基于Web of Science护理领域脑卒中吞咽障碍研究热点的可视化分析

刘贤 赵志芳

(1.浙江中医药大学护理学院,浙江 杭州 310053;2.浙江省立同德医院感染管理科,浙江 杭州 310012)

脑卒中是全球第二大死亡原因，预计到 2030年全球将会有近1 200万人因脑卒中而死亡[1]，据文献[2]报道，中国是脑卒中现患率最高的国家，在我国60岁及以上人群中，脑卒中的患病率为4.94%，随着经济的发展，人民生活水平提高，脑卒中有年轻化的趋势[3]，我国脑卒中发病的平均年龄在65岁左右，比发达国家提前了10年[4]。同时又由于人口老龄化的加快，脑卒中已经成为我国成人致死致残的首位病因[5]。吞咽障碍是脑卒中主要的并发症，脑卒中患者吞咽障碍的发生率约在50%～80%[6]，患者由于长期吞咽困难，容易合并肺炎、脱水、营养不良等严重并发症[7]，随着患者合并吞咽障碍时间的延长，其死亡风险大大增加。因此，加强对脑卒中患者吞咽障碍的管理至关重要。随着文献计量学的发展，已有针对脑卒中康复领域的计量学分析[8]，但是针对护理领域脑卒中吞咽障碍研究热点的研究较少。本研究旨在利用CiteSpace对Web of Science核心合集数据库中的文献进行可视化分析，总结在护理领域的研究热点以及科学前沿，以促进我国脑卒中吞咽障碍相关护理的发展。

1 对象与方法

1.1文献检索与筛选 在Web of Science核心合集中以“stroke/cerebral vascular accident/cerebrov ascular accident /cerebral embolism/cerebral infarction/cerebral hemorrhage/cerebral apoplexy /subarachnoid hemorrhage”“dysphagia/swallowing disorder”“nurs*/nursing care/care/health care”为检索词进行检索，检索时间为建库至2021年9月。文章纳入标准：护理领域中与脑卒中吞咽障碍有关的英文文献，文献排除标准：重复发表版本、会议论文、信件等。

1.2分析工具 采用可视化分析软件CitesSpace5.8.R2对所纳入文献提取关键信息，对作者合作情况、国家机构、发文期刊、关键词、共被引等信息进行文献计量分析，形成可视化的知识图谱，以期了解本研究领域的最新进展。

2 结果

2.1载文情况 对2008—2021年护理领域脑卒中吞咽障碍的有关文献进行合作网络图谱分析，共检索到文献697篇，除去会议论文等，最终纳入文献562篇。对发文国家进行可视化分析，发文量排在前三的国家分别是美国、德国、日本，中国排在第五位，美国的合作中心度也排在第一位， 国家发文量，见表1。对载文机构进行可视化分析，发文量排在前三位的机构有多伦多大学、佛罗里达大学和澳大利亚天主教大学。2008-2021年护理领域脑卒中吞咽障碍科研文献载文机构可视化图谱，见图1。

表1 国家发文量

图1 2008-2021年护理领域脑卒中吞咽障碍科研文献载文机构可视化图谱

2.2发文期刊分析 对发文期刊进行可视化，刊文量前五的杂志分别是《Stroke》《Dysphagia》《Arch phys med rehabil》《Neurology》《Lancet》；与护理有关的杂志《Journal of Clinical Nursing》排在第18位，《Journal of Advanced Nursing》排在38位。

2.3关键词

2.3.1高频关键词 2008—2021年护理领域脑卒中吞咽障碍研究共现频次前30的高频关键词见表2。

表2 2008—2021年护理领域脑卒中吞咽障碍研究共现频次前30的高频关键词

2.3.2关键词聚类分析 在关键词图谱得出后，对关键词进行聚类分析，以Keyword提取聚类标签，最终形成12个类,共获得386个节点和2 444个连线，Q 值为 0.35(>0.3)，S 值为0.70(>0.5)，说明聚类效果良好，关键词聚类图谱，见图2；2008—2021年护理领域脑卒中吞咽障碍研究高频关键词聚类前9个聚类具体内容，见表3。

