腕关节镜微创手术对不稳定性桡骨远端骨折患者腕关节功能改善及术后并发症的影响

李新霞， 申立林， 刘 勇

(山东省济南市人民医院手足外科， 山东 济南 271100)

桡骨远端骨折在临床上发生率较高，由于该部位骨结构近似四边形，解剖结构特殊，容易发生骨折[1]。腕关节是连接前臂和手腕的中心关节，主要功能是屈伸活动及协调手指活动，当腕关节损伤后会损伤关节运动及感觉，严重影响患者日常生活。早期任何类型的桡骨远端骨折，均采用夹板和石膏固定治疗，闭合石膏外固定具有创伤小、骨折稳定性好等优势，是临床较为常用的方法。近年来，我国社会经济不断发展，医疗条件和人们的生活水平也逐步上升，故对手术临床疗效的要求越来越高。通过闭合复位夹板外固定治疗无法恢复原有的解剖结果，难以取得令人满意的复位效果，且需采用手术切开复位固定治疗以充分显露桡骨远端中间柱的骨折情况和腕管内重要结构，手术创伤较大，不利于术后愈合，故具有一定的缺陷[2]。随着关节镜技术的发展，其不仅能明确具体损伤情况，还可以辅助复位关节内骨折，从而有效减少手术创伤[3]。本研究主要对腕关节镜微创手术和传统开放式复位内固定手术的临床疗效进行观察比较，具体结论如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性选取2018年1月至2021年1月于济南市人民医院进行治疗的151例不稳定性桡骨远端骨折患者的临床资料。纳入标准：①X线片可见桡骨长度缩短，关节面粉碎错位等征象，并伴腕关节局部肿胀、短缩、侧方移位畸形等典型病理体征；②18～75岁。排除标准：①病理性骨折者；②合并内分泌代谢性疾病者；③临床资料不完整者；④患有精神类疾病者。依据手术方案将患者分为微创组(n=73)和传统组(n=78)，两组患者性别、年龄、AO分型[4]和骨折原因比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方 法

1.2.1传统组：行传统开放式复位内固定手术。患肢外展固定于侧方手术台，上臂使用止血带压力止血。选择掌侧入路做一切口分离桡侧腕屈肌表面浅筋膜及深筋膜，切开肌肉组织并牵拉暴露骨折处。纵向牵引恢复桡骨生理长度，清除骨折处杂质并翘拨复位骨折，保持关节面平整。复位后若关节面下方骨质缺损，可使用同种异体骨进行填充。腕关节恢复正常生理曲度后选择T型锁定钢板固定，放置引流管后缝合手术切口。

1.2.2微创组：行腕关节镜微创手术治疗。保持患肢肩关节外展90度，肘关节屈曲90度，常规消毒铺巾，腕背侧3～4、4～5桡入路，建立关节镜及机械通路，观察关节面骨折情况并清除血凝块等杂质后，对于塌陷关节面骨块，在关节镜直视下使用探勾翘拨复位，对于远端移位骨块使用探勾项近端退压，必要时借助克氏针临时固定，确认骨折块稳定，腕关节生理曲度恢复正常后退出关节镜，逐层缝合切口，放置引流管后包扎伤口并使用石膏固定。

1.3观察指标：①临床指标：包括围术期指标和骨折愈合时间。②腕关节功能。术后6个月依据Fernandez评定标准[5]进行评估，优：无痛感、畸形，腕关节活动正常，握力恢复80%，掌曲背伸幅度减少<15度；良：偶尔疼痛，无畸形，腕关节活动范围接近正常，握力恢复70%，掌曲背伸幅度减少15度～30度；中：重度疼痛，轻度畸形，日常活动受限，握力减弱40%～70%，掌曲背伸幅度减少31度～50度；差：患处持续疼痛，手指僵硬，手的活动度和握力低于平常的40%。③骨折复位效果。分别于术前、术后6个月进行X片检查，比较两组患者手术前后桡骨短缩程度、掌倾角和尺偏角。④并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者临床指标比较：微创组手术时间明显长于传统组(P<0.05)，但术中出血量、住院时间和骨折愈合时间均明显小于传统组(P<0.05)，见表2。典型病例图片见图1～4。

