加味桂枝茯苓汤对子宫内膜异位症手术患者氧化应激状态、卵巢储备功能和远期妊娠率的影响

陈莉 田斌斌 张勤华 陈琰 顾卫华

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）多发于育龄期妇女，是妇科临床常见病，由子宫内膜组织在子宫腔被覆黏膜以外的部位生长所致，表现为月经不调、痛经、不孕等[1-2]。临床多采用手术治疗，但手术创伤较大且易复发，因此亟待寻求更安全的治疗方案。祖国医学描述中并无子宫内膜异位症这一名称，但根据其临床表现可划归为“痛经”“不孕”“癥瘕”的范畴，根据医学理论而言，其病机为“肾虚血瘀，瘀阻胞宫”，其法当活血化瘀、通经止痛[3]。鉴于此，本次研究在子宫内膜异位症手术患者中应用加味桂枝茯苓汤治疗，并探讨其对氧化应激状态、卵巢储备功能和远期妊娠率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月-2019年1月上海市第一妇婴保健院妇科门诊收治的EMS手术患者90例。纳入标准：符合文献[4]《子宫内膜异位症的诊治指南》，经彩超等检查确诊为EMS并符合手术指征；年龄20～40岁门诊就诊育龄妇女；经诊断为不孕症；就诊前未服用激素药物和相关中药制剂。排除标准：合并其他妇科疾病；因先天缺陷引起不孕；合并其他脏器重大疾病；有精神病史；对本次研究药物过敏；随访脱落。按病历号随机分成观察组和对照组，每组45例。观察组中，年龄25～37岁，平均（31.00±1.37）岁；病程3.0～6.5年，平均（4.75±0.21）年。对照组中，年龄24～39岁，平均（31.50±1.40）岁；病程 2.7～6.6年，平均（4.65±0.21）年。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，患者本人及家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组均为手术治疗后本院门诊就诊患者，对照组于术后第1次月经来潮口服孕三烯酮胶囊（华润紫竹药业有限公司，国药准字H19980020，规格：25 mg×8粒）患者自购，1粒/次，2次/周，经期第1天首次服用，3 d后服用第2次。观察组在此基础上给予加味桂枝茯苓汤，处方如下：桂枝15 g，茯苓 15 g，淫羊藿 15 g，续断 15 g，炙甘草 6 g，牡丹皮 12 g，芍药 12 g，桃仁 12 g，莪术 9 g，水蛭 6 g，皂角刺 15 g，鳖甲 15 g，蒲公英 15 g，当归 12 g，郁金 10 g，陈皮 10 g，加水没过药材煎至200 ml，1剂/d，分早晚两次服用。两组患者均治疗3个月，并进行2年电话随访，随访日期截至2021年4月30日。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 氧化应激指标（外院） 分别于治疗前后采集患者清晨空腹肘静脉血 10 ml，通过 3 000 r/min离心10 min后，取上清液置于-20 ℃冷冻保存待检，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，试剂盒由上海研生生化试剂有限公司提供；采用双抗体夹心ABC-ELISA法测检测血清谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）含量。

1.3.2 性激素水平 分别于治疗前后采集患者月经来潮后 3～5 d 的清晨空腹静脉血 10 ml，以放射免疫法检测患者血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、血清雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）的值。

1.3.3 远期妊娠情况 所有患者治疗后电话随访2年，两组患者2年内不采取任何避孕方式，必要时可使用体外受精-胚胎移植技术助孕，记录两组远期妊娠情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组氧化应激指标对比

治疗前，两组SOD、ROS、MDA、GSH-Px水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组 SOD、GSH-Px均高于对照组（P＜0.05），MDA、ROS水平均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组氧化应激指标对比（±s）