图2 关键词聚类图谱

表3 2008—2021年护理领域脑卒中吞咽障碍研究高频关键词聚类前9个聚类具体内容

2.4突现词分析 突现词代表了某领域的研究前沿，对突现词进行分析，可以发现该领域最新的研究趋势。12个突现词分别为：急性脑卒中、纤维内镜评估、社区获得性肺炎、自然史、疾病、试验、实施、死亡率、Meta分析、感染、吞咽障碍、早期管理， 2008-2021年护理领域脑卒中吞咽障碍研究突现词分布图,见图3。

图3 2008—2021年护理领域脑卒中吞咽障碍研究突现词分布图

2.5文献共被引分析 将2008年1月-2021年9月纳入的文献进行文献共被引分析，排名前五的引文作者依次是：Arnoid M[9]、 Jauch EC[10]、Power WJ[11]、Cohen DL[12]、 Finalson[13]，在共被引文献基础上进行共被引文献聚类分析，共被引文献聚类图谱，见图4。前十大类聚类标签分别是：模型、肌少症、卒中相关肺炎、神经源性吞咽困难、筛查、吞咽障碍、医院、医疗政策、心血管外科、急症护理。这些聚类是脑卒中吞咽障碍的研究前沿，通过对参考文献进行突发性检测，得到25篇高突变文献，护理领域脑卒中吞咽障碍研究热点高突变文献 见图5。

图4 共被引文献聚类图谱

图5 护理领域脑卒中吞咽障碍研究热点高突变文献

3 讨论

3.1发文量及期刊分析 对发文量进行分析发现，从2008年开始，有关脑卒中吞咽障碍发文量呈逐步增长的态势，2019年发文量最多，为71篇，而2019—2021年有所下降，可能与本次研究仅纳入到2021年9月1日的文章，纳入的文献不全有关，也有可能是由于未包含其他学科中涉及脑卒中吞咽障碍护理有关的研究。在发文量排名前五的机构中，美国的科研机构占据3所，同时美国的发文量也居世界第1位，说明美国在该领域处于核心的位置。按照机构的中心度排名，加拿大的渥太华大学和多伦多大学排在前两位，说明加拿大更加注重机构之间的合作，已经形成了紧密的机构间合作性网络。虽然中国发文量居世界前五位，但是没有中国的科研机构进入世界前十，这在一定程度上肯定了近十年我国科研人员在这一领域取得的成绩，但在今后的研究中，应该加强机构间的网络合作。

3.2关键词分析 对高频关键词进行分析后可以看出，目前对护理领域脑卒中吞咽障碍的研究，研究人群主要是老年人，研究内容主要包括脑卒中吞咽障碍流行病学研究、吞咽障碍的评估、量表的应用，并发症的研究等方面，根据高频关键词，研究热点归纳为以下几个方面。

3.2.1流行病学研究 根据聚类标签“0”中的关键词“死亡率”“风险”“感染”“结局”等词可以看出脑卒中吞咽障碍的流行病学研究是研究热点之一。一项针对亚洲脑卒中吞咽障碍流行率的研究[14]显示，亚洲患者脑卒中吞咽障碍的发生率为36.3%。 Aline等[15]对巴西脑卒中后吞咽障碍的发生率进行研究发现，其脑卒中吞咽障碍的发生率为59%～76%。曹猛等[16]对我国某医院脑卒中后吞咽困难的发病率进行调查发现，该医院脑卒中后吞咽困难的发病率为37.3%。由此可见全球脑卒中后吞咽障碍的患病形势严峻，而脑卒中后吞咽障碍又与患者的各种不良预后有关，因此加强脑卒中吞咽障碍的防控格外重要。有研究[16]指出，NHISS评分≥7分、年龄是脑卒中后吞咽障碍的危险因素，而肌力是脑卒中后吞咽障碍的保护因素。结合以上研究可知，我们必须加强对卒中后吞咽障碍的预测防控，并根据患者的病情严重程度采取相应的护理措施来预防卒中后吞咽障碍引起的不良事件的发生。

