心率震荡与心率变异性对急性心肌梗死心脏骤停急救患者预后评估的效能对比＊

梁文权 冯庆金 陈嘉铭

动脉粥样硬化（AS）产生的不稳定斑块破裂、溃疡可继发血栓形成，进而导致血管管腔闭塞，大量减少或中断动脉血供。发生于冠状动脉的粥样硬化可使心肌缺血坏死引发急性心肌梗死（AMI），患者发生AMI后可出现心律失常、心衰或心脏骤停，使其死亡风险增加[1]。临床AMI的治疗多采取3 h内溶栓或直接经皮冠状动脉介入术（PCI），可有效重建血运，改善心功能，降低死亡率[2]。并且AMI患者的长期预后可利用心率变异性（HRV）、QT离散度等多项指标进行预测，但指标的假阳性率较高[3]。据国外研究报道，心率震荡（HRT）值降低对心脏迷走神经受损具有提示作用，是严重心血管事件的敏感预测指标，但我国目前对于HRT预测价值方面的研究较少[4]。本研究旨在通过对比AMI心脏骤停急救患者HRT和HRV指标变化，为HRT对AMI预后评估的应用价值研究提供理论和实践依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月-2019年3月广宁县人民医院急诊科接诊的可测得HRT值的60例AMI心脏骤停急救患者临床资料。纳入标准：（1）入组患者符合AMI诊断标准，并依据临床表现、动态心电图、生化标志物等检查确诊为AMI[5]；（2）因发生AMI而出现心脏骤停；（3）均利用24 h动态心电仪采集HRT和HRV参数。排除标准：（1）未出现室性期前收缩或期前收缩后为非窦性心律而无法检测到HRT者；（2）存在其他类型持续性心律失常或室性、房性期前收缩成对出现；（3）具有溶栓禁忌证或合并严重肝肾疾病、肿瘤，溶栓风险较大；（4）入院24 h内死亡。随访1年，60例患者中存活49例，死亡11例，据此将患者分为存活组与死亡组。存活组男26例，女23例；年龄39～68岁，平均（49.46±7.85）岁；合并高血压26例，合并糖尿病12例。死亡组男7例，女4例；年龄46～72岁，平均（57.16±8.73）岁；合并高血压7例，合并糖尿病4例。存活组年龄小于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的性别、基础疾病资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。49例存活患者中，再发心肌梗死或心衰者18例，无再发心脏事件者31例，据此将49例患者分为再发组（n=18）与无再发组（n=31）。再发组男11例，女7例；年龄41～68岁，平均（48.14±7.62）岁。无再发组男15例，女16例；年龄39～68岁，平均（49.89±7.95）岁。再发组与无再发组的年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。临床资料获取告知患者及家属并取得同意，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

心脏骤停急救：患者取平卧位，行动态心电图监测，密切关注患者血压、血氧饱和度及生命体征，面罩给氧或机械通气、建立静脉通路，给予镇静、肾上腺素药物静推，进行心肺复苏或电除颤。复苏后治疗：患者复苏后利用24 h动态心电图监护仪记录患者的HRT、HRV指标值，监测患者各项生命体征，给予调脂、血管转换酶抑制剂、β受体阻滞剂及抗凝抗血小板治疗，观察患者病情变化。无明确禁忌证者，于入院30 min内在心电监护下实施尿激酶（生产厂家：山东北大高科华泰制药有限公司，国药准字H20013021，规格：50万U）150万U+0.9%氯化钠溶液100 ml，静脉滴注，于30 min内输入进行溶栓治疗，溶栓治疗12 h后，皮下注射低分子肝素钙（生产厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司，批准文号 H20060190，规格：1.0 ml∶5 000 U）7 500 U，2 次 /d，连续使用 5 d。溶栓过程中与结束后均需密切观察溶栓并发症发生情况，及时发现并对症处理。进行1年随访，统计预后情况。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较存活组和死亡组的HRT指标和HRV指标。HRT指标：以震荡初始值（TO）与震荡斜率值（TS）作为HRT指标，利用24 h动态心电图仪（深圳华清心仪医疗电子有限公司，粤械注准20182070970）检测计算TO[TO=（RR1+RR2）-（RR-2+RR-1）/（RR-2+RR-1）×100%]和 TS（RR间期值分布图的最大斜率）；HRV指标：采用24 h动态心电图系统检测记录RR间期平均值标准差（SDANN）和窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）指标。（2）分析TO、TS、SDANN、SDNN值对于AMI心脏骤停患者预后的预测价值。（3）比较再发组和无再发组的HRT指标和HRV指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 存活组和死亡组HRT值及HBV值比较

