T形钢板联合Herbert螺钉内固定术治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折疗效及对围术期指标肘关节功能评分和并发症的影响

陈舒振， 黄玉良， 张理选

(广东省惠州市中心人民医院骨科， 广东 惠州 516000)

桡骨头骨折是临床上常见的肘部关节损伤，约占肘关节骨折的17%～44%，占全身骨折的1.7%～6.0%，其多由前臂承受轴向暴力所致，临床上常伴有周围组织损伤，包括尺骨骨折、肘关节脱位等[1]。Mason Ⅲ型桡骨头骨折是指骨组织严重粉碎，复位较为困难的桡骨头骨折类型，临床治疗主要以恢复肘关节屈伸及旋转功能为主要目的，然其最佳治疗方式仍存在争议，根据严重程度可选择不同的治疗方案，如桡骨头切除、假体置换、内固定等，桡骨头切除术后并发症率较高，假体置换的远期疗效仍有待验证，目前临床治疗仍以内固定为主[2]。T形钢板是目前应用较多的内固定方法，具有体积小、板面薄、操作简单等特点，然实际操作中钢板需选择安全区域进行固定，且关节固定应力较大，软骨组织易受到磨损，不利于患者术后快速康复[3]。Herbert螺钉是一种钛合金材质，组织相容性好，可长期存留于体内，相比T型钢板，Herbert螺钉固定强度较高，可避免对软骨组织的摩擦损伤，且固定位置不受限制，有利于患者术后尽早进入康复训练[4]。有研究报道，二者联合进行固定可简化手术操作，缩短术后愈合时间且降低手术创伤性[5]，基于此，本研究拟探讨T形钢板联合Herbert螺钉内固定术治疗我院Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者的疗效及对手术指标、肘关节功能、并发症的影响，以期为临床术式选择提供参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2017年2月至2020年7月期间收治的118例Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者为研究对象。纳入标准：①符合Mason Ⅲ型桡骨头骨折类型；②经X线片、CT三维检查确诊；③年龄20～70岁；④符合手术治疗指征，受伤肘关节无外伤手术史；排除标准：①合并病理性骨折、全身多发性骨折、桡关节脱位等症；②严重器质性疾病患者、免疫及凝血功能障碍者；③依从性差、术后未按要求进行功能训练者、随访失访者。将符合上述入选标准、排除标准和剔除标准的合格受试者，按照简单随机法分为观察组和对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2手术方法：两组患者入院后均行常规影像学检查，明确骨折类型、严重程度，并采用石膏进行固定，先采取消肿、镇痛等基础治疗，待肿胀消退后择期进行手术。对照组：行T型钢板固定术治疗，患者取仰卧位，术前行臂丛神经阻滞麻醉，术区常规消毒铺巾，将手臂置于旋前位实施手术，以减少骨伤部位神经损伤，自肱骨外上髁斜向远侧内侧至尺骨鹰嘴远侧3cm处止，作4～6cm弧形切口，切开筋膜，从肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，根据骨折严重程度适当剥离旋右肌，使韧带及尺侧束显露，避免其在操作过程中损伤，切开环状韧带显露桡骨头。在骨折近端或颈部外侧的安全区域安置T型钢板，并采用X射线透射观察骨折复位情况及固定位置是否合理；被动活动关节，确认手臂旋转功能良好后采用生理盐水冲洗术野，修复受损韧带，放置引流管并逐层缝合创口。观察组：行T形钢板联合Herbert螺钉内固定术治疗，前期手术处理同对照组，暴露桡骨头后，采用“on-table”重建技术拼接桡骨碎骨块，用2～3枚Herbert螺钉固定成关节面完整的桡骨头；采用合适大小的T形微型加压钢板固定安全区域内桡骨，并使其与颈部固定，若骨折部位折线较长可再附加一块直板桥接钢板加强固定，若有明显骨缺损可采用同种异体骨或在自体肱骨外髁处取骨，采用T形钢板加压固定。所有骨折部位修复完成后，采用X射线透射确定骨折部位复位及固定情况，检查关节面平整度，被动屈伸、旋转、检查肘关节灵活性及稳定性，而后修复环状韧带及侧副韧带，生理盐水冲洗术野，放置引流管并逐层缝合创口，加压包扎。术后处理：术后予以消肿、镇痛等常规治疗，术后24～48h内拔除引流管，口服吲哚美辛预防异位骨化，术后1周内根据患者恢复情况指导其进行早期功能恢复训练，2周左右拆除缝线，术后1个月内避免关节内外翻动，定期来院复查。

1.3观察指标：①围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后开始活动时间、治疗费用。②术后疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组术后1d、3d及7d后两组疼痛状况，总分10分，分值越高表示疼痛状况越严重。③术后并发症：统计两组术后感染、关节僵直、活动受限、骨折延迟愈合并发症发生情况。④肘关节功能：术后随访6个月，评估两组关节活动度，外翻情况，采用Mayo肘关节功能评分量表[6]评估两组肘关节功能，量表包含疼痛、运动功能、稳定性、日常活动4个方面，共100分，分值越高表示肘关节功能越强。

1.4临床疗效：采用Mayo评估两组手术后6个月的肘关节功能，总分100分，设定>90分为优，80～90分为良，70～80分为一般，<70分为差，根据总有效=(优+良)评估两组疗效。

