喉罩全麻联合股神经阻滞麻醉应用于膝关节置换术中的效果

曲轶涛 刘晓芳 冯宇峰

临床统计发现，膝关节置换术患者多为老年人，合并基础疾病多，身体状况较差，往往难以耐受麻醉手术，极易增加手术风险与术后并发症发生概率[1]。认知功能障碍是患者术后常见的神经系统并发症，其发生可能与术中炎性因子释放有关。有研究认为，气管插管全身麻醉易导致术后认知功能障碍的发生，所以老年患者应慎重使用[2]。随着神经刺激器神经阻滞技术的发展，股神经阻滞麻醉在膝关节置换术中逐渐被广泛应用，此方式对机体循环、呼吸等功能的影响较小，且麻醉阻滞效果确切，联合喉罩全麻，可在一定程度上减少机械刺激，降低麻醉风险[3-4]。为此，本研究就喉罩全麻联合股神经阻滞麻醉在膝关节置换术中的应用效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月-2021年1月于厦门市第三医院行膝关节置换术的85例患者的临床资料。纳入标准：（1）符合诊断标准的各类膝关节炎性疾病，包括骨性关节炎、创伤性关节炎等；（2）单侧发病；（3）初次行膝关节置换术；（4）无精神异常、认知异常。排除标准：（1）存在肝肾功能、心肺功能严重障碍；（2）穿刺部位皮肤感染；（3）存在凝血障碍。按照麻醉方式的不同将其分为常规组（n=42）与研究组（n=43）。常规组男24例，女18例；年龄61～75岁，平均（66.53±3.58）岁；麻醉ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级19例，Ⅲ级12例；骨性关节炎30例，创伤性关节炎7例，其他5例。研究组男25例，女18例；年龄60～76岁，平均（66.73±3.59）岁；麻醉ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级20例，Ⅲ级12例；骨性关节炎29例，创伤性关节炎8例，其他6例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已通过医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者进入手术室后，连接生命体征检测系统，建立静脉通道，静脉注射0.02 mg/kg咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20031037，规格：2 ml∶2 mg）进行镇静。研究组采取喉罩全麻联合股神经阻滞麻醉，首先使用神经刺激定位仪和穿刺针对患侧股神经进行阻滞置管，设置起始刺激电流为1 mA，刺激频率为2 Hz，待股四头肌产生抽动反应后，将电流降低至0.3～0.5 mA，若股四头肌持续抽动，说明已到达药物注射点，随后在股神经表面和深面注入1%利多卡因（生产厂家：国药集团容生制药有限公司，国药准字 H20043676，规格：5 ml∶0.1 g）4 ml和0.375%罗哌卡因（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173194，规格：20 ml∶200 mg）16 ml，1% 利多卡因和 0.375% 罗哌卡因均由药物和0.9%氯化钠注射液配制，固定置管。待麻醉平面出现后，使用0.3～0.6 mg/kg依托咪酯注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H32022379，规格：10 ml∶20 mg）、0.30～0.35 μg/kg舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 ml∶100 μg）、0.05～0.06 mg/kg 维库溴铵注射液（生产厂家：成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411，规格：4 mg）进行麻醉诱导。随后置入LMA喉罩，持续吸入0.8%七氟醚[生产厂家：Maruishi Pharmaceutical Co.，Ltd.（日本），批准文号：H20090714，规格：250 ml]，同时静脉输注2～6 mg/（kg·h）丙泊酚注射液（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843，规格：10 ml∶100 mg）、0.1～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg）进行麻醉维持；术后连接自控镇痛泵进行术后镇痛。常规组采取气管插管全身麻醉，麻醉诱导方式同研究组，气管插管后，持续吸入1.0%七氟醚，静脉输注2～6 mg/（kg·h）丙泊酚注射液、0.1～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼进行麻醉维持；术后镇痛同研究组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）分别于术前、术后1 d、术后7 d抽取两组患者静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法测定血清炎性因子，指标有C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）。（2）分别于术前、术后 1 d、术后 7 d 采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估两组患者的认知功能，量表内容包括5个认知方面的内容，即定向、记忆力、注意力和计算力、回忆、语言；结果总分为30分，得分＜27分说明存在认知障碍[5]。（3）比较两组术后出现并发症发生情况，包括恶心呕吐、苏醒期躁动、咽喉痛。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，使用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎性因子水平比较

术前，两组CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3 d，常规组CRP水平均高于术前，差异均有统计学意义（t=25.740、24.747，P=0.000）。术后1、3d，常规组IL-6水平均高于术前，差异均有统计学意义（t=27.072、13.974，P=0.000）。术后1、3d，研究组CRP水平均高于术前，差异均有统计学意义（t=20.864、19.659，P=0.000）。术后1、3d，研究组IL-6水平均高于术前，差异均有统计学意义（t=10.967、5.659，P=0.000）。术后1、3 d，研究组CRP、IL-6水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组炎性因子水平比较（±s）

