子宫颈浸润性复层产黏液的癌6例临床病理分析

周冬梅，林丽燕，陈雪燕，朱伟峰，张 红

子宫颈浸润性复层产黏液的癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma, ISMC)由Lastra等[1]于2016年首次报道并命名。2018年国际子宫颈腺癌标准与分类(International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification, IEACC)已明确将之列为人乳头状瘤病毒(human papilloma virus, HPV)相关的腺癌亚型[2]。ISMC作为一种有特殊形态及免疫表型的新亚型，因其罕见，对其诊断、鉴别诊断及预后等的认识有待提高。本文回顾性分析6例子宫颈ISMC的临床病理学及免疫表型特征、诊断及鉴别诊断等，旨在提高临床和病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2019～2021年褔建省肿瘤医院诊治的6例子宫颈ISMC患者。患者临床病理资料包括发病年龄、临床表现、组织学类型、肿瘤浸润深度、脉管侵犯和转移、国际妇产科联盟(FIGO)分期以及随访情况。1例(例1)为子宫颈活检及根治术标本，1例(例2))为子宫颈根治术标本，2例(例3、4)为子宫颈锥切术标本，2例(例5、6)为子宫颈及淋巴结或肝转移灶活检标本。随访截至2021年2月。病理切片经两名高级病理医师阅片确诊。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，行HE和免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，DAB显色。所用抗体包括CK5/6(D5/16B4)、CK8/18(5D3)、CK7(OV-TL 12/30)、CEA(ZC23)、PAX8(多克隆)、p16(MX007)、ER(6F11)、PR(MX009)、p40(多克隆)、Syn(SP11)、Ki-67(MIB-1)，均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 临床特征6例子宫颈ISMC患者年龄42～54岁，中位年龄48.2岁，临床表现均为阴道不规则出血。Ⅰa期2例，Ⅱa期2例，Ⅲc期1例，Ⅳb期1例。单纯ISMC 3例，ISMC合并鳞癌2例，ISMC合并普通型腺癌1例。结节型2例，糜烂型4例。2例行单纯手术切除术，2例行手术切除术+化疗，1例放、化疗治疗过程中进展，出现盆腹腔多发淋巴结转移，1例放、化疗靶向治疗过程中进展，出现肝转移，放弃治疗后1个月后死亡(表1)。

2.2 眼观子宫颈可见糜烂或结节状肿物，切面灰白色，质硬。

2.3 镜检6例均可见肿瘤细胞呈复层排列，实性巢团状生长，边缘圆钝，周边细胞呈栅栏状排列，胞质内黏液空泡多少不等，核深染，胞质上方核分裂象易见，灶性坏死。间质浆细胞、中性粒细胞浸润。例1、3、4合并普通型腺癌或鳞癌成分。例1术前化疗后根治术标本仅间质浅层残留退变的ISMC成分，胞质内仍可见黏液，胞质较嗜酸，核固缩、异型明显，局部仍可见巢周细胞呈栅栏状排列。例3 ISMC成分示肿瘤细胞内黏液不明显，癌巢较不规则但巢周上皮呈栅栏状排列，巢内核碎屑明显。例5子宫颈及左侧颈淋巴结活检组织均显示经典巢团排列伴明显异型的Bizarre核。例6子宫颈及肝转移癌的形态均可见不明显空泡状腔隙，及少量胞质内黏液，但肝转移灶的癌巢更不规则。6例均呈浸润性生长(Silva Patern C)(图1～6)。

图1 例5淋巴结转移性ISMC：肿瘤细胞实性、圆钝巢状，巢周上皮呈栅栏状排列 图2 例5子宫颈ISMC：肿瘤呈实性巢状，细胞内黏液丰富 图3 例1子宫颈ISMC合并鳞癌 图4 ISMC的癌巢边界圆钝，巢内假腺样小囊形成，右上角见少量普通型腺癌(箭头) 图5 例3 ISMC成分示肿瘤较不规则，呈实性巢状，巢周上皮呈栅栏状排列，巢内核碎屑明显 图6 例3合并普通型腺癌 图7 例5 ISMC呈p16弥漫强阳性，EnVision两步法 图8 例5 ISMC呈p40阴性，EnVision两步法 图9 例1 ISMC呈p40阴性，EnVision两步法

2.4 免疫表型6例ISMC细胞p16(图7)、CEA、CK7和CK8/18均阳性，ER、PR、PAX8和Syn均阴性，CK5/6、p40阴性(图8、9)或灶阳性，Ki-67增殖指数为70%～80%(表1)。