2 结 果

2.1临床疗效比较：观察组临床有效率为93.33%，对照组为77.59%，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较n(%)

图1 T形钢板联合Herbert螺钉内固定术治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折X线片

2.2围手术期指标比较：观察组手术时间、术后开始运动时间均显著低于对照组(P<0.05)，两组术中出血量、手术切口长度、治疗费用差异比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组围手术期指标比较

2.3术后疼痛评分比较：VAS评分组间差异、时间点差异、组间与时间的交互作用均具有统计学意义(P<0.05)；两组术后1d、3d、7d VAS评分均依次降低(P<0.05)。其中两组术后1d评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3d、7d VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后VAS评分比较分)

2.4术后并发症比较：观察组总并发症率为10.00%，对照组为18.97%，两组差异比较无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症比较n(%)

2.5肘关节功能比较：术后随访6个月，观察组患者肘关节活动范围及Mayo评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组肘关节功能比较

3 讨 论

桡骨头是肱桡关节、上尺桡关节的重要组成部分，主要参与肘关节的旋转与屈伸活动，对维持关节稳定及功能发挥具有重要作用，其血供主要依靠周围滑膜血管与骨内血管提供，肘关节功能丧失可影响到肩、肘关节活动，对患者正常生活影响较大[7]，因此治疗应尽可能地避免造成内侧韧带、血管损伤及尺桡关节脱位，以提高远期预后。

桡骨头骨折按照Mason分类法共分3型，其中Mason I型骨折无异位，可通过外固定法治疗，Ⅱ、Ⅲ型出现不同程度的异位、粉碎等，目前临床对其治疗方法仍存争议，有报道称，针对较为严重的粉碎性骨折，采用单一内固定法疗效较难达到预期标准，而对于非粉碎性骨折，其骨块累及面积大于关节面的1/3，异位>2mm时可采取内固定法。微型钢板是近年来应用较多的一种内固定治疗方法，由钛合金材料制成，具有体积小、板较薄、安装容易等特点，可根据固定部位的性状进行预弯塑形处理，使之更好地与固定面契合，以促进骨折移位矫正。丰瑞兵等[8]人报道微型钢板内固定治疗对Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折均具有较好的疗效，且术后并发症较小，然T型钢板强度较弱，内固定时需放置于106度～120度的安全区域内，若实行安全区域外的固定则可造成关节、韧带摩擦、碰撞，术后恢复期疼痛症状明显，不利于快速康复及术后功能训练。Herbert螺钉是一种钛合金材质，强度高、相容性好，可长期留在体内，无需二次手术取出螺钉，其螺纹差加大了固定强度，患者反复活动也不易退钉，且固定位置不受限制，螺尾部分可埋入软骨组织以下，可避免其与周围组织碰撞加大磨损风险。学者宁凡友等[9]人采用Herbert螺钉对 Mason-Johnston Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折患者实施内固定治疗，发现其固定可靠，且术后恢复良好，然其覆盖面积较小，对于大面积骨折患者需进行多螺钉固定，加大了骨骼碎裂风险。

基于此，本研究将T型钢板与Herbert螺钉联合应用于我院Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者的内固定治疗中，发现其与单一T型钢板固定治疗相比，具有手术时间短、术后恢复较快、肘关节功能恢复好、术后疼痛轻等特点，分析这可能是由于联合固定打破了单一T型钢板的弊端，两者配合使用可充分根据人体解剖学特点对骨折任意部位进行加强固定，针对骨折长度比较大的安全区域可选择钢板固定加大固定效率，对于安全范围之外的骨折采用Herbert螺钉进行固定，无需因位置特殊进行多次调整，因而避免了对韧带、神经的磨损，故而手术进行更快，且Herbert螺钉固定无需对周围软组织进行剥离，可减少术后韧带、血管磨损，便于患者更早进行康复训练，故而患者术后疼痛评分相对较低，术后开始运动时间更短[10]。研究报道[11]，早期康复训练可提高骨折患者的组织协调性，有助于术后运动功能恢复，降低术后组织僵硬、活动受限等并发症，本研究结果中，与对照组相比，观察组关节僵直、活动受限、二次异位发生率均较低，这一方面是由于采用Herbert螺钉联合固定增加了骨折部位的稳定性，且不受位置限制，提高了整体灵活性；另一方面，Herbert螺钉对韧带、神经的损伤性更小，降低了术后磨损导致的疼痛感，患者可更早进行功能恢复训练，因此降低了关节僵直、活动不便等情况发生，与蔡英富等[12]人的研究结果一致。术后随访6个月，观察组肘关节屈伸、旋转活动范围更大，肘关节功能综合评分更高，提示联合固定术后恢复更好，故而本研究认为，对于损伤性较大的患者，其安全区域内骨折长度较大处可采取T型钢板固定治疗，而对于非安全区域或者骨折长度较小的部位可采用Herbert螺钉进行固定，以降低手术创伤性，提高稳定性，促进患肢功能快速恢复，然本研究纳入样本量有限，且术后随访时间较短，二者远期疗效如何仍待进一步验证。

综上所述，T形钢板联合Herbert螺钉内固定术治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折可显著提高临床疗效，缩短术后开始运动时间，降低术后疼痛反应，术后肘关节功能恢复良好，值得推荐。