图1 术前X线片

图2 术前CT图像

图3 术后X线片

图4 术后CT图像

表2 两组患者临床指标比较

2.2两组患者腕关节功能比较：术后6个月，微创组腕关节功能优良率明显高于传统组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后6个月腕关节功能比较n(%)

2.3两组患者骨折复位效果比较：术前两组患者VA桡骨短缩程度、掌倾角和尺偏角比较均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组VA桡骨短缩程度和掌倾角均减小(P<0.05)，尺偏角明显增加(P<0.05)，且手术前后差值比较微创组VA桡骨短缩程度和掌倾角均小于传统组，两组间差异比较无统计学意义(P>0.05)，尺偏角明显大于传统组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者骨折复位效果比较

2.4两组患者术后并发症发生情况比较：微创组术后并发症发生率为5.48%，明显低于传统组16.67%(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

腕关节作为最精细的人体关节，是上肢力量的重要缓冲区域，其独特的解剖结构是其具有灵活性的基础[6]。桡骨远端骨折是骨科的常见疾病早期常采用手法复位+石膏维持治疗，大部分患者骨折愈合效果良好，但石膏固定也存在一定的缺陷，如美观效果差、影响患者活动、容易折断等，长时间压迫还容易产生压疮，对于骨折原因复杂和不稳定性骨折的复位效果欠佳，故临床应用受到一定的限制。随着人们生活水平的提高，患者对治疗效果也有了一定的要求。高能量损伤造成的骨折使用传统石膏固定难以恢复原有的解剖结构，从而不可避免的导致遗留握力和关节活动度受损，治疗效果有限。

腕关节镜微创手术符合快速康复理念，创口小，损伤也较小，此外还可清楚反映骨折情况，并借助探勾翘拨或推压获得良好的复位效果。诸多研究[7]证实，桡骨远端关节内骨折时关节面若存在>1mm的台阶，极易影响患者预后，然后关节镜可直接发现透视不易的关节阶，临床效用显著。本研究结果中微创组术后并发症发生率为5.48%，明显低于传统组16.67%；术后6个月，微创组VA桡骨短缩程度和掌倾角明显小于传统组(P<0.05)，尺偏角明显大于传统组(P<0.05)，表明腕关节镜微创手术术后并发症少，对不稳定性桡骨远端骨折患者腕关节特殊解剖结构改善效果更为显著，复位效果更好。原因在于关节镜在不切开关节囊的情况下，仍有较清晰地关节腔视野，可精确诊断关节面、韧带、软骨等损伤情况，评估关节面复位情况，并辅助不平整的关节面，修复相应损伤软组织[8]。本研究中微创组手术时间明显长于传统组(P<0.05)，分析其原因为腕关节镜微创手术重视对受损的软组织进行修复，延长了手术时间。实验组术中出血量、住院时间和骨折愈合时间均明显小于传统组(P<0.05)，原因在于腕关节镜微创手术创口较小，对机体的损伤性相对较小，术中出血量少，这符合快速康复理念，也有利于促进骨折愈合[9]。术后6个月，微创组腕关节功能优良率明显高于传统组(P<0.05)，这与窦邦现[10]研究结果一致，表明腕关节镜微创手术后腕关节功能恢复更好，分析其原因如下：①腕关节镜可从关节内视骨折损伤情况，便于清除间隙血凝块、碎骨屑等杂质；②有利于早期判断关节内软骨复合体损伤情况，并重视对受损软组织的修复，可有效促进预后。

综上所述，不稳定性桡骨远端骨折患者采用腕关节镜微创手术进行治疗，其复位效果良好，可有效促进患者腕关节功能恢复，且并发症较少，值得临床推广。