以“土虚木贼”为核心病机论治胃食管反流病

宋杰林，周正华*，王 威

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300380；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是胃或十二指肠内容物反流入食管一种消化系统疾病[1-2]，主要表现为反流、烧心、胸痛、上腹部烧灼感等症状。目前，西医治疗主要使用质子泵抑制剂、抗酸剂及促动力药进行治疗[3-4]，初而有效，久而无功，无法根本上解决问题，容易造成诸多不良反应[5]，且停药后易复发[6]。 中医药治疗GERD 优势突出，笔者从其核心病机“土虚木贼”入手，临床诊治颇有体会，现总结如下，供同道参考。

1 GERD 核心病机之我见

中医古籍中尚未记载GERD 之病名，可归属于“吐酸”“吞酸病”“食管瘅”等范畴[7-8]，病位在食管和胃，与肝、脾等脏腑关系紧密。 纵观本病，其病机关键在于脾胃虚弱，不能助肝疏泄，则影响肝气的畅达，而肝气郁结横逆犯脾，反过来导致脾失健运，胃失和降，如此循环往复，形成肝脾胃脏腑功能紊乱、气机升降失调的局面。 随病情进展，脾胃运化能力减弱，内生湿浊，郁久化热，湿热阻滞中焦；肝气郁久，易化火生酸，形成肝胃郁热之证；由此可见，脾失健运、肝失疏泄、胃失和降导致胃气上逆为GERD发病的始动因素[9]，进而蕴生湿浊、郁火等病理产物加重病势，逆气升腾挟酸水秽浊之物侵袭食管，罹患本病。 故GERD 虽病机复杂，然拨开云雾，追本溯源，其主要矛盾在于木土关系失衡、气机升降紊乱，“土虚木贼”作为GERD 的核心病机尤为贴切。

2 GERD 与“土虚木贼”关系探微

2.1 脾虚健运无力，胃失和降上逆——土虚为本

脾胃虚弱为GERD 发病之本[10-11]，脾秉造化之土气而生，土气斡旋有权，中轴畅运无窒，脾升而善磨，胃降而纳速，酸水浊物顺势转入大小肠中，则无可乘之机。 若土气衰弱，健运无力，中焦斡旋失司，升降之枢轴俱废，渐而形成脾气不升，胃气不降反而上逆的病理状态。 《四圣心源·劳伤解·中气》谓：“中气衰则升降窒。 ”酸水秽浊之物遇上腾之逆气，则席卷攻激于上，侵蚀食管；且脾虚营血生化乏源，食管黏膜失却荣养，一旦损伤，难以修复。 另一方面，“脾主身之肌肉”（《素问·痿论》），此言肌肉含义甚广，食管下括约肌亦归属于该范畴[12]。盖脾气健运，则肌肉丰盈有力；若脾虚不能运化及转枢水谷精微，筋骨肌肉无以充养，则难以维系正常功能。 研究表明，脾虚证患者食管下括约肌松弛时间延长，抗反流屏障减弱[13]，而这正是GERD 发病的重要机制之一。

2.2 肝气疏泄失常，胃失和降上逆——木贼来犯

酸者，肝木之味也。 《四明心法·吞酸》言：“凡为吞酸，尽属肝木曲直作酸也……尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也。 ”肝为厥阴风木，脾为太阴湿土，木土相克，二者密切相关。 肝主疏泄，木能疏土，一方面协调全身气机升降出入，使脾胃气机通而不滞，散而不郁；另一方面促进脾胃消化吸收，使脾气升清，助胃气降浊，此即“土得木而达”。 病理情况下，若脾胃虚弱，木贼最易趁虚而入，伐横中州。倘若情绪低落、悒悒不欢，或肺气不降，肝气升发无路，易致肝气郁遏，疏泄不及，渐而气机逆乱；或暴怒伤肝，肝气疏泄太过，亢逆上扰，势必干扰脾胃气机升降的平衡状态，中轴难以正常枢转，如列车停运，齿轮停转，致使脾气升清失职，胃气通降受阻，继而饮食水谷不归正化，积聚生酸，肝气鼓动胃中浊气，致酸水涌动升腾，逾越本位，上溢食管，发作GERD。若肝郁化火，或肝肾阴虚，致使相火妄动，乘脾克胃，火热煎灼津液，日久蕴蓄生酸，肝火肆意妄行，其冲逆之威无以制约，裹挟胃中酸水上泛，侵袭食管，加重病势。

3 从“土虚木贼”探讨GERD 的治疗

3.1 健脾燥湿补土虚

《四圣心源·气滞》云：“盖胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。”脾性喜燥而恶湿，脾土衰弱，失健运之堤防，水谷精微不能正常敷布，反聚成湿，湿浊阻滞中州，加剧气机升降紊乱的病理状态，胃气上逆挟酸泛溢食管，发作本病。

