May-Thurner综合征的影像学诊断进展

蔡 昊，李开龙，庞云峰，孙自强，靳 松

1 济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272067

2 济宁医学院附属医院血管外科，山东 济宁 272029

3 济宁医学院附属医院超声科，山东 济宁 272029

May-Thurner综合征（May-Thurner syndrome，MTS）又称髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS），与左侧髂总静脉长期受压而致管腔的狭窄或者闭塞有关[1]。MTS的确切患病率尚不清楚，因为大部分患者没有症状，越来越多的证据表明MTS并不罕见。一项对非静脉疾病患者的研究发现，66%的患者左侧髂总静脉受压率超过25%，而24%的患者左侧髂总静脉受压率超过50%[2]。因此，左侧髂总静脉受压可能是常见的解剖学表现。20~40岁女性MTS的发病率更高[3]。MTS阻碍了下肢血液的回流，并影响了静脉功能，通常有两种临床表现：急性深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和慢性静脉功能不全[4]。MTS的病理变化会随着时间的推移而加重，因此，早期识别尤为重要。目前，尚无标准化的临床或影像学诊断方案诊断MTS。随着对MTS的愈加重视和新设备的研发，新的影像学检查手段也逐渐增多，为了提高对MTS影像学诊断的认识，本文对MTS的影像学诊断进展进行综述。

1 超声

双功能超声具有无创、易操作的特点，是下肢静脉功能不全和DVT的初始诊断手段，也是评估MTS的初始测试工具，并且能确定下肢静脉功能不全的原因、位置和严重程度。健康肢体静脉具有5个多普勒特征：自发性、周期性、乏氏动作时血流中断、挤压远端肢体时血流信号增强及单向回心血流。一般先通过灰阶图像和异常多普勒信号来识别狭窄部位，其中，灰阶图像可直接测量血管直径，异常多普勒信号包括狭窄后湍流、血流增快和血流反向等[5-7]。然后根据狭窄后段和狭窄前段的峰值静脉血流速度比以及髂总静脉最大受压部位的静脉直径与未受压髂总静脉直径的比值来确定狭窄程度。显著狭窄定义为峰值静脉血流速度比大于2.5或静脉横截面面积缩小75%[5]。

Villalba和Larkin[8]的研究认为双功能超声可用于筛查髂静脉狭窄或闭塞，髂总静脉直径≤8 mm与狭窄程度≥50%显著相关。由于髂静脉位置较深，可能被腹壁脂肪和肠内气体遮挡，因此，超声在显示髂静脉异常方面存在很大的局限性[9]。另外，超声检查髂静脉通常缺乏间接表现，如股总静脉血流反向和无呼吸相关的时相变化诊断MTS的灵敏度分别仅为7.9%和23.7%[10]。虽然经阴道超声可以确定女性髂内静脉的病理性反流情况，但它不能清晰地显示髂总静脉，因此，对于MTS并不是一个实用性强的诊断工具[11]。髂静脉支架置入术是症状性MTS的首选治疗方案，尽管髂静脉支架置入术的技术成功率和近中期通畅率高，围手术期并发症发生率低，但定期随访、早期发现髂静脉支架狭窄及闭塞仍值得临床关注。静脉造影和血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）可明确支架狭窄或闭塞的位置、程度，但由于其属于有创性操作，限制了其在随访过程中的应用。由于支架具有良好的显影特性和径向支撑力，超声可检测到髂静脉支架及其内部血流的状态，协助诊断支架狭窄或闭塞，因此，临床上通常通过超声检查对患者进行随访，但目前尚无充分依据[12]。