表1 两组炎性因子水平比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 CRP（mg/L）IL-6（ng/L）术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d常规组（n=42） 1.72±0.95 173.18±43.16* 155.69±40.31* 23.64±2.58 49.51±5.63* 36.72±5.49*研究组（n=43） 1.76±0.86 136.31±42.28* 48.12±15.44* 24.26±2.83 33.45±4.71* 28.76±4.38*t值 0.204 3.979 16.318 1.055 14.278 7.398 P值 0.839 0.000 0.000 0.295 0.000 0.000

2.2 两组MMSE评分比较

术前，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1、7 d，常规组MMSE评分均低于术前，差异均有统计学意义（t=32.386、26.152，P＜0.05）。术后1、7d，研究组MMSE评分均低于术前，差异均有统计学意义（t=13.986、3.844，P＜0.05）。术后1、7 d，研究组 MMSE 评分均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组MMSE评分比较[分，（±s）]

表2 两组MMSE评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后1 d 术后7 d常规组（n=42） 28.96±1.14 20.13±1.35* 22.31±1.19*研究组（n=43） 28.92±1.18 25.45±1.12* 27.95±1.16*t值 0.159 19.793 22.127 P值 0.874 0.000 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

气管插管全身麻醉是膝关节置换术中的麻醉方式之一。全身麻醉的状态下，机体会激活与释放CRP、IL-6等大量炎性因子，引起机体炎症反应，进而损伤机体细胞[6]。为了对抗炎症反应，受损的细胞就会通过释放出一种叫作警报素的物质来调动炎症级联反应，以此确保器官功能的稳定性。然而，当炎症反应持续发展使得警报素物质释放过量时，就会导致炎症通路发生紊乱，使得与认知功能相关的海马区神经元形态发生异常改变，从而导致术后认知功能障碍[7]。所以，在膝关节置换术中寻找更安全、有效的麻醉方式非常重要。

本研究结果显示，术后1、3 d，两组CRP、IL-6水平均高于术前，但研究组均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），结果提示，喉罩全麻联合股神经阻滞麻醉有助于减少膝关节置换术患者机体炎性因子的释放。股神经阻滞麻醉是一种局麻方式，通过利用神经刺激仪定位股神经，将局麻药物注射至神经表面及深面，暂时阻滞股神经的传导功能，使该神经分布的区域产生麻醉作用[8]。股神经阻滞麻醉并无交感神经阻滞作用，所以不会对患者机体循环、心肺功能产生影响，有利于保持其血流动力学的稳定，使其术中各项生命体征平稳，能够显著抑制术中多种炎性因子的释放，而且股神经阻滞麻醉技术中的局麻药物也可在一定程度上发挥出抗炎的效果。因为利多卡因等局麻药物可通过阻断外周神经将伤害性信号传入中枢，抑制神经内分泌应激反应，阻止外科创伤引起的炎性因子激活与释放，从而减轻手术患者的炎症反应[9]。临床研究显示，股神经阻滞麻醉可能存在阻滞不充分的缺点，而联合应用喉罩全麻恰好可以弥补这一不足。喉罩全麻兼具着全身麻醉的优势，而且可以代替部分气管导管功能，对患者气管刺激小，不会造成气管黏膜损伤，可在一定程度上减轻患者的痛苦[10]。在喉罩全麻前先进行股神经阻滞麻醉，还能够减少术中丙泊酚、舒芬太尼的使用量，且有助于减轻术后疼痛，避免因疼痛导致机体炎性因子大量释放。

本研究结果显示，术后1、7 d，两组MMSE评分均低于术前，但研究组均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。此结果提示，在膝关节置换术中采取喉罩全麻联合股神经阻滞麻醉，能够有效减轻由手术麻醉所致的认知功能损害。术后认知功能损害的发生与麻醉作用、手术创伤引起的炎症反应有关，而采用喉罩全麻可有效避免气管插管引起的应激反应，股神经阻滞麻醉有助于抑制或减少机体炎性因子的释放，避免或减轻炎症反应造成的海马区神经元器质性损害，从而降低患者术后认知功能障碍程度[11]。本研究结果还显示，研究组并发症发生率为6.98%，低于常规组的23.81%，差异有统计学意义（P＜0.05）。气管内插管可直接损伤气道，引起气道水肿、喉咙痛等问题，而喉罩可以避免对气道造成刺激，有利于保护患者的咽部。喉罩全麻联合股神经阻滞麻醉不仅可以使麻醉作用更加持久，而且很大程度减少了麻醉药物的使用量，对机体生理影响较轻微，因此避免或减少了恶心呕吐、苏醒期躁动等相关并发症的发生，确保患者手术安全性[12]。

综上所述，在膝关节置换术中采取喉罩全麻联合股神经阻滞麻醉，可有效减少炎性因子的释放，减轻机体炎症反应，有助于降低术后认知功能损害程度，并且对减少相关并发症有着积极的影响。