精神疾病自我管理评估工具的比较

王蒙蒙 黄霞 李小麟

(1.北京大学护理学院，北京 100083; 2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041;3.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院心理卫生中心，四川 成都 610041)

精神疾病是全球最主要的死亡原因之一，每年约800万人因精神疾病死亡[1]。2019年发布的结果发现，除老年认知障碍外，6类精神疾病的终生加权患病率为16.6%，即1/7的居民终生至少患有一种精神疾病[2]。鉴于精神障碍的高患病率、高未治疗率及高复发率，指南[3- 4]建议将自我管理作为药物治疗和心理治疗的补充措施。自我管理指患者为保持和促进自身健康，自觉地采取行动监控和管理自身疾病，以降低疾病对自身的影响[5-6]。自我管理对于精神疾病患者的潜在益处已被证实[7]。本研究旨在比较和总结精神疾病自我管理的评估工具，为今后精神健康领域的自我管理研究中工具的选择提供参考。

1 精神健康领域的自我管理评估工具

本研究根据标准共纳入疾病管理和康复量表、精神健康康复量表、患者积极度量表、康复评估量表、精神自我效能量表、精神疾病患者自我效能量表和精神分裂症患者自我管理量表7个量表，各量表基本内容和特点，见图1。

图1 精神疾病自我管理量表的内容及基本特征

1.1疾病管理和康复量表(Illness management and recovery scales,IMRS) IMRS源于Mueser等疾病管理和康复项目(Illness management and recovery program,IMR program)，该项目基于一项关于传授重性精神疾病患者自我管理策略的研究综述，属于国家实施循证实践项目的一部分[8- 9]。2005年，Mueser等[10]为评估IMR项目的效果编制了IMRS，该量表可用于评估患者在疾病管理和康复方面的进展。IMRS分为患者自评版和他评版(由医生评价患者)，每个版本均有15个条目，采用1～5 Likert 5级评分，总分为各条目之和。IMRS包括疾病的知识，社会支持，药物依从性，复发预防，应对和药物滥用等方面。量表得分越高代表患者在疾病管理和康复方面的情况越好。2个版本均具有良好的信度，Mueser测得患者版及医生版量表的内在一致性信度分别为0.70和0.71，2周重测信度为0.80和0.78[10]。Hasson-Ohayon等[11]进一步采用探索性因子探索量表的结构效度，结果发现，IMRS可提取出3个公因子(应对方面：患者如何应对以减少复发、心理压力和功能损害；知识和目标方面：患者获取疾病知识以及设定个人目标；药物方面：患者有效使用药物，减少物质滥用及饮酒)，可分别解释患者版及医生版量表总方差的40.2%和46.5%。

1.2精神健康康复量表(Mental Health Recovery Measure,MHRM) 以康复为导向的实践已成为国际精神健康服务的主导范式[12]。传统意义上，康复指症状缓解，而现在认为不论临床症状是否存在，都可以实现康复。精神健康领域的康复主要指希望和乐观，赋权，重新控制和增强自尊，疾病自我管理和参与有意义的日常活动[13]。Young和Bullock根据Young 和Ensing的康复模型(1999年版)[14]开发了MHRM，用于评估精神疾病患者康复过程[15]。MHRM共30个条目，采用Likert 5级评分，根据康复模型的3个阶段分为8个概念领域:克服阻滞(overcoming stuckness)(第1阶段)；自我授权(self-empowerment)、学习和重新自我定义(learning and self-redefinition)以及基本功能(basic functioning)(第2阶段)；整体健康(overall well-being)、新潜力(new potentials)、提倡和丰富(advocacy and enrichment)(第3阶段)，其中条目25、26测量灵性(spirituality)[13,15]。MHRM的Cronbach′s α为0.93，重测信度为0.92，具有较好的聚合效度(r=0.67，r=0.75)。MHRM主要用于评估精神疾病患者的康复过程，信效度已在全世界得到初步验证，具有良好的信度，其结构效度需要进一步研究。其次，该量表来源于精神康复领域，虽然也被应用于精神疾病患者自我管理项目中，但更注重个体在康复过程中的结果。最后，目前暂未检索到MHRM在国内的验证和应用。

1.3患者积极度量表(Patient Activation Measure,PAM) PAM由Hibbard等[16]于2004年研制，用于评估慢性疾病患者的疾病自我管理技能、知识和信心。PAM为单维度哥特曼量表(Guttman-like measure)，共13个条目，可评估个体主动保持和改善健康的程度，认可健康管理的重要性，对自己的行动能力的信心等方面[17]。量表的计分方式为1～4分代表“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，0分代表该条目不适用于自己，量表原始得分为各条目之和。原始分数经对数转换后标准化为0～100分，分数越高表示患者的积极度越高，自我健康管理的程度越高。根据得分可将患者积极度分为4个水平[17-19]：1级为被动接受护理者，他们没有参与和不知所措；2级为缺乏健康管理信心和知识的人；3级为开始自我管理并重新控制自己健康的人；4级为对自己的健康积极主动的人。中文版PAM 包含13个条目，4个水平分级，总量表的Cronbach′s α系数为0.84，Guttman分半信度为0.74，重测信度为0.88，内容效度指数为0.92，各条目的内容效度指数为0.83～1[20]。PAM除了适用于慢性疾病患者外，国外有学者将其直接用于重性精神疾病患者自我管理项目中，但未报道PAM在重性精神疾病人群中的信效度[21-23]。陈想想等[25]将PAM用于抑郁症患者，并验证了中文版PAM在抑郁症人群的信效度，结果显示量表同质性信度、分半信度、重测信度分别为0.87、0.88和0.96，验证性因子分析显示模型拟合数据，可有效区分首、复发抑郁症患者，具有较好的信效度。

