再发缺血性脑卒中急性期老年患者卒中后疲劳与心理弹性相关性研究

周婉琼 宋美璇 李雪梅 程康耀

(上海中医药大学护理学院，上海 201203)

缺血性脑卒中(Ischemic Stroke，IS)是临床上最常见的脑卒中类型，全国多中心CHANCE研究[1]显示3个月缺血性卒中复发率为9.7%，且再发IS患者的致残率和病死率比首发脑卒中更高[2]。老年人群作为再发IS的主要发生人群，其最常见、最持久、最具致残性的并发症之一为卒中后疲劳(Post-Stroke Fatigue，PSF)且多出现于疾病急性期[3]，PSF可导致患者持续性、病理性的躯体乏力和精神缺乏[4]。针对再发IS的PSF发生机制学者们提出了许多假说[5-6]，但尚无统一定论，目前也无针对性治疗药物，因此通过非药物干预措施减轻PSF显得尤为重要。心理弹性概念属于积极心理学范畴，其指的是个体对外界变化产生的心理及行为上的积极适应能力[7]，既往研究[8]已经证实心理弹性与其他疾病疲劳之间存在关联性，如胡慧玲等[8]探讨了直肠癌同步放化疗患者心理弹性与癌因性疲乏的相关性，其结果为改善癌因性疲乏提供了相关心理学对策依据。而本研究团队经检索发现目前关于再发IS的PSF与心理弹性的研究尚不充足。因此，本研究希望探讨再发IS急性期老年患者PSF的现状及其与心理弹性的相关性，以期为临床护理人员从心理角度采取并创新护理措施来缓解其疲劳提供理论参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，根据样本量计算公式，使用PASS软件计算得样本量至少应为139例。选取2020年11月—2021年3月在上海市某三级甲等综合性医院脑病科和急诊病房住院的患者共计148例为研究对象。纳入标准：(1)临床确诊为IS，疾病发生次数≥2次。(2)年龄≥60岁[9]。(3)处于疾病急性期，疾病发生时间≤14 d[10]。(4)自愿参与本项调查。(5)具备正常交谈能力。排除标准：(1)合并肿瘤或因系统性红斑狼疮、多发性硬化等疾病导致疲劳高发者。(2)存在认知功能障碍。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 根据研究目的和文献查阅，本研究团队自行设计了一般资料调查表，其包括一般人口学和疾病相关资料如患者性别、年龄、婚姻状况等。

1.2.2心理弹性量表(CD-RISC) 该量表由Connor和Davidson[11]于2003年研发编订、我国于肖楠等[12]学者于2007年汉化的。汉化版量表包含25个条目，分为3个维度，分别是坚韧、力量和乐观。量表采取Likert 5级计分，每个条目计分范围为0～4分，总分0～100分，所得分值越大说明心理弹性水平越高。根据量表总得分把心理弹性水平划分为4个等级：60分以下为较差，60～70分为一般，70分以上为较好，80分以上为优秀。量表总Cronbach′s α系数为0.91，信效度良好[13]。

1.2.3多维度疲劳量表(MFI) 该量表是荷兰学者Smet等[14]于1995年编制，苗雨等[15]于2008年汉化的。汉化版量表由体力疲劳、活动减少、动力下降和脑力疲劳4个维度组成，共20个条目。量表采取Likert 5级计分，由完全不符合至完全符合，其中疲劳表述的条目正向计分，不疲劳表述的条目反向计分。评分分值越高说明疲劳水平越高。量表总得分将疲劳划分为三个程度：40分以下为轻度，40～60分为中度，60分以上为重度。量表的Cronbach′s α系数为0.84，信效度良好[16]。

1.3资料收集方法

1.3.1预调查 正式调查前在目标医院进行10份样本的预调查，通过沟通以及老年患者的填写情况了解患者对问卷的理解能力，为正式调查中向患者更合理地解释问卷内容做好准备。

1.3.2一对一问卷填写 采用病例查询和现场询问面对面问卷填写相结合的方法进行资料收集，向患者说明本次调查目的及数据的保密性，取得知情同意后，调查人员对患者以单独一次性面谈交流的方式，对患者难以理解的条目进行说明，沟通中注意解释但不暗示患者选择某一选项。

