改良经椎间孔椎间融合术治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症患者的临床疗效分析

何浩源

（茂名市中医院骨科 广东 茂名 525000）

退变性腰椎滑脱并发椎管狭窄症是临床上一种常见多发性脊柱病症，主要是腰椎退变、周围韧带松弛椎体失稳致椎体向前或向后滑脱，病重时易压迫神经根的情况，患病人群以老年人多见。随着老年人年龄不断提高，机体代谢情况减慢，身体多组织器官功能下降，腰椎椎体间极易受多种因素影响发生位移，从而形成退变性腰椎滑脱情况。患者患病后多数表现为间歇性跛行、腰骶部疼痛等症状，为患者日常生活带来巨大不便。随着社会人口老龄化进程加剧，退行性腰椎滑脱并发腰椎管狭窄症的发病率不断提升，已经成为影响老年人群的身心健康及生活质量的重要疾病[1]。临床上治疗此疾病主要有非手术治疗和手术治疗两种方式，非手术治疗目前主要药物控制治疗，虽有一定效果，但不是十分理想。在经过非手术治疗无效后，患者多数需要展开手术治疗，治疗的重要环节是采取合适方式解除神经压迫情况，改善腰椎位移情况和脊柱不良形状，恢复患者腰部生物功能[2]。手术治疗是目前临床上治疗腰椎退行性病变的主要有效手段之一，以经椎间孔椎间融合术与经后路椎见融合术最为常见，主要是在术中先减轻神经根压迫，使椎体复位同时植入椎间融合器，为腰椎长期稳定性提供便利。另外，此方法的植骨融合率及临床疗效满意率相较传统后外植骨融合术更好[3]。本研究对应用改良经椎间孔椎间融合术治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄疾病的临床效果进行分析探讨，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2020 年10 月茂名市中医院骨科患有退变性腰椎滑脱并椎管狭窄患者共36 例，均确诊后经改良经椎间孔椎间融合术治疗，男17 例，女19 例，年龄43 ～76 岁，平均年龄为（52.6±6.5）岁。患者的病程时间为5 个月到19 个月之间，平均病程时间为（12.15±1.33）个月；BMI 指数介于20 ～26 kg/m2之间，平均BMI 指数为（23.11±0.62）kg/m2。本次研究经患者知情并签署同意书；均经茂名市中医院脊柱外科相关诊断确诊为腿变形腰椎滑脱并椎管狭窄疾病；患者均存在不同程度顽固性腰痛、下肢放射痛等症状；患者经保守治疗6 个月之后效果不明显；生命体征稳定。排除标准：①患有肝功能损伤、肾功能异常患者；②免疫功能缺陷患者；③无法正确认知患者；④中途退出研究患者；⑤合并恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病者；⑥近期接受腰椎或脊椎手术者；⑦病理性腰椎不稳患者。

1.2 方法

经椎间孔入路椎间融合术组先将患者调整为俯卧位体位同时进行气管插管，保持腹部处于悬空状态，做好消毒工作并进行全身麻醉。待麻醉起效后，根据患者的具体情况判断手术切口位置。在病变部位的椎间隙实施旁正中切口，顺着患者棘突两侧骨膜进行分离，直至突间关节外侧处停止，是椎旁肌间隙一钝性分离且将滑脱椎间隙相应的节段植入椎弓根钉，在C 壁机透视下探查复位满意度，与咬骨钳术侧的关节突使锥板植入准管，利于保护硬膜囊及神经根部位。用铰刀沿破口部位插至椎间隙，进行左右移动将活动区域适当扩大，逐渐加大铰刀至软骨终板及椎间软组织松弛。用棒及螺钉对滑脱部位行复位病处理渗血处。切除关节突及1/3 上关节突部，后暴露椎管，据椎管狭窄程度切除上下锥板边缘，并同时切除突出的髓核，撑开椎间隙，在切除椎体终板软骨行植骨融合，将切下的骨质植入椎间隙，压紧骨松质入椎间的融合其中。最后复位滑脱的椎体，填装22 mm×8 ～25 mm×14 mm 塞骨粒行适当加压。后再用提前测试好的聚醚醚酮模具将松质骨状填好，从纤维环口斜约30 度方向嵌至椎间隙，当距椎体后缘3 mm 时停止嵌入，通过此方式恢复患者腰椎部的生理形状[4]。

1.3 观察指标

（1）利用疼痛视觉模拟（viaual analogue scale,VAS）评分评估患者的腰腿部疼痛情况，具体参考《中药新药临床研究指导原则》[5]，根据评分的具体情况判断患者的疼痛情况，分值越低表示治疗后患者的疼痛程度越轻。（2）采用功能障碍指数（oswestry disability Index, ODI）评价术前术后腰腿功能改善程度，分值越低表示接受治疗后患者的腰腿功能恢复越好。融合率为融合例数与总例数之比。（3）比较患者治疗前后的血清肌酸激酶与C 反应蛋白水平：于患者治疗前后抽取患者空腹静脉血液5 mL 作为血液样本，将其进行离心处理，3 000 r/min 离心处理10 min，取上清液进行酶联免疫吸附试验方法对血清肌酸激酶与C反应蛋白水平进行检测，试剂提供厂家为上海康朗生物科技有限公司，操作期间严格按照相关标准进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后疗效比较

与治疗前比，治疗后VAS 评分及ODI 值明显下降，滑脱角度与椎间隙高度均较治疗前明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后疗效比较（ ± s）