脾虚湿阻者，症见泛酸烧心、胃脘痞闷、倦怠乏力，纳少便溏，舌淡软苔白腻，脉细。 秉着“治病必求于本”的原则，方选四君子汤合平胃散加减。 以四君子汤健运中土，转动枢机，以求恢复脾胃运化水湿之功能[14]，佐甘温之黄芪健脾益气之力更佳；湿邪羁绊于脾胃之间，配合平胃散可燥湿行气；少佐防风、羌活等风药，有祛除湿邪和升举清阳之双重功效，清气升则阴土运；泛酸甚者加海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞子制酸止痛。 若见胃脘部隐痛绵绵，喜温喜按，受凉尤甚者，此为中阳不足，釜中无火，则湿浊难除，宜用黄芪建中汤为基础方，酌加干姜、肉桂、丁香、草果、草豆蔻等温暖中焦，令中阳充盛，阳光普照，则阴霾尽散。 若兼见饮食难消、噫气吞酸、嗳宿腐气、舌苔厚腻、脉滑，于上方加生麦芽、鸡内金、焦槟榔等以消食导滞；防食积化热，再入蒲公英、连翘，以清热散结，是取“保和丸”之意。

3.2 清热化湿畅中州

今人嗜食酒醴肥甘，酿生湿热，或湿浊停滞日久，易郁而化热。 而胃乃容酸贮酸之器，酸液生理情况下作腐熟水谷、化为食糜之用，今湿热盘踞胃腑，煎熬酸水，滋生停聚腐浊之物，一遇逆乱之气，则上乘浸淫食道。 湿热胶着黏滞，久稽脾胃，不易攘除，易致GERD 缠绵难愈。 《张氏医通·呕吐哕·吐酸》云：“若胃中湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而吐酸。 ”可见湿热是导致GERD 的重要病理因素，症见胃脘灼痛、餐后反酸尤甚、倦怠身重、口苦黏腻不爽、纳呆呕恶，舌红苔黄腻，脉滑数。 禀叶天士之走泄湿热法[15]，方选温胆汤加减。 以辛温之清半夏、陈皮燥湿理气，易枳实为枳壳增强降泄下行之力，辛开苦降，辛能宣化湿浊，苦能驱热除湿；以苦寒之竹茹，清热降逆和胃；配茯苓淡渗利湿，开泄支河，导湿下行以为出路；加石菖蒲、郁金以化湿开窍，行气解郁；盖气郁则湿滞，气行则湿化，再加泽兰、佩兰、广藿香、豆蔻等辛香宣透之品，以芳香化浊，醒脾开胃，同时亦能疏通气机，一举两得，加快邪气外达速度。 若舌苔厚腻，病重药轻，恐上药未能速效，再入青蒿、黄芩苦寒二药，清热除湿之力陡增，是取“蒿芩清胆汤”之意，然苦寒之物有败胃之嫌，可暂用而不宜久用。

3.3 疏木清肝降胃逆

肝气犯胃者，症见胃脘胀闷不舒、嘈杂呕恶、嗳气泛酸、胁肋部胀满、舌淡苔薄白、脉弦等。 紧扣肝气郁遏之病机，治疗时必遂其条达冲和之性，常选柴胡疏肝散为基础方化裁。 以柴胡疏肝解郁，助肝气畅达之用；佐紫苏梗、厚朴、乌药理气宽中；配合香附、川芎，疏肝之中兼能活血止痛，使肝血调畅而无瘀滞；酌加乌梅、木瓜滋润肝阴，当归、白芍柔养肝血，能兼顾肝体肝用。 若情志郁闷不舒，可加玫瑰花、佛手花、合欢花[16]等辛香灵动之品以轻解肝郁、调达情志。 《四明心法·吞酸》云：“气不舒则郁而为热，热则酸矣。 ”若见烧心反酸、胸骨后灼痛、平素急躁易怒，或见痞满、腹胀，舌红苔黄，脉弦数。 此为肝胃郁热之证，治疗时于上方加左金丸，以清肝火而降胃逆；配合黄芩、栀子、郁金、夏枯草、牡丹皮等遏制肝火上腾之势；若内镜下见食管黏膜破损，酌加白及、白芷、三七以护膜生肌。

3.4 宣降肺气镇木贼

《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。 ”肝气左旋升发，肺气右转敛降，二者相反相成，全身气机升降有序，呈龙虎回环之势。 肺本克肝，肺气清肃敛降，最能镇慑肝气冲腾之势，倘若肺气肃降有权，肝木恣横之威必不能犯。 对于本病而言，各种原因导致胃失和降，致使肺气宣肃失职，常出现咳嗽、气喘等GERD 食管外症状；且肺气不得敛降，肝气升发无路，木火上僭失去制约，势必肆虐横袭胃土，致胃中酸腐随逆气上溢，则吐酸频作；若木火刑金，则加重肺降不及的病理状态，形成恶性循环。