1.4康复评估量表(Recovery Assessment Scale,RAS) RAS由Giffort等[25]于1995年基于行动研究和叙事分析研究编制，初始量表共41个条目，后Corrigan等[49]对RAS-41进行验证。2004年，Corrigan等[26]对RAS-41进行探索性和验证性因子分析，RAS-41包括个人信心和希望(personal confidence and hope)、求助的意愿(willingness to ask for help)、以目标和成功为导向(goal and success oriented)、对他人的积极依赖(positive reliance on others)、不受症状支配(not dominated by symptoms)共5个维度。该量表采用1～5 Likert 5级评分，代表从“非常不同意”到“非常同意”，总分为各条目得分之和。RAS-41具有较好的信度，内在一致性信度为0.93，重测信度为0.88[25]。2004年国外学者[27]修订了RAS-41,最终形成RAS-24。 我国学者Yu等[28]在一项调查精神分裂症患者康复情况的研究中，应用了8个条目版本的RAS，RAS-8只有以目标和成功为导向和不受症状支配2个维度，研究报告RAS-8的Cronbach′s α为0.91。RAS的敏感性研究[29]结果发现，RAS总体上对变化均有敏感性，说明反应度较好，但敏感程度不同，建议以后研究使用分量表独立评估。RAS多应用于精神疾病患者自我管理、康复研究中，如疾病管理和康复项目(IMR program)、健康恢复行动计划(wellness recovery action planning,WRAP)[30]，主要评估精神疾病患者的康复情况。RAS量表的信效度得到较多验证，是一个较为可靠的工具，但原始条目过多。

1.5精神自我效能量表(mental health confidence scale,MHCS) MHCS由Carpinello等[31]于2000年开发，用于评估精神疾病患者的自我效能。MHCS量表分为应对(coping)(条目7～13)、乐观(optimism)(条目1～6)、倡导(advocacy)(条目14～16)3个维度，共16个条目。该量表采用1～6 Likert 6级评分，代表从“非常不自信”到“非常自信”，总分为各条目得分之和。得分越高，代表个体自我效能感信念和自信心越强。MHCS的Cronbach′s α 为0.94，乐观、应对、倡导维度的Cronbach′s α 分别为0.91、0.90和0.80[31]。Carpinello等[31]根据自我效能及自助概念构建了量表的理论框架，采用验证性因子分析验证量表的结构效度，结果显示模型拟合良好。2008年，Castelein等采用3种不同的量表：授权量表(empowerment Scale)、个人授权量表(personal empowerment Scale)和精神自我效能量表来评估精神疾病患者的授权，结果发现MHCS具有良好的内在一致性，相较于另外2个量表，推荐采用MHCS评估精神患者的授权[32]。多数情况下，MHCS被应用于精神健康领域干预措施的效果研究[33-35]，也有学者将其应用于精神疾病患者的自我管理项目中，用于评估患者的自我管理[36-37]。MHCS主要用于评估精神疾病患者的自我效能，信效度已得到初步验证。该量表虽然在临床研究中普遍应用，但量表的跨文化调适研究报道较少，无法进一步确认不同文化背景下量表的心理学测量特性。

1.6精神疾病患者自我效能量表(task-specific self-efficacy scale,TSSES) TSSES由Chou等[38]于2007年开发，用于评估中国精神疾病患者的自我效能。他认为，自我效能感是精神康复中的一个重要概念，个体在完成症状监测、情绪调节、寻求帮助等任务时表现出的自我效能感越强，越可能参与疾病的自我管理中，因此康复效果越好。TSSES通过评价受试者的自我效能感反映其自我管理水平[39]。该量表共22个条目，可分为症状管理技能、工作技能、求助技能和自我情绪调节技能4个维度。采用1～6 Likert 6级评分，1表示完全没有自信，6表示完全自信。总分为各条目得分之和，分数越高表示患者的自我效能越好。量表的内在一致性信度为0.75～0.95[38]。TSSES是根据我国文化背景开发的精神疾病患者自我效能工具，也经过了初步验证，但未见该量表在其他临床研究中的应用，量表的信效度仍需进一步研究。