1.4质量控制 考虑到病房周转情况，每次调查前先进行病例查询并与上次调查资料对比，剔除重复病例，避免进行同一患者的重复调查，以确保数据的有效性。每次问卷调查结束均对问卷进行核查，发现缺失或错误，及时当场将问卷补全以保证问卷完整性。本研究共回收调查问卷153份，根据调查人员失误率及问卷填写的逻辑情况筛选所获问卷，剔除无效问卷5例，整理得有效样本共计148份，问卷有效率为96.7%。

2 结果

2.1再发IS急性期老年患者一般资料 见表1。

表1 再发IS急性期老年患者的一般资料(n=148)

续表1 再发IS急性期老年患者的一般资料(n=148)

2.2再发IS急性期老年患者心理弹性与PSF的现状 见表2。

表2 再发IS急性期老年患者心理弹性MFI的得分情况

2.3再发IS急性期老年患者MFI的单因素分析 见表3。

表3 再发IS急性期老年患者MFI的单因素分析表

2.4再发IS急性期老年患者心理弹性与PSF的相关性分析 点分布在直线Y=-0.35X+82.76附近，显示心理弹性CD-RISC总分和MFI总分呈负相关(r=-0.742，P<0.01)。再发IS急性期老年患者心理弹性CD-RISC总分和PSF得分(MFI)总分趋势图，见图1。

图1 再发IS急性期老年患者心理弹性CD-RISC总分和MFI总分趋势图

Pearson相关分析结果显示心理弹性与PSF存在相关性，即心理弹性CD-RISC得分及其3个分维度得分与MFI及其各分维度得分呈显著负相关(P<0.05)，再发IS急性期老年患者心理弹性CD-RISC与MFI维度分的相关性分析，见表4。

表4 再发IS急性期老年患者心理弹性CD-RISC与MFI维度的相关性分析

2.5MFI多元线性逐步回归分析 为探究心理弹性及其各维度与一般资料变量对再发IS急性期老年患者PSF的影响，本研究将心理弹性CD-RISC得分及其各个维度得分与一般资料变量作为自变量，MFI为因变量进行多元线性逐步回归分析，结果发现只有心理弹性CD-RISC总分、婚姻状况、教育水平、BMI进入了最终的回归方程，其中心理弹性CD-RISC总分、教育水平和BMI是PSF的负向影响因素，婚姻状况是PSF的正向影响因素，可共同解释疲劳水平变量变异的66.8%，MFI多元线性逐步回归分析结果 见表5。

表5 MFI多元线性逐步回归分析结果

3 讨论

3.1再发IS急性期老年患者PSF与心理弹性现状分析 本研究显示：再发IS急性期老年患者MFI总均分为(63.34±7.73)分，属于高水平疲劳，疲劳程度高于正常水平，但略低于Lillicrap[17]和Visser[18]的研究，探查其中的缘由可能与招募对象的纳入标准和样本量差异有关。在研究过程中，研究员与患者进行短期交谈以了解患者对量表题目的认知情况及患者的性格特征，结果发现，大多患者对PSF概念不了解，易混淆PSF与其他疾病或治疗引起的疲惫感，并未发觉自己存在PSF，这也可能导致本研究患者整体疲劳程度低于其他研究。医护人员应重视PSF的发生，早期评估具有卒中病史患者是否存在PSF以及筛查高危人群，进行针对性的早期干预。而患者心理弹性CD-RISC得分为(54.78±16.46)，总体水平较差，与ZHOU X等[19]的研究结论相一致。本研究目标患者常常遭受着再发IS及其并发症带来的困扰，日常生活受到极大影响，导致患者面对应激性事件适应不良、易产生负性情绪和消极行为。

