乳腺增生症自动全容积超声结合中医辨证与病理对照研究

陈慧琪，徐 念，唐盛斐，梁天山

（暨南大学附属广州红十字会医院超声科 广东 广州 510250）

乳腺增生是乳腺正常发育和退化过程失常（aberrations of normal development and involution，ANDI）导致的一种良性乳腺疾病，鉴于国内和国际命名复杂，2016年中华医学会乳腺保健与防治学组专家共识统一以乳腺增生症进行论述，“症”是中医学概念，即临床表现[1]。临床上中医药对乳腺增生症有着独特的疗效，但如何区分高危乳腺增生症进行手术或药物治疗，中医辨证无法单独诊断，且目前多数乳腺增生症都是中医研究缺乏病理对照验证。根据乳腺良性增生病变与乳腺癌发生危险性大小，多数学者分为非增生性病变、增生性病变不伴有非典型增生及增生性病变伴有非典型增生三组[2]。因此本文利用自动乳腺全容积成像（ABVS）联合中医辨证分析34例乳腺增生症，与良性增生病变病理结果结合，初步探讨对高危乳腺增生症的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月—2019年5月因乳腺增生症在暨南大学附属广州红十字会医院治疗的女性患者34例，均经病理确诊。患者年龄19～61岁，平均38岁。所有患者均行常规乳腺超声检查、ABVS检查及中医辨证诊断。

1.2 方法

ABVS检查：采用SIEMENS S2000 ABVS彩色多普勒超声仪和配套系统，采用线阵探头9L4，所有患者均行手持乳腺超声检查，扫查过程中应仔细以防遗漏病变。采用线阵探头14L5BV，根据患者乳房大小调节深度、频率等，对双侧乳腺分别进行外侧位和内侧位基本扫查，乳房较大或肿物位置特殊增加其他方位扫查。扫查结束后，保存图像并传输至工作站进行多平面重建分析，参照北美放射学会乳腺影像报告和数据系统，根据病灶冠状面图像特征及分布特点等对病灶进行BI-RADS分类。

乳腺增生症中医辨证分型：参照2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的《乳腺增生病中医辨证分型标准》：①肝郁气滞型；②痰瘀互结型；③冲任失调型；④其他型。

乳腺增生症超声诊断标准：对ABVS三维图像采用美国放射学会的乳腺癌影像报告和数据系统（BI-RADS）分类。根据ABVS二维超声图像特征分析分为：①单纯小叶增生超声表现为腺体厚度正常或轻度增厚，结构稍紊乱，回声增强。②纤维腺病增生超声表现为乳腺内部结构紊乱、回声分布不均匀，内可见多个大小不等的低回声结节。③囊性小叶增生超声表现为乳腺腺体内大小不等形态各异的无回声区，边界清晰，壁薄光滑，有的呈现条状无回声区，为乳腺导管扩张所致。

乳腺增生症病理诊断标准：本次研究根据1985年美国病理学会乳腺良性增生病变分型，分两组：第一组不伴有非典型增生组（包括非增生性疾病及增生性疾病），有单纯纤维腺瘤、单纯囊肿、各种腺病、硬化性腺病、普通导管增生、柱状增生、导管内乳头状瘤不伴有非典型增生、放射状瘢痕。第二组增生性病变伴有非典型增生组，包括平坦型上皮非典型增生、非典型小叶增生、非典型导管增生。排除导管原位癌和小叶原位癌病理。鉴于ABVS诊断同一患者有多个乳腺病灶有不同病理结果，病理分组按超声报告BI-RADS最高类别计算。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料以（x-± s）表示，行t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺增生病理组织学分类

第一组不伴有非典型增生组，包括单纯腺病组2例，单纯纤维腺瘤组6例，腺病+纤维腺瘤组18例，普通导管增生4例，硬化性腺病1例。第二组增生性病变伴有非典型增生组，包括平坦型上皮非典型增生1例，非典型导管增生2例。

2.2 发病年龄与病理类型、中医辨证分型及超声BIRADS分类关系

根据2015—2016年12所三甲医院大规模乳腺增生研究制定访问表[3]，分为25～44岁青年组21例，45～75岁中老年组13例。青年组：病理组织学分为不伴有非典型增生组有20例，结果为单纯纤维腺瘤6例，腺病加纤维腺瘤10例，普通导管增生4例；增生性病变伴有非典型增生组只有1例，病理是平坦型上皮非典型增生；根据中医辨证肝郁气滞16例，痰瘀互结5例；按超声BI-RADS分类3类14例，4类7例。中老年组：不伴有非典型增生组11例，结果是单纯腺病2例，腺病加纤维腺瘤8例，1例硬化性腺病；增生性病变伴有非典型增生组2例，是非典型导管增生；根据中医辨证冲任失调7例，痰瘀互结4例，其他型和肝郁气滞各1例，按超声BI-RADS分类3类3例，4类10例。两组乳腺增生症的病理类型比较无显著差异（P＞0.05），而中医辨证以及ABVS检查有显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 乳腺增生症病理类型、中医辨证与超声BI-RADS分类比较[n（%）]

2.3 病理类型与中医辨证分型关系

病理组织学分为不伴有非典型增生组有16例属于肝郁气滞，9例痰瘀互结，5例冲任失调，1例其他型。增生性疾病伴有非典型增生型组1例属于痰瘀互结，2例属于冲任失调。两组比较没有统计学差异（P＞0.05）。