1.7精神分裂症患者自我管理量表(schizophrenia self-management instrument scale,SSMIS) SSMIS由邹海欧[41]于2012年编制，用于评价精神分裂症患者的自我管理能力。该量表共33个条目，可分为服药依从、药物的管理、精神症状的管理、维持日常生活及社会功能、利用资源及支持以及自我效能6个维度。采用Likert 5 级计分(0～4分)，得分越高表示自我管理状况越好。该量表具有较好的信效度，量表的Cronbach′s α为0.96，各维度Cronbach′s α在0.61～0.96，重测信度为0.79[41- 42]。樊惠颖等[43]采用SSMIS从患者及其照顾者角度评估精神分裂症患者的自我管理情况，结果证实两者之间具有一致性，可从任意一方进行评估。SSMIS已广泛应用于国内精神分裂症自我管理研究[44-46]中，已证实具有较好的信效度，但该量表仅适用于精神分裂症患者，也未见其在国外研究中的使用。

2 各精神疾病自我管理量表的比较分析

2.1精神疾病自我管理量表的构建理论依据不足 本研究中纳入的7个量表，只有5个量表明确在文章中报道了构建量表的理论基础，而5个量表中，只有SSMIS以自我管理干预框架为理论基础，其他量表多为精神健康领域的康复概念理论和自我效能理论。这可能是因为目前自我管理的概念内涵尚不统一，且精神健康领域内的自我管理概念不明确。精神健康领域的康复概念指个人康复(personal recovery)，一般认为个人康复是个体独特的持续过程，强调成长和康复的潜力，也是精神健康专业人员的临床结果[47]。康复过程分为联结(connectedness)、对未来充满希望和乐观(hope and optimism about the future)、认同(identity)、有意义的生活(meaning in life)和授权(empowerment)5个阶段，也称作CHIME过程[48]。而自我管理指患者通过自身行为来保持或增进健康，Lorig认为患者应在日常生活中完成疾病医学管理、日常生活管理和情绪管理3项任务[5-6]。目前对于精神健康领域的自我管理概念尚未进行概念分析，理论基础薄弱，构建工具的科学性需进一步加强，建议首先对精神健康领域内的自我管理内涵进行分析。

2.2精神疾病自我管理量表测量方法的比较 本研究纳入量表的信效度均已得到验证，并初步应用在临床研究中。其中，IMRS验证了其内在一致性、重测信度、表面效度和结构效度[10-11]，陈想想等[24]验证了中文版PAM在抑郁症人群的信效度，因此尚不明确PAM是否适用于精神疾病患者。TSSES和SSMIS均由国内学者研制，适用于国内精神疾病患者，但未见其应用于国外研究。TSSES仅验证了其内在一致性和结构效度，SSMIS的内在一致性、重测信度、分半信度、结构效度、效标关联效度、己知族群效度均得到验证，并测量了量表的反应度，信效度好。IMRS、MHRM和RAS均经过了多种统计方法的验证，具有较好的信效度，且在临床应用较为广泛；PAM-MH和MHCS的信效度仅初步得到验证，量表的跨文化调适研究不多，在临床应用较少；TSSES和SSMIS最符合国内文化背景，但TSSES应用十分局限，仅量表开发者团队使用，SSMIS国内应用较多，具有较好的信效度，然而均未见两者在国外研究中的使用。

2.3精神疾病自我管理量表的特点 本研究中纳入的量表均可用于精神疾病患者自我管理的评估，但各个量表评估重点不同。IMRS、MHRM和RAS均侧重评估患者的康复，MHCS和TSSES更关注患者的自我效能，PAM-MH关注患者的积极度，SSMIS关注患者平时的自我管理行为。其次，各量表的维度、条目数、计分方式等方面不完全相同，PAM-MH是唯一选择Guttman法的计分方式，该类型量表是单维的，存在某种由弱变强或由强变弱的逻辑。研究者应该考虑研究目的、研究内容、可行性等方面选择最敏感的、最合适的工具来评价研究效果。最后，各量表多针对于重性精神疾病患者(精神分裂症、双相情感障碍和重度抑郁症)，缺乏其他精神疾病类型的评估工具。

2.4精神疾病患者自我管理研究的启示 目前国内外精神疾病患者的自我管理研究多从患者自身进行评价，受到个体回答风格的影响；其次，自我管理能力最有价值的是患者平时采取的自我管理行为，由患者自评有可能高估自己的能力，可从其他角度同时进行评价，比如照顾者、临床医生，多维度探讨自我管理的能力。此外，国内自我管理研究多集中于精神分裂症患者，聚焦于焦虑、抑郁症患者的研究较少，这可能与缺乏针对性的工具有关，建议今后研究可研制相关工具。

3 小结

自我管理有利于精神疾病患者的康复，减少复发或再入院。对于自我管理干预措施的评价尤为重要。通过比较不同的评估工具发现，目前精神健康领域自我管理概念内涵尚未统一，缺乏针对性的研究工具，建议今后研究可研制相关工具；其次，国内外研究集中于重性精神疾病患者，建议多关注其他精神疾病类型患者；再次，研究者选择评估工具时，应充分考虑各量表的特点以选择合适的工具；最后，由于部分文献研究结果未充分报告，使得本研究结果存在一定局限性。