表1 两组氧化应激指标对比（±s）

组别 SOD（IU/L）ROS（ng/ml）MDA（mmol/L）GSH-Px（U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=45） 11.75±0.52 18.45±0.82 5.45±0.24 3.50±0.16 7.14±0.32 3.79±0.17 250.69±11.41 314.95±14.00对照组（n=45） 11.68±0.52 15.31±0.68 5.55±0.25 4.25±0.19 7.09±0.32 4.77±0.21 249.23±11.08 287.36±12.77 t值 0.639 19.773 1.936 20.255 0.741 24.332 0.616 9.767 P值 0.525 0.000 0.056 0.000 0.461 0.000 0.540 0.000

2.2 两组性激素水平对比

治疗前，两组FSH、LH、E2、P水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组FSH、LH、E2、P水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组性激素水平对比（±s）

表2 两组性激素水平对比（±s）

组别 FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pmol/L）P（nmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=45） 6.45±0.29 4.64±0.21 6.79±0.30 4.12±0.18 165.89±7.37 109.99±4.89 0.87±0.04 0.41±0.02对照组（n=45） 6.41±0.28 4.89±0.22 6.83±0.30 4.89±0.22 166.31±7.39 145.55±6.47 0.86±0.04 0.66±0.03 t值 0.666 5.514 0.633 18.172 0.270 29.413 1.186 46.513 P值 0.507 0.000 0.529 0.000 0.788 0.000 0.239 0.000

2.3 两组妊娠情况对比

治疗结束后分别对两组患者进行电话随访2年，记录两组妊娠情况。结果显示，2年内观察组成功妊娠40例，妊娠率88.89%，其中进行体外受精-胚胎移植的1例；对照组成功妊娠32例，妊娠率71.11%，体外受精-胚胎移植2例，观察组远期妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.44，P＜0.05）。

3 讨论

EMS是育龄妇女的常见疾病，其主要临床表现为月经量或周期异常、痛经、慢性盆腔痛等，具有病变分布广、形态多样、易复发等特点，容易造成卵巢储备功能下降，进而对患者生育能力产生影响[5]。EMS虽然是一种良性病变，但其侵袭性和多样性使其成为难治之症，带来的不适症状易对生活质量、睡眠质量、感知压力产生负面影响[6]。临床一般采用手术治疗，但由于异位内膜往往位于腹膜内，常有不同程度的盆腔粘连，使得微小病灶难以根除，术后也可能存在并发症，对患者生殖系统产生不同程度的损伤，因此常用药物辅助术后治疗，以降低复发率，改善患者卵巢储备功能[7]。目前一般给予孕三烯酮等激素药物进行术后辅助治疗，通过抑制性激素的产生而达到使异位内膜萎缩并脱落的目的，但由于服药时间长，除了可能会加重肝脏代谢负担外，患者常出现体重增加、浮肿、头晕、痤疮等副作用，不仅影响患者正常生活，还易对患者心理造成负担。因此，探寻安全有效的辅助治疗方案对改善EMS患者生活具有重要意义。