针对此型GERD，治疗时重视恢复肺气清敛肃降的功能。 盖肺者，升降相因，有宣才有降，以桔梗、紫菀、紫苏叶等轻扬升散之品提壶揭盖，令上焦肺气开宣，则能发挥肃降下达之令；若热邪袭肺，以黄芩、瓜蒌、桑白皮清肺之郁火，肺之邪气消除自能制肝；以紫苏子、杏仁、款冬花、枇杷叶、前胡等肃肺降逆，有助于肝木舒畅条达，是“佐金平木”之法；辅以北沙参、麦冬、百合等甘凉柔润之品滋润肺胃，则无木火亢盛灼伤阴津之虞。 若出现咽痒不适，酌加玄参、桔梗、生甘草清热解毒，宣肺利咽，则咽中自可清泰；兼见食物哽咽难下者，少佐通利食管的药物，如威灵仙、王不留行，可增强食管运动，亦能减轻反流症状[17]。

3.5 滋润肾水涵肝木

肝为风木之脏，全赖肾中真水以滋养，得柔刚悍之性。 若病久伤肾，或失血津亏，损及肾阴，肾水匮乏，无以资助肝体，更易郁而化火，进而乘脾犯胃，加重吐酸、嗳气等症状。临床上观察到许多患者GERD迁延不愈，并伴有焦虑、失眠等症状，思其缘由，一是肝阴失肾水涵养之源，郁而化火，火热扰及心神；二则肾阴亏虚无以制约，致使虚火升腾浮越，上扰心神，且肾水不能上奉于心，则心火更炽，共同导致不寐。

临证见泛酸、烧心的基础上伴有焦虑、失眠，久治不愈，舌红苔少，脉弦细。其中，肝肾阴虚为之关键所在，故治疗时亟待壮肾水之源，方选一贯煎或滋水清肝饮加减。 以生地黄、熟地黄并用[18]以滋水涵木，阳得阴潜，则龙雷之火自能辑敛封藏；以黄连、肉桂引火归元，交通心肾，睡眠自可安泰；运用黄柏、知母、玄参、泽泻等泻肾火，火清则水得坚凝；酌添黄芩、栀子、牡丹皮等以清泄肝火，配合当归、白芍、酸枣仁滋养肝血，刚柔并济；以黄连、淡竹叶、连翘清心除烦，煅龙骨、煅牡蛎咸寒重镇，一可安神，二可降火，三可制酸[19]，一举而多得。

4 典型案例

李某，女，54 岁。主诉：反酸、烧心间断发作5 个月余。患者诉5 个月来就诊于当地多家医院，口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片等西药后稍好转，后症状间断发作。 刻下症见：反酸、烧心、夜间加重，口干口苦，偶腹部胀满，大便1～2 日1 行，排便不畅，质偏干，夜寐欠安，舌红苔少，脉弦数。 电子胃镜示：反流性食管炎（A 级），慢性胃炎。中医诊断：食管瘅（肝肾阴虚，肝火犯胃）。 治法：滋水涵木，清肝和胃，以一贯煎合左金丸加减。 处方：生地黄20 g，熟地黄20 g，北沙参15 g，枸杞子10 g，麦冬10 g，当归20 g，白芍10 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，肉桂6 g，大腹皮10 g，瓜蒌10 g，杏仁10 g，厚朴10 g，桔梗10 g。 7 剂。 水煎服，每日1 剂。

二诊：药后反酸烧心减轻，大便通畅，1 日1 行，时心烦，夜寐不佳，舌红苔少，脉弦数。 前方去厚朴、瓜蒌，加淡竹叶10 g、连翘10 g、酸枣仁10 g。 14剂。 煎服法同前。

三诊：患者诉大便通畅，夜寐安，仅餐后反酸时作，舌淡红苔少，脉弦细。 前方去大腹皮、杏仁、淡竹叶、连翘，加茯苓10 g、山药10 g。 14 剂。 煎服法同前。 后守方加减治疗2 个月余，未见症状复发。

按：患者年过半百，肾阴渐涸，无以上滋肝木，渐而肝郁化火，恣肆横袭脾胃，导致胃气挟酸上逆发作GRRD。 以一贯煎为基础方化裁，生地黄、熟地黄并用以滋水涵木，当归、白芍、枸杞子柔养肝阴，北沙参、麦冬并补肺胃之阴，寓“清金制木”之义；加左金丸清肝泄热、降逆和胃，黄连合肉桂交通心肾；以厚朴、大腹皮、杏仁、瓜蒌通调腑中气机，木火亢逆亦能潜降；桔梗合杏仁宣降肺气，既有制约肝木之能，又达提壶揭盖之效；二诊时患者主症减轻、大便通畅，但仍心烦、眠差，去厚朴、瓜蒌减通腑之力，加淡竹叶、连翘清泄心火、酸枣仁宁心安神以助眠；三诊时患者诸症减轻，撤去清心、通便之药，转而健运脾土以培本，意在先安未受邪之地。

5 结语

GERD 如不及时治疗，不仅影响患者生活质量，而且容易增加患巴雷特食管、食管腺癌的风险[20]。笔者谨守核心病机“土虚木贼”，根据不同途径补益脾胃、舒畅肝气、宣降肺气、滋润肾水从而调理肝、脾、胃三脏气机，并着手清除湿浊、郁火等加重病势的病理产物，意在恢复脾气健运、肝气畅达、胃气和降的平衡状态，临床疗效确切。