超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）通过静脉注射高回声特性的微泡（直径小于1 µm的封装气泡）来提高目标组织与其周围组织之间的超声对比度，可增强目标组织信号，提高图像分辨率，极大地提高超声成像的应用范围、灵敏度和特异度。CEUS已广泛应用于肝癌、前列腺癌和乳腺癌等恶性肿瘤的影像学诊断。与计算机断层扫描（computer tomography，CT）和磁共振（magnetic resonance，MR）相比，CEUS具有实时成像、便携、无肾毒性、减少对金属伪影和运动伪影的敏感性等优点，但与常规超声一样均受限于仪器的主观性和对检查者的依赖性[13]。CEUS对血管病变的检出率高于普通超声，与CT血管造影相当，已成功应用于颈动脉疾病和血管内动脉瘤修补术后内漏的诊断及经颈静脉肝内门体分流术的术后随访[14]。Liu等[15]的研究认为CEUS对髂静脉支架置入术后支架狭窄的诊断准确度优于普通超声。

2 计算机断层扫描静脉成像（computer tomography venography，CTV）

CTV分为间接和直接法。传统的间接法是经肘静脉注入造影剂，简单易行，使用最多，但存在造影剂用量大、静脉管腔内浓度低、延迟时间不易掌握等缺点。直接法是经双侧足背静脉高压注入造影剂，具有造影剂使用剂量少、管腔内浓度高的优势，是近年来逐渐开始研究并使用的检查方法，但易出现管腔充盈不良、线束硬化伪影等现象。相较于双功能超声，CTV可观察到较小直径或闭塞的静脉血管，在解剖层面能清晰地显示压迫部位、狭窄程度和周围的侧支血管。研究发现，CTV不仅对操作者的依赖性较小，检查时间短，还可排除盆腔肿瘤、腹腔积液等其他压迫因素[16-17]。

MTS常见的CTV表现如下：右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉，受压段髂总静脉管腔狭窄或闭塞，伴有盆腔侧支静脉显影；当合并血栓时，可表现为髂静脉完全闭塞，近端不显影，远端扩张或髂静脉中心及边缘出现充盈缺损。若整段髂静脉受累，则将狭窄段与对侧静脉的直径进行比较。通常认为髂静脉支架置入的影像学标准是髂静脉狭窄程度超过50%[6,10]。椎旁静脉和髂内静脉的直径增粗等间接征象也能协助诊断髂静脉受压。10 mm切面厚度的CT图像无法显示管腔内网状物，瘢痕、静脉壁增厚，部分管腔闭塞等早期征象，而3~5 mm切面厚度的CT图像可以显示上述解剖细节。早期检测至关重要，若不能及时发现并治疗，病变则进一步发展，将影响下肢静脉回流，最终出现下肢静脉功能不全。CTV对MTS的诊断具有较高的灵敏度和特异度[18]。CTV三维重建不仅能准确诊断病变，还可协助判断支架规格和锚定区[17]。

CTV是诊断MTS的有效工具，但还需要更多的研究来评价其灵敏度和特异度。CT简便易行，可以用于带有金属植入物的患者，但妊娠、肾功能损伤患者中的使用受限，可以考虑磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）。

3 MRV

MRV属于非侵入性检查，不依赖于操作者，能够识别静脉狭窄或闭塞、侧支血管[19]。与CTV不同，增强MRV具有良好的软组织分辨率，可以显示腔内网状物、部分闭塞和静脉壁增厚情况。MRV的多平面成像能力使其非常适合于盆腔静脉的可视化，越来越多的研究提倡使用MRV确诊MTS[20-23]。

静脉内无造影剂充盈提示管腔闭塞，无造影剂充填的静脉横截面积大于70%提示管腔明显狭窄。由于没有直接与DSA进行比较，目前尚不清楚MRV诊断MTS的灵敏度和特异度，因此，不应该用MRV代替DSA。相同患者在短时间内重复进行MRV检查时，左侧髂静脉受压程度差异较大，一项回顾性研究结果显示，在两次MRV检查中，静脉的平均受压程度变化了19.6%，受压程度的变化范围从增加11.7%到减少68.8%[24]。这种差异可能与患者的水化状态和体位变化有关。检查前，长时间禁食可使患者脱水，进而导致静脉塌陷，从而可能会被误诊为静脉狭窄。仰卧位扫描也会导致静脉变窄。在一项患者体位和水化状态对静脉影响的研究中，俯卧位的静脉面积较仰卧位的静脉面积大，水化后股总静脉面积进一步增大[25]。患者可以于静脉检查前进行补液，并于检查期间保持俯卧位，从而避免假阳性结果。

