感染性休克患者经皮氧分压与常用氧代谢指标的相关性*

徐靓，龚仕金，王敏佳，叶聪

（浙江医院 重症医学科，浙江 杭州310013）

感染性休克是重症监护治疗病房（ICU）死亡的主要原因之一，其特征是持续的组织低灌注与缺氧[1-2]。因此，在感染性休克治疗期间恢复和优化组织灌注和氧合至关重要。传统的灌注指标，如意识、尿量、心率等，敏感性和特异性较差，血乳酸、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）是目前临床应用最为广泛的氧代谢指标[3-5]，但监测具有一定的侵入性，且常无法持续动态监测。而皮肤作为休克时血流再分布最早被分流的器官之一，是体现局部灌注的良好部位。近年来，通过皮肤表面放置氧电极进行无创经皮氧分压（PtcO2）监测的方法已逐步在休克复苏中得到应用[6]。研究发现，感染性休克时氧负荷试验（OCT）值具有反映和预测ScvO2的能力，且与预后相关[7-10]。但这些研究大多只评估了孤立时间点OCT 的价值，感染性休克早期复苏前后PtcO2及其相关指标动态变化的意义尚不明确。本研究将复苏前后PtcO2的变化与常用氧代谢指标及其变化进行相关性分析，旨在评估持续动态监测PtcO2在感染性休克早期复苏中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2017年7月浙江医院重症医学科收治的感染性休克24 h 内发病的患者40 例作为研究对象。诊断标准符合2012年ACCP/SCCM 颁布的严重脓毒症和脓毒性休克管理治疗指南[1]。排除标准：①年龄＜18 岁；②孕妇；③通气氧合严重异常者（吸入氧浓度≥80%）；④未建立人工气道者；⑤肝衰竭者。本研究经医院医学伦理委员会批准[批文号：2015 临审第（15K）号]，患者家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有入选患者均接受常规重症监护，留置中心静脉导管和动脉导管，检测动脉血气及中心静脉血气，血气检测使用床旁血气分析仪（型号：GEM3000，美国贝克曼公司）。均参照2012年ACCP/SCCM 严重脓毒症和脓毒性休克管理治疗指南给予抗感染、液体复苏、血管活性药物、脏器功能支持等综合治疗。纳入研究后记录患者的性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）、脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA）、感染部位、血管活性药物用量、肾功能等资料。纳入研究后立即开始持续的PtcO2监测，并在0 h、6 h 分别行动脉血气分析、中心静脉血气分析及OCT。监测过程中保持患者的经皮氧饱和度不低于92%。

1.2.1 PtcO2测定 使用经皮监测仪（型号：TCM400，丹麦雷度公司），使用O2/CO2联合探测电极，电极温度选择43℃，室温为22～25℃。选择前胸部第二肋间或锁骨下皮肤菲薄处为测定部位，局部无瘢痕及色素沉着，70%乙醇擦拭清洁皮肤后粘贴皮肤固定环。电极定标后固定在皮肤固定环中，局部加热平衡15～20 min，待PtcO2数值逐步稳定后读取数据。6 h 内持续监测，监测满3 h 后重置电极至对侧相应位置避免皮肤灼伤，所有监测数据由监测仪实时记录。

1.2.2 OCT 实施 记录基础PtcO2值，然后增加吸入氧浓度至100%，吸氧10 min，记录10 min 后PtcO2值，OCT 值=吸入纯氧10 min 后PtcO2值-基础PtcO2值。记录0 h、6 h 血乳酸水平、并计算乳酸清除率；从中心静脉血气分析中获取中心静脉氧饱和度（ScvO2）。记录0 h、6 h 时去甲肾上腺素剂量及24 h 后急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）发生情况，AKI 定义依据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐的AKI 定义[11]。

将6 h PtcO2～0 h PtcO2值＞0 定义为PtcO2改善，否则为无改善，根据6 h 后PtcO2是否改善将患者分为PtcO2改善组和PtcO2无改善组，每组20 例。将6 h 后OCT≥40 mmHg 且6 h OCT～0 h OCT 值＞0定义为OCT 改善，否则为无改善，根据6 h 后OCT 是否改善将患者分为OCT 改善组（15 例）和OCT 无改善组（25 例）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；相关性分析采用Pearson 法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

40 例患者均符合标准纳入研究，其中，男性30 例，女性10 例，平均年龄（84±5）岁。主要感染部位依次为肺部24 例，导管相关血行感染7 例，腹腔6 例，皮肤软组织感染2 例，泌尿系感染1 例。APAPCHEⅡ评分（28±8）分，SOFA 评分（11±3）分。ICU 停留时间（21±22）d。28 d 病死24 例。

2.2 PtcO2改善组与PtcO2无改善组基线资料比较

两组患者的性别构成、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA 评分、动脉氧分压（PaO2）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2、6 h去甲肾上腺素减量率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），PtcO2改善组6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2优于PtcO2无改善组。PtcO2改善组6 h 后去甲肾上腺素减量率高于无改善组。两组24 h 后小剂量去甲肾上腺素使用＜[0.1 μg/（kg·min）]率、24 h 后AKI 发生率、28 d 存活率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 PtcO2改善组与PtcO2无改善组基线资料的比较 （n=20）

