重症监护室中老年患者术后谵妄影响因素分析及风险预测模型建立与评价

葛章伟，黄馨，刘正东，张敏，张家奎

1.安徽医科大学附属六安医院重症医学科，安徽六安市 237005；2.合肥市第二人民医院血液内科，安徽合肥市 230011

0 引言

术后谵妄是临床上常见的精神状态改变，主要特点包括认知功能障碍、睡眠-觉醒周期紊乱、注意力不集中等[1-2]。术后患者容易发生谵妄；相较于青年患者，中老年患者术后谵妄发生的概率明显上升[3]。中老年患者一旦发生谵妄，可导致住院时间增加、住院总费用上升、长远预后较差[4-5]和远期认知下降，给临床治疗和护理带来额外困难。本研究通过影响因素分析，建立风险预测模型，对重症监护室(intensive care unit,ICU)中老年患者术后谵妄的风险进行预测。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年2 月安徽医科大学附属六安医院术后入住ICU 的中老年患者112 例为研究对象。其中男性71 例，女性41 例；头部手术11 例，胸部手术12 例，腹部手术34 例，四肢手术39 例，其他手术16例。

纳入标准：①年龄≥45岁；②入住ICU之前神志清楚，精神正常，具有正常的语言沟通能力。

排除标准：①长期精神疾病用药史；②意识障碍、视听障碍、不能正常交流；③ICU 住院时间<24 h。

本研究经安徽医科大学附属六安医院(六安市人民医院)伦理委员会审核通过〔六医伦审(2015)第(010)号〕。所有患者入组前均签署知情同意书。

采用ICU 意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit,CAM-ICU)，转入ICU后第2 天进行谵妄评估。CAM-ICU 分为4 个方面：①意识状态的急性变化或反复波动；②注意缺陷；③思维紊乱；④意识水平发生变化。同时出现①和②，加上③或④，表明存在谵妄。根据CAM-ICU 的谵妄诊断标准将患者分为谵妄组(n=52)和非谵妄组(n=60)。每天评估两次，时间为9:00～10:00 和20:00～21:00，平均评估时间为3 min。转出ICU 后停止评估，出院后停止观察。

1.2 方法

调查患者的一般情况，包括性别、年龄、体质量指数、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病、肝肾功能情况)、饮酒史、吸烟史、麻醉方式、麻醉时间、手术部位(头颅、胸部、腹部、四肢、其他)、手术时间、术中失血量、术中补液量、急性生理和慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱscore,APACHEⅡ)、ICU 机械通气时间、ICU 镇静镇痛、ICU 停留时间、低蛋白血症、术后血红蛋白、术后氧合指数、ICU 睡眠质量评分。其中APACHEⅡ广泛用于评估危重患者的病情，包括急性生理、慢性健康状况和年龄3个部分，分数越高，病情越严重[6]。睡眠质量评分采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)，它由美国Buysse 等[7]于1989 年制定，中文版PSQI 评估效果良好[8-9]。该表由7 个部分组成，总分21 分；0～5 分，睡眠质量好；6～10 分，睡眠质量还行；11～15 分，睡眠质量一般；16～21分，睡眠质量很差。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件处理数据。组间比较计数资料采用χ2检验；计量资料以()描述，组间比较采用两独立样本t检验。采用Logistic回归方法构建术后谵妄联合检测因子模型，绘制模型的接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，计算曲线下面积(area under curve,AUC)；AUC 比较采用Delong检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 单因素分析

两组间年龄、麻醉方式、麻醉时间、手术时间、术中失血量、APACHEⅡ评分、ICU 使用镇静药、术后氧合指数、ICU 停留时间、ICU 睡眠质量评分比较均有显著性差异(P<0.05)。见表1～表3。

表1 ICU中老年患者术后谵妄的单因素分析(术前)

表2 ICU中老年患者术后谵妄的单因素分析(术中)

表3 ICU中老年患者术后谵妄的单因素分析(ICU期间)

2.2 多因素Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的变量：年龄、手术时间、麻醉方式、麻醉时间、APACHEⅡ评分、术中失血量、ICU 停留时间、ICU 使用镇静药、术后氧合指数≤300、ICU 睡眠质量评分纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示APACHEⅡ评分、ICU 睡眠质量评分、术后氧合指数≤300 是ICU 中老年术后谵妄的独立影响因素。见表4。