本研究中，治疗后，观察组SOD、GSH-Px均高于对照组（P＜0.05），MDA、ROS水平低于对照组（P＜0.05），提示加味桂枝茯苓汤对EMS手术患者进行治疗，有利于改善其氧化应激状态。分析原因可知，EMS的发病机制主要与激素作用、炎症反应、氧化应激等相关，且炎症反应与氧化应激常常互为因果[8]。氧化应激易导致DNA损伤，进而可能导致EMS和不孕症的发生[9]。SOD是抗氧化酶系的重要组成之一，主要作用为清除多余的氧化自由基，对抗氧化损伤，其抗氧化作用可抑制炎症[10]。ROS是一种有氧代谢产物，过量的ROS对生长因子、转录因子、蛋白质、核酸、糖类、脂类等具有一定损伤作用，而SOD水平的上升可使机体内ROS含量减少，因此二者的水平变化被视作判断氧化应激情况的重要参考[11]。MDA是氧自由基的连锁反应的产物之一，该水平变化直接反映了机体脂质过氧化速率与强度，当ROS过量时，MDA也会随之增多，进而损伤细胞。GSH-Px是过氧化物分解酶，对过氧化物于细胞膜结构及功能的损害有阻碍作用，能客观反映机体抗氧化能力[12]。在祖国医学理论中，EMS属于“痛经”“癥瘕”“不孕”的范畴，其主要病因应为肾亏、血瘀、气虚，气血运行不畅致经血涩滞，经血不能排出则瘀由生，不通则痛，且血瘀阻塞胞宫脉络，两精难以结合，久必及肾，因此在中医临床中，以活血化瘀、温肾益气为本病症治疗原则[13]。且有研究表明，EMS病程发展均有炎症与氧化应激反应参与，月经回流导致移植到腹膜腔中的红细胞、凋亡的子宫内膜组织都有可能诱发氧化应激反应，受血红素和铁等促氧化剂的影响，活性氧物质大量产生，进而诱导细胞损伤和炎症反应的表达[14-16]。据Amreen等[17]研究，EMS病程的严重程度与氧化应激水平息息相关，MDA水平随之上升并伴随SOD水平下降。《金匮要略方义》中，桂枝茯苓汤为化瘀消症之缓剂，可助阳化气，活血化瘀。加味桂枝茯苓汤中含有桂枝、桃仁等成分，桂枝有温通血脉之功；桃仁、牡丹皮、水蛭等可活血化瘀；芍药、蒲公英可养血和血、祛瘀生新；重用以茯苓健脾和胃、淡渗利湿，和中益气，使湿祛血止，瘀血不去则新血不生，反加重瘀血，鳖甲和皂角刺通经散结；郁金和陈皮可助活血化瘀，理气止痛，减轻患者不适之症。现代药理中，桃仁具有舒张血管、抗凝作用，可促进血液循环，牡丹皮则可抑制炎症反应，水蛭中所含的水蛭素和蛋白质也可改善血液浓度[18]。本次研究中还发现，治疗后，观察组FSH、LH、E2、P水平均低于对照组（P＜0.05），提示加味桂枝茯苓汤对EMS手术患者进行治疗，有利于改善其卵巢储备功能。分析原因可知，EMS患者卵巢储备功能除了受年龄、盆腔解剖组织结构变化和巨噬细胞数量等因素影响，性激素水平也是重要影响因素之一。EMS对雌激素有高度依赖，通过抑制LH、FSH、E2、P水平可减少雌激素，进而改善病灶[19]。卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育，进而形成卵母细胞的能力，卵巢内的原始卵泡或其他重要组织被过度消耗或者破坏会导致卵泡数量减少、质量下降，使得卵巢储备功能下降，从而影响女性的生育能力[20]。FSH受卵泡群大小影响，其水平升高提示卵巢反应低；血清E2水平与卵泡的生长密切相关，其水平上升则提示卵巢储备降低。孕三烯酮对雌激素有较强的抑制作用，性激素的生成和分泌受到抑制后，性腺激素的释放得以阻断，能促使异位内膜萎缩，疼痛等不适症状得以缓解[21]。在祖国医学理论中，对卵巢储备功能不足没有明确的定义，其主要症状表现为“不孕”，其病因多被归结为肾气虚亏[22]。加味桂枝茯苓汤对于患者机体调节有重要作用，可提高免疫活性，控制炎症反应，调节体内激素紊乱；其中淫羊藿行补益肾气之效，莪术可破血、行气、止痛，从而改善患者症状及其伴随状态。由远期妊娠情况的调查可知，观察组远期妊娠率高于对照组（P＜0.05），加味桂枝茯苓汤对于改善患者卵巢储备情况和妊娠情况有较好效果。本研究与陈能等[23]研究基本一致。受限于本次研究样本数量与时间关系，加味桂枝茯苓汤对EMS患者术后用药情况和治疗方案还需进一步探索，其相关理论的研究也仍需进一步完善。

综上所述，加味桂枝茯苓汤改善EMS手术患者氧化应激状态、卵巢储备功能和远期妊娠率效果显著，值得推广。