MRV的局限性包括静脉缺乏连续性、费用高、检查时间长及有金属植入物或肾功能不全者禁止检查等。若CTV或MRV检查结果显示阴性而临床高度怀疑MTS，则仍应该通过侵入性成像检查确诊。

4 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

DSA不仅能描绘静脉轮廓，还可以实时、直观地测量血流速度，对周围静脉或其他盆腔侧支静脉进行可视化监测，并以此规划治疗方式，既往被认为是诊断MTS的金标准[26]。

常见的MTS造影表现：（1）直接征象。左侧髂总静脉受压段横径增宽和不同程度的充盈缺损影，受压段静脉的前后壁粘连或束带形成，出现管壁强直；（2）间接征象。盆腔内侧支循环形成，在造影过程中侧支静脉内造影剂排空延迟，提示髂静脉回流不畅。为了提高诊断的准确性，应在标准正位以外的至少两个垂直切面上进行静脉造影检查，如左前斜位、右前斜位和头足位[27]。

单平面静脉造影对狭窄度为70%以上的髂静脉的灵敏度较低。由于获取清晰的视图将需要更高剂量的辐射和更多的造影剂，在临床实践中通常使用其他方法进行判断，如静脉导管测压，将压力导丝在体外调零和定标后，经导管送入靶血管，在病变的近端和远端分别测量压力。为了获得更准确的压力梯度，可以使用更大的导管或鞘管（8~10 F）。病变两端的压力增加可能预示着血管的狭窄，侧支和狭窄部位的腔内压力梯度大于3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）被认为是需要治疗的严重髂静脉狭窄[23]。与其他诊断方法不同，DSA通常作为血管内介入治疗的一部分。

5 IVUS

1989年，Bom等[28]的研究将IVUS用于诊断动脉粥样硬化及指导冠状动脉介入治疗。Mintz等[29]的研究认为IVUS具有良好的重现性，可能成为系统评估支架植入操作的金标准。为了提高诊断的准确性，IVUS通常于DSA检查后进行，对静脉病变的严重程度、范围及正常髂静脉的直径提供准确的估计[30]。经IVUS检查，静脉横截面积＜50%是明显的髂静脉狭窄。目前，IVUS被普遍认为是诊断MTS的金标准。

高频率探头与近距离检测相结合使IVUS对目标静脉的成像分辨率高，这有助于IVUS更精细地检测在DSA中可能会被遗漏的腔内静脉病变，如网状物、小梁和嵴[23]。因此，IVUS在评估静脉狭窄程度、管壁特征、管腔特征及支架贴壁情况等方面优于DSA[5]。除了具有更高的灵敏度外，IVUS还可以更精确地测量狭窄静脉的直径和横截面积[17,31]。与IVUS相比，DSA对狭窄率超过70%的髂静脉闭塞的诊断不准确。Gagne等[17]的研究发现，IVUS较多平面静脉造影可多检测到30%的明显髂股静脉病变。这种差异被归因于DSA在非圆形的狭窄管腔中视野有限，可能会漏掉高度偏心的病变。

IVUS有助于充分了解病变的范围和程度，并有助于选择球囊的大小。IVUS还可指导支架的精确释放及支架充分覆盖病变，并避免影响对侧髂总静脉。当支架置入后，IVUS还可用于评估支架与静脉壁是否充分贴附[6]。然而，IVUS的图像质量不仅会受到伪影的影响，如钙化和支架的声学伪影、弯曲血管中产生的旋转伪影，还受到超声波反射束的影响[32]。

综上所述，MTS的识别依赖于临床和影像学表现，但目前尚无一种影像学检查方法能够全面诊断MTS。各诊断方法各有优劣，应扬长避短，选择适合患者的诊断方法，为诊疗提供参考，使患者受益。