2.5 病理诊断例2、5、6为单纯ISMC，例1、3、4为混合性ISMC。

2.6 随访6例平均随访10.9个月。例1、2术后辅助放、化疗，分别随访22、12.5个月；例3和例4术后均未行其它治疗，分别随访4.5个月和9个月；未见转移和复发。例5确诊后行放、化疗及靶向治疗，10个月后盆腹腔见多发淋巴结转移，继续给予化疗中，随访16.5个月；例6放、化疗后8个月肝转移放弃治疗1个月死亡(表1)。

表1 6例子宫颈ISMC的临床病理学特征

3 讨论

ISMC是近年被认识的一种子宫颈黏液性腺癌，临床多表现为阴道不规则出血，发病年龄较普通型腺癌患者年轻，大多小于50岁，可能源于子宫颈鳞柱交界的储备细胞，具有分化成不同结构及细胞模式的能力[3-4]。最新Park等[5]研究发现ISMC表现出更高的干细胞标志物(ALDH1和Nanog)和上皮-间质转化标志物(Snail、Twist和E-钙黏蛋白)的免疫表型，二代测序技术结果亦显示，与上皮-间质转化和干细胞相关的基因突变频率更高，表明其为子宫颈储备细胞起源。随着ISMC报道病例数的增多，对其形态谱系及预后的认识就越充分，有助于准确的病理诊断及临床治疗。

3.1 前驱病变2000年Park等[6]提出了子宫颈产黏液的复层上皮内病变(stratified mucin-producing intraepithelial lesion, SMILE)，WHO(2014)女性生殖器官肿瘤分类将SMILE列为子宫颈原位腺癌的一种亚型[7]。Lastra等[1]对多中心病理库中具有SMILE特点的子宫颈病理进行回顾分析发现8例有SMILE相似形态但有明确间质浸润与破坏，因此命名为ISMC。在Lastra的研究中有7例仅为SMILE，平均年龄为29岁，8例ISMC平均年龄为44岁，两者相差15年。Onishi等[3]从445例子宫颈癌中筛选出12例具有复层产黏液上皮内病变的病例(3例为SMILE，平均年龄37岁；9例为ISMC，平均年龄47岁，两者相差10年)。这与子宫颈其它原位癌发展到浸润癌的自然病程10～15年的观点一致，提示SMILE是ISMC的前驱病变。

3.2 发病率国际子宫颈腺癌标准与分类(IEEC)将ISMC归为HPV相关子宫颈腺癌的亚型之一[2]，作为新的疾病类型，由于病例数较少，之前多被误诊为腺鳞癌、低分化鳞癌、黏液表皮样癌及其它类型腺癌，其准确发病率尚不可知。Stolnicu等[2]对409例多中心子宫颈癌病例进行统计学分析，结果示ISMC约占所有子宫颈腺癌的2.4%。

3.3 病理特征经典形态为复层柱状上皮形成的实性癌巢呈浸润性生长，偶有不规则腔隙，但无明显腺腔，细胞复层镶嵌样排列，核圆形、卵圆形或轻微不规则形，胞质黏液可丰富也可稀少，巢周细胞呈栅栏状排列，凋亡小体及核分裂易见，间质或癌巢内可见中性粒细胞浸润。部分可见表面上皮原位成分SMILE。Stolnicu等[8]对29例纯ISMC及23例混合性ISMC病例形态进行分析发现，ISMC除上述经典形态，还可呈岛状、腺样、实性、乳头状、微乳头状、梁状生长，细胞通常有胞质内黏液，胞质可嗜酸、透亮、组织细胞样、毛玻璃样、印戒样，还可见Bizarre细胞核，可伴鳞状分化但无细胞间桥、角化，或有黏液渗出及玻璃样小球。本组6例均可见经典的实性癌巢，周边细胞呈栅栏状排列。2例胞质内黏液丰富，细胞核间隙增宽，其中1例伴Bizarre核异型；2例癌巢较不规则，黏液不明显。与文献报道的形态相似。

3.4 免疫表型与普通型子宫颈腺癌类似，弥漫表达上皮、腺上皮标志物，CK、CK7、CEA、p16强阳性，ER、PR阴性或少量阳性，p40、p63阴性或少量阳性，且主要分布于癌巢周边，少量可散在分布于巢内。PAX8阴性提示源于储备细胞，而p53多为野生型。免疫组化标记p16阴性不等同于无HPV感染[9]，可行HPV原位杂交检测。黏液染色大多为阳性。本组6例ISMC成分的免疫表型均与上述符合。