3.2再发IS急性期老年患者PSF的单因素结果分析 本研究结果显示，再发IS急性期老年患者MFI在不同年龄、性别、婚姻状况、教育水平、不良嗜好(吸烟、饮酒)、BMI上的差异具有统计学意义(P<0.05)，其中BMI、婚姻状况和教育水平被纳入最终回归方程。因此此处仅就未纳入方程的年龄、性别及不良嗜好(吸烟、饮酒)的单因素结果展开讨论。(1)年龄：本研究数据显示，90岁以上的再发IS急性期老年患者疲劳水平显著高于其他老年年龄段，可能是由于身体各项机能随年龄的增长而逐渐变差，导致人体所能承受的负荷减小。既往研究[20]表明，相较于中青年患者，老年患者更易发生PSF等卒中后并发症。而本研究结果则提示：在老年人群中，同样存在随着年龄增长，其再发IS的PSF更加严重的趋势。(2)性别：本研究中男性的疲劳得分低于女性，差异存在统计学意义(P<0.05)。Dahl等[21]的研究也显示，卒中3个月后发生疲劳的女性多于男性，与本研究结果一致。其归因于再发IS诱发女性内分泌激素紊乱，导致情感障碍风险增加，从而更容易发生疲劳，此外与女性更多地表露不适感与压力也有关。而相较于女性，男性则倾向于采取愤怒、过度饮酒等代偿行为[22]，因此PSF表现弱于女性。(3)不良嗜好：本次研究结果发现，吸烟患者疲劳得分与不吸烟患者之间差异、饮酒患者疲劳得分与不饮酒患者之间的差异均存在统计学意义(P<0.05)，且均为前者得分高于后者。分析其原因：吸烟是多种心血管疾病的危险因素，烟草成分会加剧血管硬化，从而诱发血管痉挛等不良后果，使个体活动受限、活力下降，加重PSF；另一方面，研究[23]表明，疲劳与患者的肺功能及呼吸表现有重要关联，因此吸烟可视为诱发疲劳的不良行为。而长期饮酒则会造成肝脏代谢异常甚至损伤，Lynn H Gerber等[24]认为肝脏是疲劳发病机制的核心，当肝脏发生异常时肌肉和大脑感受到能量供给的不足，引起躯体和脑力疲劳，因此饮酒存在加重PSF的可能。

3.3再发IS急性期老年患者PSF的影响因素分析

3.3.1心理弹性 Pearson相关分析结果及散点图趋势显示再发IS急性期老年患者心理弹性各维度和总分均与PSF呈现显著负相关(P<0.01)，且回归分析分析结果显示心理弹性为老年患者PSF的负向影响因素(β=-0.611，P<0.001)，即随心理弹性水平的升高，PSF水平会相应降低。表明脑卒中患者的良好心理弹性是控制PSF的一种重要变量。针对如何进行心理弹性的支持，学者们从心理弹性3个维度，即坚韧性、力量性和乐观性[25]进行了相关阐述，在临床工作中医护人员可以据此展开对应的PSF管理：(1)坚韧性：代表个体面对挑战时镇定自若、坚定不移、反应敏捷和有把握的意识形态。临床工作者可通过阶段性的健康教育和知识科普行为[26]，使患者对疾病拥有一定的掌握度，能够确定问题和自我需求，增加健康复原的自信心和主动性，减轻心理担忧和未知感导致的身心疲乏。(2)力量性：是个体在经历挫折后不仅能够复原,还能获得发展和成长的心理特质。这启发我们一方面应该在临床护理工作中制定措施为患者远离或淡化创伤情绪、建设健康的心理环境，如提供或引导精神信仰或为患者设定行为目标同时对定期对其进行行为评价以增强患者内心的目的性、以及鼓励患者积极参与社会等[27]以获得相应地社会支持与参与感，提升心理弹性的力量性，促进创伤后成长，推动个体疲乏感弱化。另一方面Carpenter 等[28]的研究证明正念有助于提高对挑战的内感受性痛苦的耐受性，并有助于消除思考未来令人不安的事件的影响。护理人员应注意引导患者的正向思维，同时有研究表明利用正念训练方法如冥想及呼吸导引等[29-30]能够增加患者正念状态，并正确面对疾病，接纳自我[31]，能够帮助患者更快地从疾病中复原并自我成长。(3)乐观性：是个体对克服逆境有信心,能够从积极的角度看待事情的心理状态。Tamagawa等[32]的研究显示，患者团体能够帮助个体患者在内心动力、拓展沟通和应对技能等方面采取积极的应对态度。因此护理人员，安排相同疾病患者以小组形式进行分享、宣泄和相互鼓励，使其养成积极向上的心理[33]，提高心理弹性的乐观性的同时也能从一定程度上降低患者的PSF感知水平，促进康复进程。