3.2.2卒中相关性肺炎 由聚类标签“1”中的关键词“误吸”和聚类标签“3”中的“并发症”可以看出对于卒中后吞咽障碍患者，由于吞咽障碍引起的并发症是研究热点之一，特别是卒中相关性肺炎。卒中相关性肺炎这一概念是由德国学者Hilker[17]于2003年提出的，其被定义为非机械通气的卒中患者在发病7天内新出现的肺炎[18]。吞咽困难是卒中相关肺炎的重要危险因素，患者由于疾病因素，导致舌肌、咽喉肌活动受限，患者咀嚼困难，容易误吸口咽分泌物、胃的内容物等，导致卒中相关肺炎的发生[19]。卒中相关性肺炎的发生引起患者的住院时间延长，甚至造成患者住院期间死亡的风险增加[20]。赵红等[21]对102例急性期脑血管病患者的回顾性研究发现高龄、卒中类型、患者合并其他基础疾病、吸烟史、吞咽障碍、机械通气、留置胃管等与卒中相关性肺炎的发病密切相关。因此，对于卒中相关性肺炎的防范至关重要，目前已有多种评分工具可用于对患者卒中相关性肺炎进行预测，如NIHSS量表、A2DS2量表、AIS-APS量表、ISAN量表、GCS评分、PANTHERIS评分、Kwon评分等[22]。通过对卒中相关肺炎进行预测，并采取相应的护理措施,可提高患者的生命健康和生活质量。周鹭等[23]的系统评价发现，对脑卒中患者采取集束化的护理措施,可有效预防卒中相关性肺炎和误吸的发生，集束化的管理措施包括吞咽摄食管理、口腔护理、环境卫生等。未来我们更应该加强对患者吞咽障碍的管理，强化护理干预对患者的作用。

3.2.3吞咽障碍的评估 根据高频关键词可以看出脑卒中患者吞咽障碍的评估是研究热点之一。通过早期吞咽障碍筛查可减少患者并发症的发生，改善患者的预后，尤其是对于新发脑卒中人群[24]，目前临床上常用的吞咽障碍检查方法包括：吞咽造影检查(VFSS)、纤维鼻镜吞咽功能检查(FEES)、表面肌电图及超声检查[25]，虽然吞咽造影检查和显微内镜吞咽检查是诊断吞咽障碍的金标准[26]，但是由于其专业性和复杂性，应用并不广泛，临床上使用最多的吞咽功能评估方法是洼田饮水实验(WST)，该方法采用5级评分，操作起来更为简单快捷，清晰明了[27-28]。在护理领域，量表的应用也是脑卒中研究热点之一，尤其是对于脑卒中吞咽障碍的评估。临床上常用的脑卒中吞咽功能评估量表包括经口摄食评估量表(FOIS)[29]，多伦多床旁吞咽筛查试验(TOR-BSST)、Gugging吞咽功能评估量表等[30]，目前这些量表与其他的吞咽障碍评估工具相结合使用，大大提高了筛查的准确性。朱亚芳等[31]采用FOIS联合洼田饮水试验应用于急性脑卒中患者，证明其联合使用可使急性脑卒中患者的吞咽功能评估更为全面。吴小培等[30]采用Gugging吞咽功能评估量表≥15分作为急性脑卒中后吞咽障碍患者的拔管指征，结果发现以该量表≥15分作为拔管指征可有效降低吸入性肺炎的发生率。尤其是对于偏远地区的脑卒中患者，往往患者知识缺乏，地区医疗水平有限，如何实施对其吞咽障碍的早期评估显得格外重要。Kate等[32]进行了一项队列研究，通过专业团队运用远程医疗对偏远地区脑卒中患者的吞咽障碍进行评估，取得了理想的结果。总之，目前通讯技术的发展带给我们更多可探索的空间。

