胸部X线和CT在PICC末端定位的一致性分析

王佳丽，姜晓丽，孔 莹

（1徐州医科大学附属医院影像科 江苏 徐州 221000）

（2徐州医科大学附属医院呼吸科 江苏 徐州 221000）

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC)为长期静脉营养、肿瘤化疗的患者提供了安全可靠的药物及营养输入途径。导管末端位置与PICC的安全留置和使用密切相关，2016年美国静脉输液指南中指出中心静脉导管末端最安全的位置应位于上腔静脉（superior vena cava，SVC)与右心房（right atrium，RA)交界处（cavoatrial junction, CAJ），或SVC下1/3处[1]。实际操作中如何确定最佳的导管末端位置有一定的难度，胸部X线检查（Chest X-ray,CXR）被认为是PICC末端定位的“金标准”，但无法直观准确定位CAJ。胸部CT检查可以通过三维重建精准定位解剖结构和PICC末端位置，但胸部CT辐射剂量比CXR较大，不常规用于导管末端定位。本研究拟通过分析成人患者PICC置管后24 h内CXR和胸部CT图像，探讨CXR和胸部CT在PICC末端定位的一致性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月—2020年12月于我院成功完成PICC置管术的患者资料83例。纳入标准：①患者年龄≥18周岁；②PICC置管后24 h内行立位后前位胸片和胸部薄层CT检查；③影像图像中，本研究所涉及的影像学标志显示清晰。排除标准：患者影像学图像有明显的胸廓畸形、纵隔移位、大量胸腔积液、心包积液、大面积肺不张、巨大胸腔占位等。

1.2 检查方法

CXR检查采用SIEMENS AXIOM Aristos TX和PHILIPS Digital Diagnost VM数字化X线机。曝光条件：采用自动曝光模式，管电压均为125 kV，摄片距离为1.8 m。胸部CT检查采用飞利浦Ingenuity CT，容积扫描参数：管电120 kV，管电流270 mAs，扫描层厚5 mm，薄层图像重建参数：层厚1.25 mm。

1.3 测量方法

参照Mahlon等[2]研究方法，定义本研究中的影像学标志，其中气管隆嵴：两侧主支气管的起始部；右支气管角：右主支气管上缘最高点与气管右缘最低点相连的部位。在医学影像信息系统中测量CXR图像上PICC末端分别至气管隆嵴、右支气管角距离。在GE AW 4.6工作站，将患者胸部薄层CT三维重建，分别测量PICC末端分别至气管隆嵴、右支气管角的距离以及气管隆嵴至CAJ的距离。测量工作由2名经验丰富的影像科医师完成，测量数据取两名医师测量的平均值。数据测量单位以毫米(mm)表示，准确到小数点后1位数字。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x-± s）表示。测量结果作如下分析：①CXR组和CT组PICC置管末端至气管隆嵴、右支气管角的距离采用Bland-Altman图进行一致性分析。②患者CT检查中气管隆嵴-CAJ的距离按照性别分组，采用两独立样本t检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本研究共纳入83例患者，其中35名男性，48名女性，平均年龄（46±14）岁，最小18岁，最大79岁。CXR组与胸部CT组PICC末端至气管隆嵴、右支气管角的距离及一致性分析见表1和图1。Bland-Altman图上中间黑色虚线代表平均差值，上下黑色点线代表95%一致性界限（95% limits of agreement,95% LoA）。Bland-Altman图中胸部CT和CXR测量PICC末端至气管隆嵴的差值均值为-5.1 mm，95% LoA为-24.2 mm,14.0 mm，胸部CT和CXR测量PICC导管末端至右支气管角的差值均值为-6.5 mm，95% LoA为-24.0 mm,11.0 mm。

表1 PICC置入患者胸片和CT测量数值比较情况 单位：mm

图1 Bland-Altman图

2.2 胸部CT上测量气管隆嵴至CAJ的距离以及不同性别间的差异见表2，男性气管隆嵴-CAJ的距离高于女性，P=0.001。

表2 PICC置入患者CT测量气管隆嵴-CAJ距离结果分析 单位：mm

3 讨论

PICC末端位置与置管相关并发症的发生及导管功能的正常使用有关，因此，置管后需常规随访观察导管末端位置。CAJ是PICC末端最佳位置[1,3]，导管末端置于CAJ附近时，导管易受血流方向影响，在血管腔内浮动而不触碰血管壁，避免导管及药物对血管内膜的直接作用。置管异位可引起一系列并发症，缩短导管留置时间。临床上多根据体表标志点测量估算置管长度，实际操作中常由于个体静脉长度的差异及操作者水平等因素的影响，导致实际需置管长度与体外测量长度不一致。CXR因具有经济、易得、全程显示导管走行等优点而被广泛应用于评价PICC定位，但CXR图像上由于心血管结构缺少天然对比，心影遮挡等原因，上腔静脉和右心房结构不能直接显示，需借助明确显示的影像解剖结构进行导管末端的定位。

目前各医疗中心对于PICC末端定位的标志和标准并不统一，气管隆嵴、椎体、后肋均可作为影像学定位标志。椎体、后肋位置相对靠后，X线投照角度的变化会使PICC末端投影在胸椎、后肋的不同位置，造成一定的误判。气管隆嵴与上腔静脉的位置相对固定，受呼吸及患者体位的影响较小[4]，且气管隆嵴下2个椎体高度或气管隆嵴下4 cm是PICC末端比较理想的位置[5]。Aslamy等[6]和尤佳等[7]认为右支气管角是定义上腔静脉范围最可靠的X线解剖学标志，故本研究选择气管隆嵴和右支气管角作为影像学定位标志。

本研究在CXR和胸部CT上分别测量PICC末端至气管隆嵴、右支气管角的垂直距离，Bland-Altman分析显示，两种测量方法所得数据基本全部处于95% LoA区间内，表示两种测量方法具有较好一致性。但是，在CXR组上所测量的数据要比CT上测量的数据偏高，CXR组测量PICC末端至气管隆嵴距离均值较CT组高5.1 mm，CXR组测量PICC末端至气管隆嵴距离均值较CT组高6.5 mm。这与Dulce等[8]和王晓等[9]得出的结果类似，可能与CXR的放大效应有关。

通过胸部CT纵隔窗图像进行三维重建，联动轴位、冠状位、矢状位多平面图像，多切面观察以确定CAJ位置，并测量气管隆嵴-CAJ的垂直距离。本研究中测得气管隆嵴-CAJ距离均值为42.7 mm，与既往研究结果相同，Mahlon等[10]通过胸部CTA测得CAJ约位于气管隆嵴下约4 cm。此外，本研究中不同性别间气管隆嵴-CAJ的距离有差异，男性气管隆嵴-CAJ的距离较女性更大，因此在PICC置管时，应考虑患者性别因素调整置管长度，确保PICC末端在合适位置。

本研究样本量偏小且为单中心研究，没有对年龄、身高、IBM等进行亚组分析。今后需要大样本、多中心的研究，深入分析不同年龄、不同身高和体重组间影像学解剖标志的差异，为PICC末端定位提供更准确、可靠的科学依据。

综上所述，CXR和CT在评价PICC末端分别至气管隆嵴和右支气管角的距离时具有良好的一致性。采用气管隆嵴作为PICC末端定位标志时，应考虑患者性别因素，男性患者最佳置管位置距离气管隆嵴距离更大。