3.3.2其他因素

3.3.2.1体质量指数 本研究显示(体质量指数，BMI)越大则再发IS急性期老年患者的PSF越轻(β=-0.122，P<0.05)。这可能与超重患者在面对慢性心理社会应激时触发自我适应性机制有关[34]，患者会通过增加饮食来以满足自己对安全的需要以缓解心理行为障碍，从而提升舒适性、减少疲劳感。刘方等[36]研究发现，PSF患者常存在的饮食行为问题能够随着BMI得分增加而减轻，继而改善患者的躯体疲劳。但肥胖作为一种不良身体“信号”，对老年群体的弊处远超益处，且卒中急性期患者需长时间卧床，患者在急性期结束前常常开始放任摄入高能量饮食，由此而导致的代谢问题可能引起再发脑卒中和提升患者其他血管并发症的风险[36]。因此，临床护理人员应指导患者优化饮食结构和口味，在注重饮食风味的基础上少食多餐，同时制定急性期合理饮食计划，注意BMI和体质量的变化[37]，降低再发IS的风险；另一方面，应通过督促康复及加强活动锻炼等方式改善患者PSF，增进其适应，从而达到良好的预后。

3.3.2.2婚姻状况 本研究数据表明：丧偶的再发IS急性期老年患者MFI高于非丧偶患者(β=0.135，P<0.05)，且其得分处于重度疲劳水平。分析其原因为丧偶患者长期的陪伴关系终止、失去情感依靠而使得患者面对生活和治疗的动力不足，在一定的时间里难以释怀，并倾向采用消极的应对方式如减弱个体躯体活力等[30]继而导致患者动力下降、对疲劳的主观感增强有关。丧偶作为丧亲关系中较难恢复的一种事件，常需要较长的时间过渡哀伤复原过程[38]。Moss等[39]的研究认为，丧偶者更注重给交往中的边界感和子女的陪伴，因此临床护理人员应注意与患者接触时的措辞，避免过度触及患者隐私，应指导患者家属多与患者相处，增加患者归属感，重视改善患者的应对能力，鼓励患者勇敢面对现实、配合治疗。此外，Rudaz等[40]发现，冥想和个人宗教活动，可以帮助其创伤后成长和积极恢复，降低PSF。

3.3.2.3教育水平 本研究中，不同教育水平的患者疲劳程度差异较大，高学历再发IS急性期老年患者MFI低于低学历患者(β=-0.273，P<0.001)。分析其原因为低学历患者不能明辨和理解PSF，一方面难以发现自己存在PSF，从而耽误了最佳治疗时机，另一方面在面对疾病时更易有极端猜想和过度思虑，发生脑力疲劳，且因缺乏自我护理方面知识，导致疲劳感日益加重。而高学历患者在疾病知识学习和掌握能力上存在优势，对疾病了解更详尽，能够早期发现PSF并积极寻求医疗帮助。但总体老年患者学习能力仍存在衰退，且急性期患者普遍存在恐惧和担忧情绪[41]。因此，临床护理人员应开放易懂、易操作的健康教育线上平台[42]，满足患者对疾病各方面的学习需求；而老年患者中部分受教育程度有限、线上学习能力不足者，可以通过住院期间的床旁教育及督促其照顾者开展线上，增进对于疾病的了解，减少因疾病担忧和困惑引起的PSF。

综上所述，再发缺血性脑卒中急性期老年患者心理弹性水平处于较低水平，平均PSF得分达到重度水平，因此提示医护人员应重视PSF的管理，在考虑到患者基本情况如婚姻状况、教育水平、BMI等的同时充分发挥心理弹性的积极作用，以心理弹性的三个维度(坚韧性、力量性和乐观性)作为干预切入点缓解再发IS急性期老年患者PSF症状。另一方面，本研究调查对象的地域特征存在局限，且未对患者后续的疲劳情况进行长期随访，展开相关纵向研究。课题组后续将对上述不足进行深入和加强，以期为临床PSF的护理提供相应指导和依据。