表1 治疗前后疗效比较（ ± s）

组别 例数 VAS 值 ODI 值 滑脱角/° 椎间隙高度/mm治疗前 36 6.2±1.5 52.2±3.5 0.7±1.2 7.2±1.5治疗后 36 1.8±0.3 15.8±2.3 6.8±1.5 13.8±2.0 t 18.4349 52.1480 19.0531 15.8400 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 治疗椎间融合情况

治疗后经X 线检查表明椎间融合30 例，可能融合3 例，未融合3 例，椎间融合率为91.7%（33/36）。

2.3 治疗前后的血清肌酸激酶与C 反应蛋白比较

治疗后的血清肌酸激酶与C 反应蛋白水平均有不同程度下降，与治疗前对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后血清肌酸激酶与C 反应蛋白比较（ ± s）

表2 治疗前后血清肌酸激酶与C 反应蛋白比较（ ± s）

组别 例数 血清肌酸激酶/（U•L-1）C 反应蛋白/（mg•L-1）治疗前 36 62.52±6.48 20.52±2.89治疗后 36 15.38±1.15 7.24±0.26 t 42.9766 27.4600 P 0.0000 0.0000

3.讨论

椎间融合术手术时入路途径分后路椎间融合术（posterior lumbar Interbody fusion, PUF）和经椎间孔入路椎间融合术（transforaminal lumbar fusion, TLIF），因两种植融合器形状不同，术后生物力学影响也存在显著差异性。在为患者进行临床治疗时，需要根据患者具体情况选择最佳手术方式进行治疗。经椎间孔椎间融合术在经后路椎见融合术基础上形成的，手术主要以一侧入路，降低术中牵拉，利于保留对侧椎板及周围组织，避免脊柱后柱损伤，最大程度降低手术创伤[6]。经椎间融合术常用于单节段椎体病变，经后路椎见融合术常用于两个及以上节段椎体病变，因此，前者较后者使用范围更窄。但前者比后者更能降低软组织损伤、缩短手术时间、降低神经根、硬膜囊损伤发生风险，且技术要求低，避免腹腔脏器、血管、神经损伤及逆行射精等情况，手术安全性更好，已经广泛应用于临床[7]。但采用经椎间孔椎间融合术治疗，需要剥离的范围较大，对脊柱解剖结构破坏性较大，在治疗后术后并发症较多，存在一定局限性。目前临床认为改良经椎间孔椎间融合术是治疗下腰椎病的一种可行方法，与经后路椎见融合术比，此术式脊柱稳定性较好，减少手术操作对神经根、椎管内硬膜损伤，大大降低术后并发症的发生率，同时也得到临床医师和患者认可[8]。

腰椎滑脱并发椎管狭窄术治疗关键环节为解除神经压迫、处理椎间盘突出、处理黄韧带肥厚等，同时可有效矫正脊柱畸形、恢复脊体间高度及稳定性。在腰椎退行性病变中，如腰椎滑脱、椎管狭窄等，椎弓根内固定术、椎间融合术等可为彻底减压提供一定可能[9]。经椎间孔椎间融合术在近年来在后路椎间融合术基础上发展的椎间融合术，对结构性、动力性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄老年患者治疗效果较佳，能够防止滑脱情况，促进椎体复位，利于椎体间骨性融合，恢复相邻椎体间稳定性[10]。但因患者侧隐窝、神经根管狭窄，术中建议的范围需要超过椎间关节的1/3。

经椎间孔入路椎间融合术具有自身特点与优势，首先是在减压效果上，经椎间孔入路椎间融合术的应用能通过将关节突关节切除，充分暴露椎间孔，将椎管内神经根致压物咬除，如突出的椎间盘、增生骨赘等，将神经根走行的盘黄间隙、椎间孔出口等完全减压，有效游离受压神经根[11]。其次是在手术安全性上，经椎间孔入路椎间融合术通过将椎间孔暴露出来，不需要用力牵拉神经根与硬膜囊，可减少术后神经并发症发生风险，安全性比较高[12]。其三是在锥体结构保护上，经椎间孔入路椎间融合术的应用通过椎间孔入路保留棘间韧带、肌肉附着点等，适当保留中线结构张力带作用，能提升脊柱力学稳定性，减少术后腰背疼痛症状。最后是在融合稳定性上，经椎间孔入路椎间融合术的应用通过单枚融合器的应用，在椎弓根螺钉辅助下消除有害剪切力，对椎骨破坏比较小，能增加植骨面积，提升植骨融合率[13]。近年来经椎间孔入路椎间融合术应用于退行性疾病当中取得良好的应用效果，受到国内外学者重视，在本次研究当中，通过改良经椎间孔入路椎间融合术的应用，能有效减轻患者术后疼痛程度，也能降低C 反应蛋白水平与血清肌酸激酶水平，说明该手术的应用能改善患者腰腿功能状态，对提升患者生存质量有重要意义[14]。相比于传统手术方法凯硕，微创经椎间孔入路椎间融合术的应用在手术切口、术中出血量以及术后引流量等方面明显比较低，因此术中肌肉渗血量与术后引流量相比于开放性手术来说有明显减少，手术切口在术后能保持相对干燥，降低延迟愈合的发生[15-16]。

综上所述，本次研究对退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症患者采用经改良经椎间孔椎间融合术的治疗效果进行分析，退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症是一种危害人类生命健康的疾病，需要引起足够重视，给患者充足的治疗时间。本研究表明，与治疗前相比，经改良经椎间孔椎间融合术治疗在VAS 评分、ODI 值方面均优于治疗前，患者滑脱矫正及椎间融合情况改善较为明显，治疗后疗效明显优。因此，改良经椎间孔椎间融合术是治疗疾病的安全有效方法，能够提升治疗效果。