经髂腹股沟联合Kocher-Langenbeck(K-L)入路治疗复杂髋臼骨折的临床疗效及安全性分析

杨小中， 邓章云， 胡 松

(四川大学华西广安医院骨科， 四川 广安 638000)

复杂髋臼骨折是由于高能量损伤而造成的复杂性的关节多组织损伤，其主要见于高空坠落伤、车祸伤或者是重力击打伤，髋臼骨折占人体所有部位骨折的比重约1%，占盆骨和并髋臼骨折的20%左右，而且呈逐年增长趋势[1]。在遭受损伤后可累及患者的髋臼前、后柱等部位，且创伤严重会导致患者骨折移位或骨关节不稳定，严重影响患者正常生活工作。目前临床对于复杂髋臼骨折的治疗国内、外公认的最为有效的方法是手术治疗，因改善解剖错位、组织损伤的问题，同时最大限度的使解剖复位以结合康复功能训练恢复患者的关节功能作用，从而提高患者生活质量[2]。Kocher-Langenbek(K-L)入路临床又称作后入路，是临床常用治疗复杂髋臼骨折的手术方式，其可以显露髋臼的后部和坐骨神经，经髂腹股沟入路又被叫做前入路，通过此种入路方式可以较好地显露前壁、前柱等部位[3]。复杂髋臼骨折通常是伴有前、后柱甚至是双柱骨折同时存在，采用单一的手术入路因术野范围相对局限从而影响解剖复位率，还可能会使术者无法明确游离骨块的具体来源影响手术疗效[4]。本研究采用经髂腹股沟联合K-L入路治疗复杂髋臼骨折，两者联合暴露的组织范围更广，视野更清晰，而且手术创伤和术后并发症少，对于患者关节的功能恢复和生活能力的改善有重要影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：收集我院2018年1月至2020年6月收治的复杂髋臼骨折患者75例的临床资料，按照髋臼骨折手术入路的选择原则：髋臼后柱骨折、后壁骨折、横行伴后壁骨折等髋臼骨折选择K-L入路；对涉及有双柱复杂骨折、“T”形骨折或前方伴后半横行骨折宜选择经髂腹股沟联合K-L入路。对照组37例采用K-L入路，观察组38例采用前后联合入路。①诊断标准：经X线检查骨盆正位的X线检查可见髂坐线明显发生断裂，闭孔斜位X线示闭孔环以及后壁线断裂，髂骨的斜位X线片提示位于坐骨大切迹处后柱骨折(后柱骨折)或X线特征为臼顶线断裂，负重区受累，髋臼关节平面和髂骨翼产生分离，臼顶上方可见髂骨形成“骨刺”样横断(双柱骨折)。②纳入和排除标准：纳入标准：①符合手术指征：骨折移位>3mm；游离骨块形成；后壁骨折的影响区域大于40%；骨折累计髋臼负重顶；②无其他器官功能损伤；③患者病情资料和随访信息完整。排除标准：①病情危急；②凝血功能障碍或急慢性传染病及代谢性疾病。③一般资料：75例患者按不同的手术入路方式，分为观察组和对照组。观察组38例，其中男21例，女17例；年龄32～48岁，平均(40.21±7.32)岁；病因分类：跌落伤、摔伤18例，车祸外伤12例，重物砸伤8例。对照组37例，其中男22例，女15例；年龄31～49岁，平均(40.98±7.87)岁；病因分类：跌落伤、摔伤18例，车祸外伤11例，重物砸伤8例。两组患者上述一般资料进行对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有比较意义。