3.5 电镜特征Onishi等[3]对1例SMILE行电镜检查发现，细胞表面有微绒毛，胞内黏液，线粒体丰富，特别是缺乏细胞张力丝，支持腺上皮来源。

3.6 鉴别诊断(1)黏液表皮样癌：罕见发生于子宫颈。有黏液细胞、鳞状分化的细胞及中间型细胞，高级别者多呈实性，与ISMC形态不易区分，但其p40、p63较多阳性，HPV阴性，有特征性的MAML2基因融合，而ISMC免疫表型与之相反。(2)低分化鳞癌：富于糖原时胞质透亮，特别是伴有少量胞质黏液时易与伴局灶鳞化的ISMC混淆，但前者p40、p63弥漫阳性，而在ISMC中阴性或少量巢周阳性。(3)浆液性癌：目前认为子宫颈原发浆样癌极少或不存在，可能为其它腺癌的浆样生长方式，其HPV阴性及p53突变，而ISMC相反，如Stolnicu等[8]报道的首例具微乳头样生长的ISMC，易被误诊为浆液性癌，但其HPV阳性及p53为野生型。(4)透明细胞癌：肿瘤细胞可呈实性生长，胞质透亮或嗜酸，可见Bizarre细胞核，玻璃样小球，与Stolnicu等[8]报道的ISMC不典型形态有相似性。但透明细胞癌多可见靴钉状细胞，而ISMC无靴钉状细胞，多呈复层实性巢状生长，巢周细胞呈栅栏状排列，免疫组化示巢周细胞p40阳性，HPV阳性。前者HNF1β、Napsin A阳性，HPV阴性，但HNF1β无特异性，其它腺癌包括ISMC中HNF1β也可阳性，因此HPV原位杂交检测结果更有价值。(5)腺鳞癌：ISMC最常被误诊为腺鳞癌。ISMC可局部似鳞状分化，但无角化、间桥，大多CK7、CEA、MUC6阳性，支持腺样分化，斑驳状或巢周少量p40、p63阳性支持一定程度鳞状分化；而腺鳞癌必须具备分化明确的腺样或鳞样成分。(6)腺样囊性癌：罕见，也有巢团状及巢周细胞呈栅栏状排列，但其本质为少量腺上皮及较多肌上皮内陷形成的假腺样排列，免疫组化标记肌上皮标志物p63、Calponin弥漫阳性，HPV阴性，有特征性的MYB基因融合。(7)腺样基底细胞癌：也有实性巢状及巢周细胞呈栅栏状排列，但其为低级别肿瘤，胞质内一般无黏液，核分裂、凋亡小体罕见，p40、p63弥漫阳性。

3.7 预后现有文献[1，5，8，10-13]多认为ISMC比其它HPV相关腺癌预后差、肿瘤较大、分级分期较高、Silva patern C比例高、更具侵袭性、有较高的复发和转移(尤其是肺转移)风险。

但也有研究认为其预后与普通型腺癌并无明显差异。Onishi等[3]报道的12例具有复层产黏液上皮内病变形态的子宫颈癌及Lei等[14]报道的3例ISMC随访19～59.3个月，均存活。Stolnicu等[13]研究认为子宫颈HPV相关腺癌与非HPV相关腺癌在伴有淋巴结转移时总生存期、无瘤生存期或无进展生存期差异无统计学意义。但现有研究报道的样本数量均较小，结论重复性差[9]，肿瘤分期和分级、外科手术方式及术后治疗的选择均可影响预后分析。另据Stolnicu等[15]报道纯ISMC(ISMC成分≥90%)和混合性ISMC(ISMC成分<90%)在5年总生存期、无复发生存期差异无统计学意义。因此，日常诊断中识别出ISMC成分比判断纯ISMC还是混合性ISMC可能更具有临床意义。

本组6例均呈Silva patern C浸润性生长。4例分期较早，间质浸润较浅，术后随访均无复发转移，另2例分期较迟，出现进展转移，预后明显较差，因例数较少差异无统计学意义。

综上，ISMC是新近认识的子宫颈HPV相关性浸润性腺癌，具有独特的形态学及免疫表型特征，临床分期常较高，预后较差。因此，识别ISMC成分具有临床意义。目前文献报道ISMC大多为经典形态，少数为不典型形态，而预后分析结果明显不一致，可重复性需要积累更多病例总结验证。