表4 ICU中老年患者术后谵妄影响因素的Logistic回归分析

分别以APACHEII 评分、ICU 睡眠质量评分、术后氧合指数≤300 对ICU 中老年患者术后谵妄的发生绘制ROC 曲线，AUC 分别为0.778、0.717、0.690，各变量敏感性和特异性分别为73.6%/63.4%，58.5%/86.4%，73.6%/59.3%。见表5。

2.3 联合检测因子模型的构建

将APACHEⅡ评分、ICU 睡眠质量评分、术后氧合指数≤300分别作为协变量X1、X2、X3，得出联合检测因子模型表达式为：logit(P)=-11.381+0.354X1+0.359X2+1.501X3。

绘制联合检测因子模型的ROC 曲线，联合检测因子的敏感性为79.2%，特异性为79.7%，AUC 为0.866(0.801～0.930)。见表5、图1。

表5 ICU中老年患者术后谵妄影响因素的ROC曲线分析

图1 联合检测因子模型的ROC曲线

3 讨论

本组中老年患者术后谵妄的发生率为46.43%，与文献报道37%～66%的发生率大体一致[10-11]。中老年患者应激调节能力下降，可能术后病情加重入住ICU，在多重因素作用下出现谵妄。因此ICU 的治疗方案中应该完善谵妄相关监测措施，及时评估谵妄风险，做到早预防、早干预，减少谵妄发生。

本研究表明，APACHEⅡ评分越高，患者病情越严重，越容易出现术后谵妄。沈叶菊等[12]提到APACHEⅡ评分是ICU 患者术后谵妄的影响因素。Zaal 等[13]的Meta 分析也指出APACHEⅡ评分是谵妄的影响因素。应加强危重患者的管理，尽早干预原发病，最大限度降低谵妄的发生风险[14]。

本研究显示，ICU 中老年患者睡眠质量普遍较差[15]，睡眠质量评分每增加1 分，谵妄发生率增加1.374 倍。与文献报道基本一致[16]。研究显示[17-18]，睡眠质量差是ICU 术后谵妄的独立危险因素；改善ICU睡眠质量可降低术后谵妄的发生率[19]。ICU 中老年患者睡眠质量差的原因包括各种仪器报警、日夜灯光照明、各种导管(气管插管、中心静脉导管、胃管、各种引流管)、疼痛(手术、注射、频繁验血等)、焦虑、恐惧、各种约束、医护人员大声交流等。改善睡眠质量可以减少ICU患者谵妄的发生[20]。

危重患者对缺氧更为敏感，更容易引起谵妄[21-23]。洪亮等[24]指出，患者病情越严重，住院期间出现缺氧、呼吸衰竭，导致谵妄的可能性越大[25-26]。缺氧与术后谵妄的相关机制为：①脑细胞对缺氧非常敏感，耐受极低，一般脑细胞缺氧超过4 min，就会发生不可逆损伤，可能导致谵妄；②缺氧降低乙酰胆碱神经递质的合成和释放[27]，中老年人比青年时下降明显。乙酰胆碱能够调节睡眠周期、记忆和脑电活动，缺氧会减少乙酰胆碱的合成，从而导致谵妄[28-29]。邢志群等[30]提出老年患者术后谵妄的发生与疾病严重程度密切相关，乙酰胆碱酯酶活性降低是老年患者发生术后谵妄的独立危险因素。倪玉华等[31]认为乙酰胆碱酯酶活性降低是老年非心脏手术患者发生术后谵妄的独立危险因素。Bendahan 等[32]认为缺氧与术后谵妄有关。应采取措施纠正或降低缺氧程度，以降低谵妄发生率，缩短谵妄持续时间。

本研究根据Logistic 回归分析得出的独立影响因素，量化各因素的贡献度，最终得出联合检测因子模型。该模型的敏感性和特异性均高于各协变量单一检测结果，具有更好的预测效率。

本研究存在以下不足。首先，谵妄的时间、严重程度、持续时间和类型尚未进一步分层；其次，本研究为单中心回顾性研究，结论还需要进一步多中心前瞻性临床研究加以验证。

综上所述，本研究通过分析ICU 中老年患者术后谵妄的影响因素，发现手术时间、麻醉方式、麻醉时间、术中出血量、ICU 停留时间、ICU 使用镇静药等诸多危险因素均为可干预因素，为患者术后谵妄的防治提供新思路。预测模型有助于在术后早期识别出谵妄高危患者，为早期干预提供参考。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。