1.2方法：对照组行K-L入路即后入路法：麻醉后协助患者取合适体位，常规铺巾消毒。切口起点位于髂后上棘的外向下方6厘米处，经过股骨大转子顶点处后再继续垂直向下15～20cm，然后顺着臀大肌纤维切断进而将外旋肌群牵开，显露骨折部位，继续进行骨折复位，复位满意后使用复位钳和克氏针辅助进行钢板和螺钉的固定，术毕缝合。如下图1(A)所示。观察组行经髂腹股沟联合K-L入路即前、后联合入路法：指导并协助患者取合适体位(仰卧位)，手术切口的起点位于自髂嵴前的2/3处，而后继续顺沿着患者的髂嵴内侧、髂前上棘以及腹股沟韧带最终止于耻骨联合的上方，切开腹肌、髂肌分别在髂嵴上的起点和腹股沟韧带，继续暴露髂窝处、真骨盆上缘部分，骶髂关节的前方，然后在末端将髋臼的内壁以及耻骨联合和耻骨支充分显露，显露骨折部位后使用骨盆复位钳进行复位，复位满意后使用克氏针进行固定，切口填塞棉纱，而后协助患者取后入路的体位，继续后入路探查行骨折后柱或后壁的复位，具体操作步骤同对照组。经髂腹股沟入路如下图1(B)所示。

图1 A：K-L后入路切口缝合图，B：经髂腹股沟前入路切口缝合图

1.3观察指标：①临床疗效。术后三个月采用Matta影像学评定标准[5]，骨折移位在0～1mm之间为优即为显效，在2～3mm之间为良即为有效，在3mm以上为差即无效，比较两组临床有效率。②并发症发生率：术后及随访期间每三月复诊行影像学检查比较两组患者出现神经血管损伤、股骨头缺血坏死的发生例数，使用Letournel和Judet标准[6]比较两组患者骨性关节炎的发生情况。两组患者异位骨化发生情况依据Brooker异位骨化分级标准进行比较，Ⅰ级出现骨岛、Ⅱ级异位骨距对侧间隙大于1cm、Ⅲ级异位骨距对侧间隙小于1cm、Ⅳ级关节强直。③髋关节功能：术后使用Merle d，Aubigne和 Postel评分系统[7]对患者髋关节功能情况进行比较，Merle d，Aubigne和Postel评分系统是早在19世纪法国的两位学者创立，分为疼痛计分(2～6分)、行走计分(12～6分)、活动范围计分(1～6分)，总分18分以上为优秀，15～17分为良好，13～14分为尚可，小于13分功能较差。④日常生活能力和生活质量。术前和术后一年使用日常生活能力使用Barthel指数(the Barthel index of ADL，BI)和健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)对患者日常生活能力和生活质量进行评价[8]。BI主要包括进食、穿衣、床椅转移等多个内容，总分100分，分值越高代表日常生活能力越高。SF-36主要包括了生理机能、躯体疼痛、精力等8个方面，计分方法为按照条目对于每个问题的描述进行计分，然后按照每一部分得分换算公式进行计算，总分越高代表患者生活质量越好。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较：两组患者的临床有效率分别为94.74%和75.68%，观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组患者疗效等级优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较n(%)

2.2并发症发生情况比较：两组术后并发症发生率分别为7.89%和27.03%，观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症情况比较n(%)

2.3Merle d，Aubigne和Postel评分比较：治疗前两组患者髋关节功能评分无明显差异(P>0.05)，观察组患者髋关节功能评分各维度及总分治疗后与治疗前差值均高于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者治疗前后Merle d Aubigne 和Postel评分比较分)

2.4BI和SF-36评分比较：治疗前两组患者BI和SF-36评分无明显差别(P>0.05)，观察组患者BI和SF-36治疗后与治疗前差值比较均高于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者治疗前后BI和SF-36评分比较分)