3.2.4吞咽障碍的早期管理 结合聚类标签“6”和突现词进行分析发现近几年脑卒中患者吞咽功能的“早期管理”成为新兴研究热点及前沿之一。脑卒中吞咽障碍患者的早期管理包括吞咽功能早期筛查、早期营养管理、早期康复护理、摄食训练等。刘萍等[33]在患者患病早期对脑卒中患者的吞咽功能进行筛查并采取相应分级管理的方法，降低了误吸和吸入性肺炎的发生率。脑卒中吞咽障碍患者的营养管理主要是通过患者的病情进展制定个性化的营养管理方案，防止误吸、营养不良等不良事件的发生。相关指南指出对于吞咽障碍的患者应该在卒中最初7 d内给予鼻饲饮食，如果患者将持续2～3周以上的时间不能安全吞咽时,可放置经皮胃造口导管,同时对于营养不良或者有营养不良风险的患者应给予营养补充剂[34]。高岩等[35]对脑卒中吞咽障碍患者设计了早期进食训练监测单，对患者的早期进食训练进行监测指导，减少了并发症的发生，缩短了胃管留置时间。早期康复护理应包括舌肌、咀嚼肌按摩，颊肌、喉部内收肌吸吮训练，咽部冷刺激训练，喉部抬高训练，语言训练等[36]。早期摄食训练也在患者的康复过程中发挥着巨大的作用，通过早期摄食训练，可以预防口咽部的肌肉萎缩，提高口腔内组织的灵活性，使患者能够尽早拔除胃管。张晓梅等[37]对留置胃管的急性脑卒中患者进行了早期摄食训练，缩短了留置胃管和患者住院时间。通过以上的研究证明了对脑卒中吞咽障碍患者进行早期管理的重要性。我们应该尽早对患者吞咽障碍进行筛查，并制定合适的营养管理方案，开展早期功能训练，使患者能够早期恢复。

3.3引文分析 对共被引文献进行聚类分析发现，最大的聚类是“模型”，该聚类包含参考文献120篇，聚类中被引用最多的一篇文章是Arnold M于2016年在《Plos one》上发表的“Dysphagia in Acute Stroke:Incidence,Burden and Impact on Clinical Outcome”[9]，此研究使用GUSS量表对患者的吞咽障碍进行评估，探究比较了有吞咽困难的脑卒中患者和无吞咽困难的患者3个月并发症发生率和死亡率，发现有吞咽困难的患者较没有吞咽困难的患者来说肺炎发生率更高，患者卧床时间、住院时间更长。对参考文献进行突变探测发现，突变强度最高的文献是Martino[38]发表于2005年的一篇系统评价，这篇文章证明卒中后吞咽障碍与其肺炎发生风险增加有关，最近几年突现的文章包括Brodsky发表于2016年的系统评价，该研究对不同的洼田饮水试验方法对吞咽困难筛查的准确性进行了分析[39]，由此可以看出，脑卒中后吞咽障碍的筛查仍是目前研究的热点和前沿。

本研究基于CiteSpace对护理领域脑卒中吞咽障碍的研究热点进行了可视化，分析了国际上的研究热点和研究前沿，为我国在该领域的研究提供借鉴。通过本研究我们可以得知脑卒中吞咽障碍的流行病学研究、卒中相关肺炎、吞咽障碍的评估是该领域研究的热点，而脑卒中吞咽障碍的早期管理是该领域的研究前沿，后续我国护理工作者可在这一方面进行深入探索。但是本研究也存在局限性，本研究所纳入的文献仅为WOS核心合集中的英文文献，由于数据库更新及检索词的差异性，未来应该纳入更多文献，以进行更为深入的分析。