2.3 OCT改善组与OCT无改善组基线资料比较

两组患者的性别构成、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA 评分、PaO2、6 h ScvO2、6 h 去甲肾上腺素减量率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组6 h 乳酸清除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 OCT改善组与OCT无改善组基线资料的比较

2.4 复苏前后氧代谢指标比较

所有患者均完成持续6 h PtcO2监测及2 次有效OCT（0 h、6 h）。所有患者0 h PtcO2为（56±19）mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），6 h 后PtcO2为（54±19）mmHg，差异无统计学意义（P＞0.05）。0 h OCT为（99±81）mmHg，6 h OCT 为（82±77）mmHg，差异无统计学意义（P＞0.05）。0 h 血乳酸为（4.6±3.5）mmol/L，6 h 血乳酸为（4.5±3.9）mmol/L，差异无统计学意义（P＞0.05）。0 h ScvO2为（55±17）%，6 h ScvO2为（59±15）%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 PtcO2相关指标与乳酸清除率的相关性分析

6 h PtcO2、ΔPtcO2（6 h PtcO2～0 h PtcO2）与6 h 乳酸清除率均呈正相关（r=0.386 和0.555，P＜0.05）；6 h OCT、ΔOCT（6 h OCT～0 h OCT）与6 h 乳酸清除率均无相关性（P＞0.05）。

2.6 PtcO2相关指标与ScvO2的相关性分析

ΔPtcO2与ΔScvO2（6 h ScvO2～0 h ScvO2）呈正相关（r=0.377，P=0.028）；ΔPtcO2与6 h ScvO2无相关性（P＞0.05）；6 h PtcO2与ΔScvO2、6 h ScvO2均无相关性（P＞0.05）；ΔOCT 与ΔScvO2呈正相关（r=0.372，P＜0.05）；ΔOCT 与6 h ScvO2无相关性（P＞0.05）；6 h OCT 与ΔScvO2、6 h ScvO2均无相关性（P＞0.05）。

3 讨论

本研究发现，感染性休克患者复苏6 h PtcO2和ΔPtcO2与6 h 乳酸清除率均有相关性，且ΔPtcO2与ΔScvO2亦有相关性。而6 h OCT 与6 h 乳酸清除率、ScvO2无相关性，仅ΔOCT 与ΔScvO2具有相关性。复苏6 h 后PtcO2改善程度不同的两组患者，在6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2、去甲肾上腺素减量率上均存在差异。休克时血流再分布最早被分流的器官是皮肤、胃肠道和肌肉，是在休克时反映局部组织灌注水平的良好部位。PtcO2通过无创的方法反映了皮肤组织的氧供及灌注水平。当血流动力学稳定时，PtcO2值主要与PaO2相关，两者较为接近；而对低血压休克患者，皮肤组织灌注不足导致PtcO2与PaO2的比值明显降低[12]。PtcO2在严重创伤、失血性休克中的应用价值较早被研究。失血性休克模型的失血早期PtcO2即与心排血指数（CI）有着很好的相关性，休克阶段PtcO2与CI、氧输送、氧耗均明显下降，早于平均动脉压下降[13]，而在复苏过程中，随着循环功能的改善，PtcO2很快出现上升，若经过复苏PtcO2持续偏低则提示组织低灌注持续存在，预后不良[14]。因此PtcO2不但可作为休克早期的预警指标，也可评价复苏的有效性。近年来国内外研究者就PtcO2监测在感染性休克中的意义作了研究，发现在一定时间点，PtcO2的衍生指标OCT 值与ScvO2、CI 有着较好的相关性[7-8]，对预后有一定的预测价值[9-10，15]，但未报道PtcO2值或OCT 值与乳酸的相关性。乳酸作为反映组织灌注及细胞缺氧的指标及ScvO2作为反映全身氧供和氧耗平衡的指标均已在临床中广泛应用。如果能在休克复苏过程中，动态观察不同氧供程度和时间累积下PtcO2相关指标与乳酸、ScvO2的相关性，可能有利于更好地理解和使用PtcO2及其衍生指标。

本研究发现，单一时间点的PtcO2相关指标（尤其是OCT 值）与乳酸清除率、ScvO2相关性差，这与既往研究中在单一时间点未发现PtcO2与乳酸的相关性一致[7，16]。复苏前后PtcO2的变化值、OCT的变化值与乳酸清除率、ScvO2变化值有着较好的相关性。因此PtcO2监测的应用价值在于动态的连续过程，复苏过程中PtcO2相关指标的改善或恶化对判断复苏有效性的意义更大。而相较与OCT 值，PtcO2绝对值与常用氧代谢指标的相关性更好，且使用更直观便捷。

本研究存在如下局限性：①本研究为前瞻性观察性研究，样本量仍偏少，不足以显示组间24 h后AKI 发生率及28 d 存活率的差异；②PtcO2值受PaO2影响，尽管排除严重低氧的患者，并在研究过程中保持SpO2＞92%，但仍不能排除PtcO2值因PaO2的波动造成的轻微影响。

总之，感染性休克患者复苏过程中行PtcO2监测具有积极的意义，PtcO2相关指标的变化反映了组织氧代谢的变化，可用于评估休克复苏的有效性。