3 讨 论

髋骨主要是由耻骨和髂骨以及坐骨组成，髋臼大而深位于髋骨外侧面并与股骨头相连，并作为髋关节的主要组成部分，髋关节负重大且血供少而且减力大极易出现骨折现象，骨折早期患者可表现为疼痛和不同程度的活动受限，如果合并发生股骨脱位时会表现为下肢畸形和弹性固定。对于髋臼骨折患者需进行手术治疗，手术应尽量在局部出血停止且骨折线可见的情况下进行，选择合适的入路手术，尽可能的实现骨折完全复位和良好固定是治疗的终极目标。姚运峰等[9]关于两种前后联合入路治疗复杂髋臼骨折的疗效比较研究中提出单一的入路方式能够经一侧显露然后完成对侧的骨折复位和固定，但是术中需要延长扩大手术切口，而且单一入路法对术者手术技巧和经验要求较高。前、后联合入路可以同时显露髋臼的前、后柱及其前、后壁，更容易彻底地进行骨折周围软组织的分离，能够使骨折片的移位情况充分暴露清楚，可以实现在操作者直视的情况下进行骨折复位，而且创伤也相对较小，对于患者术后早期行功能锻炼促进恢复都有更明显的优势。

上述研究数据显示，采用经髂腹股沟联合K-L入路治疗复杂髋臼骨折后，观察组患者的临床疗效优于对照组，同时术后并发症发生率也低于对照组，说明前后联合入路法治疗复杂髋臼骨折疗效和安全性较好。分析原因为单一入路法手术视野相对局限不利于探明其他部位的骨折情况，而且术中为完全显示骨折部位查明游离骨块来源常需要进一步扩大手术切口增大创面和损伤。联合入路法中前入路优点主要是能够对髋臼周围髂骨骨折进行复位和固定，髋臼的解剖复位在周围骨折固定基础上变得容易，而且其在术中并不切开关节囊减少二次创伤，且异位骨化的发生率低；但其局限在于难以完全显露髋臼后壁，只能通过间接复位，而且前路的解剖组织和结构复杂对术者要求较高。K-L入路优点在于能够较为充分的暴露髋臼后柱和后壁，以及横断伴后壁骨折的骨折端方便触摸到四边体而且手术操作方便，但其存在易发生异位骨化发生以及损伤坐骨神经的的风险。因此前后路联合治疗能够使显露范围更广，有助于更好地提高骨折解剖复位和固定，进而提高临床手术疗效，故而观察组患者临床疗效优于对照组。这与王守刚等[10]关于前后联合入路治疗骨盆、髋臼骨折的研究中观点一致。两组患者均出现了术后并发症，但观察组发生率低于对照组，分析原因为异位骨化、创伤性关节炎是髋臼骨折常见的术后并发症，前后路联合治疗术中减少对软组织的剥离造成的损伤并与术后进行充分引流可以减少异位骨化的发生率，另外创伤性关节炎与负重关节面的解剖复位息息相关，前后联合入路使得骨折部位暴露更充分有利于骨折解剖复位避免创伤性关节炎的发生[11]。故观察组患者异位骨化和创伤性关节炎的发生率较对照组降低。

本研究数据还说明，经髂腹股沟联合K-L入路治疗复杂髋臼骨折后，观察组患者的Merle d，Aubigne 和 Postel 评分和BI以及SF-36评分均较对照组升高，说明前后联合入路对患者髋关节功能和日常生活以及生活质量有明显的改善作用，既往研究主要探讨两种术式疗效的对比，本文在以往研究基础上比较了两种术式远期对患者生活质量的改善情况。分析原因为髋臼骨折手术治疗是为实现解剖复位，恢复患者关节功能。经髂腹股沟入路在前柱先复位后可以依靠关节囊的的张力牵拉作用可以使后柱不同程度的复位，再经由后入路对后柱及其后壁进行探查行骨折复位，从而实现最大限度的骨折解剖复位。满意的骨折复位是关节功能训练的基础，良好的解剖复位可以促进患者早期髋关节功能锻炼，有利于髋关节功能的稳定。实现满意的解剖复位和良好的功能锻炼可以提升患者日常生活能力，进而促进其生活质量的提高，故观察组患者Merle d，Aubigne 和 Postel评分和BI以及SF-36评分较对照组高。

综上所述，采用前、后联合入路治疗复杂髋臼骨折较单一入路法临床疗效和安全性更高，术后并发症少，可以改善患者髋关节功能水平，进而提高患者日常生活能力和生活质量。