合INACSL的实践标准和NLN / Jeffries仿真框架，构建顺应我国助产学生知识、技能水平的低成本、高保真、可持续的助产模拟教学。

综上所述，目前尽管已确立了模拟的最佳实践标准，但亟需结合助产学生的模拟学习体验，以弥合实践标准与模拟教学之间的差距，其关键是：融入助产哲学，拓展助产模拟教学的应用维度；创设心理安全的学习环境，改善模拟学习体验；以学生为中心，构建低成本、高保真、可持续的助产模拟教学模式。