存活组的TS、SDANN和SDNN值均高于死亡组，而TO值低于死亡组（P＜0.05），见表1。

表1 存活组和死亡组HRT及HBV值比较（±s）

表1 存活组和死亡组HRT及HBV值比较（±s）

组别 TO值（%） TS值（ms/RR） SDANN值（ms） SDNN值（ms）存活组（n=49） -1.67±0.52 5.14±1.64 114.26±8.78 103.73±9.14死亡组（n=11） 2.01±0.64 2.45±0.81 101.61±8.54 95.84±8.51 t值 20.328 5.272 4.339 2.618 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.011

2.2 TO、TS、SDANN、SDNN值对AMI心脏骤停患者预后的预测价值

对HRT与HBV各指标值单独预测效能进行ROC分析，得到TO、TS、SDANN值的AUC分别为 0.937、0.954、0.905、0.725（P＜0.01），其 中 TS值的AUC最大，敏感度、特异性分别为90.91%、91.84%。TO值的AUC及敏感度均高于SDANN和SDNN，特异性低于SDANN和SDNN，其预测效能较SDANN、SDNN高。SDANN的AUC高于SDNN，预测效能优于SDNN，见表2、图1。

表2 TO、TS、SDANN、SDNN值对AMI心脏骤停患者预后的预测价值

图1 TO、TS、SDANN、SDNN值对AMI心脏骤停患者预后的ROC曲线

2.3 再发组和无再发组HRT值及HBV值比较

再发组TO值高于无再发组，而TS、SDANN和SDNN值均低于无再发组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 再发组和无再发组HRT值及HBV值比较（±s）

表3 再发组和无再发组HRT值及HBV值比较（±s）

组别 TO值（%） TS值（ms/RR） SDANN值（ms） SDNN值（ms）再发组（n=18） 1.21±0.52 3.54±1.01 106.26±8.24 96.73±8.95无再发组（n=31） -3.34±0.53 6.09±2.01 119.51±8.93 108.56±9.38 t值 29.762 5.012 5.147 4.327 P 值 ＜0.001 0.016 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

AMI是心血管系统急危重症，在中老年人群中具有较高发病率和致死率，高危患者的识别与预后判断是AMI防治的重要环节[6]。据临床研究报道，HRV可反映交感与副交感神经兴奋性与平衡性，对于AMI或心律失常事件的猝死和预后具有较强预测作用，SDANN和SDNN是HRV的量化指标，其中 SDANN≤92 ms，SDNN≤101 ms常提示AMI后有恶性心律失常和死亡危险[7-8]。HRT是室性早搏后出现的一种心律先加速后减速现象，HRT降低是AMI患者发生猝死或其他严重心脏事件的重要危险因素[9]。可用TO、TS值对HRT进行量化评价，TO反映室性早搏后心率的加速，TS值反映减速，通常认为 TO≥0为异常，TS＜2.5 ms/RR 为异常[10-11]。本研究结果显示，存活组患者的TS、SDANN及SDNN指标值高于死亡组，TO值低于死亡组，并且通过对各指标进行ROC曲线分析，得到四项指标的AUC值均大于0.7，表示TO、TS、SDANN、SDNN值均对AMI心脏骤停患者预后具有预测价值。另外四项指标中，TS的AUC值0.954为最高，且其敏感度为90.91%，特异性为91.84%，提示TS值预测AMI心脏骤停急救的不良预后综合价值最高，其Youden指数最大时对应最优截断值为2.15 ms/RR，可将该点所对应的临界值作为预测临界值，TS越小患者为死亡结局的可能性越大；同时TO、TS的AUC值均高于SDANN和SDNN，表明其预测效能优于SDANN和SDNN。另外本研究还发现，存活组患者年龄低于死亡组，提示年龄也是影响患者预后的重要因素。临床研究显示，HRT和HRV的检测可为AMI高危患者早期识别及再发心脏事件预测提供一定参考价值，有利于患者早期接受治疗，降低AMI后不良事件或死亡的发生率[12]。本研究结果显示，再发组患者的TS、SDANN、SDNN均低于无再发组，TO值高于无再发组，提示HRT和HRV各指标对AMI后再发心脏事件具有预警作用。

综上所述，HRT指标TS、TO及HRV指标SDANN、SDNN对于AMI心脏骤停急救患者的预后具有预测价值，以TS值的预测效能最优，TO次之，SDNN预测效能最低。本研究仍存在不足，样本量较少，随访时间也较短，并且只探究了指标的单独预测效能，后期将扩大样本量，并针对各指标的联合评估效能进行进一步研究。