2.4 病理类型与超声增生分型、BI-RADS分类关系

根据病理类型第一组不伴有非典型增生组，按超声BI-RADS分类，3类17例，4A类5例，4B类3例，4C类6例。按超声增生分型31例属于腺病增生型。第二组增生性疾病伴有非典型增生组，按超声BI-RADS分类，3类、4B类、4C类各有1例，按超声增生分型2例属于腺病增生型，1例属于囊性小叶增生型。两组病理类型与超声BI-RADS分类及增生分型比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

乳腺增生症有一系列不同的病理组织学改变，临床上乳腺增生症与病理组织学上导管或小叶增生概念是不一样的，乳腺增生症病理上包括大多数乳腺良性病变，多数学者认为分为①非增生性疾病，包括单纯纤维腺瘤、单纯囊肿、各种腺病等。②增生性病变不伴有非典型增生组，包括普通导管增生、硬化性腺病、柱状增生、导管内乳头状瘤不伴有非典型增生、放射状瘢痕。③增生性疾病伴有非典型增生组，包括非典型平坦上皮增生、非典型导管增生、非典型小叶增生、导管原位癌、小叶原位癌[4]。前两组临床上只需要密随访观察，增生性疾病伴有非典型增生组属于癌前病变，而最新研究[5-6]认为除了非典型增生和原位癌，平坦上皮非典型增生、放射状瘢痕、导管内乳头状瘤及黏液囊肿样病变常伴不典型增生也是乳腺高危病变，临床需要密切随访、药物预防甚至手术预防。临床医生常通过二维超声检查来评估乳腺增生症程度，二维乳腺超声同样依靠超声医师的经验，难以客观评价乳腺增生症严重程度。因此本研究初步利用ABVS来扫描和存储图像，更好客观评价乳腺增生症，便于日后密切随访复查和用药治疗。本研究34例乳腺增生症病理类型分为两组，将①、②组归入第一组不伴有非典型增生组，③组为第二组非典型增生组，更好评估乳腺高危病变。乳腺增生病理类型与中医辨证、ABVS检查对比没有统计学意义。按年龄划分25～44岁青年组，45～75岁中老年组比较，病理类型也没有统计学差异，中医辩证和ABVS检查有显著统计学差异。青年组中医辨证以肝郁气滞，超声BI-RADS 3类，以及病理第一组不伴有非典型增生型最多。中老年组以冲任失调、痰瘀互结，BI-RADS 4类，病理第一组伴有非典型增生型最多。笔者认为此研究结果与乳腺正常发育和退化过程失常 (简称为ANDI)的理论发病机制是一致的，该发病机制包括第一阶段＜25岁乳腺发育，异常则出现青春期乳房肥大或纤维腺瘤； 第二阶段25～40岁时乳腺周期性变化，异常则出现周期性乳痛和结节样变；第三阶段35～44岁时小叶退化，异常则出现囊肿、硬化性腺病和导管扩张[7]。本试验45岁以上ABVS检查BI-RADS分类程度相应增加，这种情况可能跟增加冠状面观察有关。但病理类型在年龄段统计无差异，与王玉琳[8]对乳腺增生症病理研究对比，非典型增生患者发病年龄41～62岁结果不一致。赵建军等[9]对乳腺增生症超声研究认为年轻女性乳腺增生发病率高，但腺病和纤维化结节以30～40岁组发病率最高，二维超声难以区分乳腺良性增生和非典型增生。本研究病理第一组不伴有非典型增生组含有腺病、纤维腺瘤，以30～40岁组最多，与赵建军等人文献报道一致。而45～75岁中老年组有1例48岁患者非典型导管增生超声诊断BI-RADS 3类，该患者病灶病理是普通型导管增生含有小灶性非典型导管增生，说明ABVS对良性增生与非典型增生诊断缺乏特异性。

本文中医辨证按年龄段分组有统计学意义，中老年组乳腺增生症辨证以冲任失调、痰瘀互结多见。中老年组出现非典型增生较多，这与中医研究认为乳腺癌前病变按照“气滞—痰凝—血瘀—痰瘀互结”规律演变有关。该中医理论与现代医学乳腺癌发展模式“正常—增生—非典型增生—原位癌”有异曲同工之妙[10]。因此有学者[11]认为当非典型增生向原位癌转变时，中医辨证发生改变，冲任失调成为主要矛盾。现代医学研究认为对乳腺正常发育和退化过程失常中乳腺增生性病变，45岁以上人群乳腺增生症发现乳腺癌比例超过9%，有人提出年龄大于50岁，超声评估3类，应该即时进行活组织检查[7，12]。综合以上ABVS检查和中医辨证对乳腺增生症诊断优缺点，避免影像诊断片面性，笔者认为45岁以上，BI-RADS分级3类以上女性患者，如果中医辨证是冲任失调或者痰瘀互结，乳腺病灶建议穿刺活检或者手术切除。

本文研究仍存在以下一些问题，病理结果乳腺增生症例数偏少，缺乏导管内乳头状瘤及黏液囊肿样病变的病理。笔者考虑这可能与ABVS外压乳腺病灶，对于比较小导管内乳头状瘤有可能因此遗漏，而黏液囊肿样病变可能与临床医师和超声医生认知有关，认为乳腺囊肿只需要随访。病理第二组非典型增生组例数太少，未能体现病理类型与ABVS、中医辨证关系，结果偏倚。因此要提高乳腺增生症诊断水平，超声医师更应该熟悉乳腺增生症病理，可以结合中医辨证知识辅助影像诊断，提高对乳腺高危病变认识。